Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система (стр. 5 )

Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы:

-  одышка и физическая активность;

-  разговорная речь;

-  сфера сознания;

-  частота дыхания;

-  участие вспомогательной мускулатуры;

-  свистящее дыхание и/или хрипы;

-  пульс;

-  наличие парадоксального пульса;

-  спирометрия с определением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) или пикфлоуметрия с определением пиковой скорости выдоха (ПСВ);

-  отхождение мокроты;

-  газовый состав крови (РаО2 и РаСО2);

-  насыщение тканей кислородом (SaO2).

Важным дополнением является указание на необходимость диагностировать тяжесть обострения с учетом нескольких наиболее выраженных признаков, но не дожидаясь наличия всех перечисленных изменений.

Легкое обострение

-  физическая активность сохранена, больные могут лежать, ооодышка возникает только при ходьбе;

-  разговаривает предложениям;

-  больной может быть возбужден;

-  тахипноэ;

-  участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не определяется;

-  свистящее дыхание в конце выдоха;

-  умеренная тахикардия;

-  пиковая скорость выдоха около 80 %;

-  газовый состав крови и SaO2 в пределах нормы (> 95 %).

Лечение легкого обострения начинают с ингаляции β2-агонистов короткого действия – 2 дозы 2-4 раза в течение 1-2 часов. В случае хорошего ответа на терапию больной должен быть направлен на консультацию врача для определения тактики лечения. При неполном ответе, что определяется снижением ПСВ до 60-80% в течение 1-2 часов, необходимо добавить перорально ГК, продолжить ингаляции β2-агонистов каждые 4 часа (24-48 часов), увеличить суточную дозировку ингаляционного ГК или комбинации будесонида и формотерола (симбикорт) [350], консультация врача должна быть осуществлена в течение дня для определения тактики дальнейшего лечения. Прогрессирующее ухудшение и снижение ПСВ менее 60 % в течение часа является показанием для госпитализации в клинику.

Средняя тяжесть обострения

-  одышка при разговоре;

-  больные предпочитают сидеть;

-  разговаривает отдельными фразами;

-  больной возбужден, иногда агрессивен;

-  тахипноэ;

-  обычно выявляется участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

-  громкое свистящее дыхание;

-  выраженная тахикардия;

-  возможно появление парадоксального пульса;

-  пиковая скорость выдоха в пределах 60-80 %;

-  газовый состав крови РаО2 более 60 мм рт. ст., РаСО2 менее 45 м рт. ст.;

-  насыщение тканей кислородом (SaO2 ) – 91-95 %.

Лечение обострения средней тяжести начинают с ингаляции β2-агонистов (фенотерол или сальбутамол) через спейсер по 2 дозы 2-4 раза в течение 1-2 часов или через небулайзер по 2,5-5 мг сальбутамола в течение 1 часа, в сочетании с пероральным приемом ГК, при мониторинге состояния больного каждые 15-30 минут на протяжении 1-4 часов. Доказана эффективность небулайзерного введения будесонида (пульмикорт 1 мг 1-2 раза в сутки). В случае хорошего ответа на лечение в течение 1-2 часов – ПСВ более 70 %, отсутствие расстройства дыхания, эффект β2-агонистов сохраняется в течение 2-4 часов – больного не госпитализируют. Рекомендуется продолжение ингаляций β2-агонистов каждые 4 часа, продолжить прием пероральных ГК, ингаляционных ГК или комбинированного препарата будесонида и формотерола (симбикорт) консультация врача для определения тактики лечения и проведения образовательного курса. При неполном ответе на лечение в течение 1-2 часов, снижении ПСВ до 50-70 %, сохранении симптомов астмы, показана немедленная госпитализация в клинику. Ухудшение состояния требует неотложной терапии.

Тяжелое обострение

-  физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ;

-  резко выраженная одышка и предчувствие прогрессирующего ухудшения;

-  произносит отдельные слова;

-  выраженное возбуждение, испуг, "дыхательная паника";

-  ЧД > 30 в минуту;

-  вспомогательная мускулатура активно участвует в акте дыхания;

-  громкое свистящее дыхание;

-  выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

-  пиковая скорость выдоха менее 60 % или менее 100 л в минуту;

-  газовый состав крови РаО2 менее 60 мм рт. ст., РаСО2 более 45 мм рт. ст.;

-  насыщение тканей кислородом (SaO2 ) < 90 %.

Тяжелое обострение требует неотложной интенсивной терапии. Больного немедленно следует госпитализировать в клинику. β2-агонисты ингалируют постоянно через небулайзер, назначают ГК перорально или внутривенно в индивидуальной дозе (40-60 мг в сутки или более при пероральном приеме, внутривенная доза, как правило, должна быть в 4 раза выше пероральной). Целесообразно небулайзерное введение будесонида (пульмикорт 1 мг 1-2 раза в сутки). Мониторинг состояния больного осуществляют каждые 15-30 минут. В случае хорошего ответа на лечение: ПСВ или ОФВ1 более 70 %, нет расстройства дыхания, ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов, продолжают начатую терапию. При неполном ответе на лечение (ПСВ или ОФВ1 50-70 %, сохраняются симптомы астмы) – пероральные ГК назначают по 2 таблетки каждые 2 часа из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон, продолжают ингаляцию β2-агонистов, возможно внутривенное введение раствора сульфата магния.

Плохой ответ на лечение тяжелого обострения БА – прогрессирующее нарастание симптомов, снижение ПСВ до 50-30% от наилучшего для больного значения, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. и увеличение РаСО2 более 45 мм рт. ст. – требует срочной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии, ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол ингалируют до 5 мг в час через небулайзер с кислородом), следует добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид 0,5-1 мл через небулайзер), системные ГК 40-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, решается вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины). При угрожающем состоянии – проведение искусственной вентиляции легких.

При обострении БА противопоказаны седативные препараты.

Очень важно раннее выявление пациентов с высокой угрозой смертельного исхода обострения БА. Необходимо обращать внимание на следующие факторы риска:

√  обострения БА, угрожающие жизни в анамнезе;

√  госпитализации по неотложным показаниям в течение последнего года;

√  лечение системными ГК или прекращение такого лечения в последнее время;

√  нерегулярное применение ингаляционных ГК;

√  чрезмерная потребность в β2-агонистах, особенно, если пациент использовал за последний месяц более 1 флакона сальбутамола (200 доз);

√  анамнестические данные о психических расстройствах, включая применение седативных препаратов;

√  несоблюдение рекомендаций врача, отсутствие или невыполнение индивидуального плана лечения БА или другие признаки нарушения комплайнса.

Показания для проведения интубации и искусственной вентиляции легких (признаки угрозы остановки дыхания)

-  физическая активность отсутствует;

-  больной не разговаривает;

-  сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

-  частота дыхания не соответствует тяжести состояния;

-  парадоксальные торакоабдоминальные движения;

-  аускультативно – "немое легкое";

-  брадикардия;

-  гипоксемия, гиперкапния, резкое снижение насыщения тканей кислородом (SaO2 ).

Лечение жизнеугрожающего обострения БА включает кислородотерапию, инфузионную и медикаментозную терапию. Увлажненный кислород подают через назальные катетеры. Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции и нарастание гиперкапнии является показанием для использования искусственной вентиляции легких. Инфузионная терапия имеет целью устранение дефицита жидкости в организме, способствует снижению гемоконцентрации, разжижению мокроты, уменьшению бронхиальной обструкции. Используют гепаринизированные растворы глюкозы, натрия хлорида в первые сутки до 3,0-3,5 литров, в последующие 1,6 л/м2 поверхности тела. Необходимо контролировать центральное венозное давление, которое не должно превышать 12 мм вод. ст., и диурез, который должен быть не менее 60-80 мл/ч без применения диуретиков. Введение гидрокарбоната натрия используют только при развитии некомпенсированного ацидоза.

Медикаментозная терапия должна включать минимальное необходимое количество медикаментов. В последнее время рекомендуется начинать лечение с ингаляции селективных β2-агонистов через небулайзер (сальбутамол). В случае неэффективности терапии симпатомиметиками следует вводить метилксантины. Начальная доза эуфиллина должна составлять 5-6 мг/кг массы тела капельно или медленно внутривенно в течение 20 минут. После этого препарат вводят из расчета 0,6-0,8 мг/кг массы тела в час до улучшения клинического состояния пациента. Максимальная суточная доза не должна превышать 1,5-2,0 г эуфиллина. Лучше контролировать концентрацию препарата в плазме крови, где терапевтическая концентрация должна составлять 15-20 мкг/мл.

Медикаментозная терапия обязательно включает введение ГК системного действия. Начальная доза гидрокортизона должна составлять 1 мг/кг веса больного или 60 мг преднизолона внутривенно каждые 4 часа. При улучшении клинической картины дозу ГК уменьшают на 25 % ежесуточно до минимальной поддерживающей. Антибактериальная терапия назначается только по строгим показаниям, при доказанной бактериальной инфекции (рентгенологически, с учетом изменений анализов крови, мокроты).

Таким образом, в лечении больных БА используются две основные группы препаратов: противовоспалительные и бронхолитики, причем активно назначаются ГК в дозах, подавляющих иммунные реакции местно (ингаляционные формы) или системно. Возникновение и тяжесть течения БА напрямую зависят от воспалительного процесса в бронхах, следовательно, от реакции системы иммунитета. Иммунокоррегирующая терапия активно используется в лечении БА, но ее применение осуществляет специалист аллерголог-иммунолог. Омализумаб – препарат, блокирующий действие IgE, рекомендуется больным тяжелой неконтролируемой БА, имеющим увеличение общего IgE в крови [172, 256]. Методы иммунотерапии у больных БА чаще применяются на этапе реабилитации (иммунореабилитации).

Реабилитация больных бронхиальной астмой

Реабилитация это система мер организационного, лечебного и социального характера, направленных на восстановление здоровья, трудоспособности, функциональной активности и нормальной продолжительности жизни пациентов. В реабилитации больных БА большое значение имеют образовательные программы, в том числе для самих пациентов. Сознательное отношение больного позволяет сделать существование астмы незаметным. Важно обучить больного принципам самоконтроля – регулярному применению пикфлоуметра, алгоритмам самопомощи и взаимодействия с врачом. Больной должен понимать необходимость диагностики виновных аллергенов и прекращения контакта с ними. Больной должен использовать консультации аллерголога-иммунолога для выбора адекватного метода иммунореабилитации с целью минимизировать тяжесть течения заболевания и объем постоянной базисной терапии [113]. Основными вариантами иммунореабилитации у больных БА являются [22, 25, 41, 71, 76, 96, 113, 160, 165, 182, 218]:

Ø  специфическая аллерговакцинация (лечение виновными аллергенами),

Ø  применение поливалентных микробных вакцин с целью регуляции иммунного ответа, снижения активности аллергического воспаления в бронхах (рузам, рибомунил, ИРС-19 и другие),

Ø  спелеотерапия,

Ø  лечебная физкультура и дыхательная гимнастика,

Ø  разгрузочно-диетическая терапия.

У больных с различными вариантами течения заболевания используются те или иные реабилитационные программы. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика с различным объемом физической активности и методиками применяются в лечении всех больных. Больным легким и средней тяжести течения БА рекомендуют специфическую аллерговакцинацию, поливалентные вакцины и/или спелеотерапию. Больным с тяжелым течением заболевания в сочетании с ожирением, поливалентной пищевой аллергией, артериальной гипертонией рекомендуют разгрузочно-диетическую терапию.

Подробно методики специфической аллерговакцинации, применения поливалентных вакцин, а также разгрузочно-диетической терапии изложены в соответствующих методических руководствах [41, 75, 113, 182].

1.5.  Атеросклероз а артериальная гипертония у больных бронхиальной астмой (распространенность, ассоциация с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний)

За последние годы образ БА существенно изменился благодаря детализации принципов оказания медицинской помощи, обоснования роли ингаляционных ГК и новым стратегии и тактике лечения, развитию образовательных программ для врачей и больных. Сегодня БА своевременно диагностируется и успешно контролируется в подавляющем большинстве случаев. Если до конца 1980-х, начала 1990-х годов астма реально представляла угрозу жизни больного, была тяжелым заболеванием, вызывающим инвалидизацию, потерю качества жизни, то в настоящее время она редко представляет опасное для жизни заболевание, многие пациенты живут долго, до старческого возраста. Необходимо отметить, что в преклонном возрасте симптоматика БА часто регрессирует, на первый план выходят другие проблемы здоровья. Очень часто больные БА живут дольше, чем возраст, обозначенный среднестатистическими показателями по России и Пермскому краю. Возможно, мы снова можем говорить о БА как о болезни долгожителей, можем повторить известную фразу «от астмы не умирают».

Относительно сочетания БА и атеросклероза в медицинской науке существует две противоположные точки зрения. Одна указывает на высокую частоту распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди больных БА [59]. Другая – опирается на предположение о протективном действии гипоксии в отношении развития атеросклероза и считает такое сочетание редким явлением. На наш взгляд такие полярные взгляды ученых могли сформироваться по причине обследования разных контингентов больных, поскольку БА не является однородным заболеванием. В том числе, до выделения в 1998 году хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в отдельную нозологическую форму (ранее, в 1980-х годах, это заболевание называлось хронический обструктивный бронхит), во многих случаях врачи ошибочно полагали, что длительно текущий бронхит «переходит» в БА. Такое ложное заключение возникало, когда у больного, длительно страдающего симптомами бронхита, появлялись приступы удушья. Сейчас мы понимаем, что такие взгляды ошибочны, потому что БА и ХОБЛ имеют различные предрасполагающие факторы, различный патогенез воспалительного поражения бронхов, различное течение и прогноз, различную динамику симптомов под влиянием бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Различие между названными нозологическими формами заключается в способности поражать паренхиму легких или ее отсутствии, обратимости бронхиальной обструкции, принципах лечения, исходах болезней. Подробнее эти различия мы опишем в одной из следующих глав. Оба обсуждаемых заболевания могут проявляться приступами удушья. Предположим, что один ученый обследовал преимущественно больных, страдающих ХОБЛ, а другой в большей мере обследовал больных истинной БА. Очевидно, что результаты и выводы их исследований могли различаться. В данном разделе нашей монографии мы попытаемся рассмотреть взаимоотношение астмы и атеросклероза после максимально тщательного дифференциального диагноза БА и ХОБЛ.

Совсем недавно метод дуплексного сканирования магистральных сосудов стал доступен практическим врачам. Мы провели исследование состояния сонных, бедренных артерий и аорты у 34 БА, среди которых было 24 женщины и 10 мужчин в возрасте от 41 года до 74 лет. Причем только 8 больных имели возраст старше 60 лет. К нашему удивлению было установлено, что атеросклеротические бляшки встречались редко. Только у 5-х больных были найдены (чаще единичные) бляшки в сонных или бедренных артериях. Те атеросклеротические бляшки, которые были обнаружены, имели гомогенную эхогенно плотную структуру. При динамическом наблюдении за их состоянием у 2-х больных в течение 2-3 лет, было отмечено, что их размеры не изменялись. Двое из обследованных больных имели возраст старше 70 лет. Один из них имел клиническую картину ИБС в форме стенокардии напряжения II-III функционального класса, периодически пользовался нитроглицерином. Еще один пациент имел клинические проявления транзиторных ишемических атак (ТИА) – преходящих острых нарушений мозгового кровообращения, обусловленных атеросклерозом внутренних сонных артерий со стенозом до 30 и 50 %. Ранее у него была выполнена эндартерэктомия на уровне бифуркации общей сонной артерии справа. Но при динамическом наблюдении, повторном анализе результатов дуплексного сканирования отмечалось прогрессирующее течение атеросклероза. Лабораторное обследование этого больного позволило выявить диагностический уровень антител к Chlamydophila pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae. Комплексное лечение с применением, в том числе, азитромицина, иммунокоррегирующей терапии на фоне базисного лечения БА средней тяжести течения симбикортом позволило добиться полного прекращения симптомов астмы, остановить и вызвать регресс атеросклеротических повреждений сонных артерий.

Возраст больных является некоррегируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их неблагоприятных исходов. БА чаще проявляется в молодом возрасте, поэтому большинство больных этим заболеванием не имеют указанного фактора риска. Достаточно редко БА приходится диагностировать в пожилом возрасте. К таким ситуациям необходимо относиться очень придирчиво, потому что реальной ситуацией может быть только легкое течение заболевания с молодых лет, когда больной не обращается к врачу, считая, что респираторные симптомы имеют отношение к «простуде». Впервые одышка и приступы удушья могут появиться у женщин в период климакса или менопаузы, что заставляет больного обратиться за медицинской помощью, а врач сталкивается с необходимостью впервые диагностировать БА. Но необходимо помнить, что под маской БА в пожилом возрасте часто скрывается сердечная астма, бронхообструктивный синдром при узелковом полиартериите (синдром Черджа-Стросс), при ревматоидном артрите. У пожилых возможно атипичное (позднее) начало лейомиоматоза легких и наличие других заболеваний. При диагностике БА впервые в пожилом возрасте совершается гораздо больше диагностических ошибок, чем при работе с относительно молодыми больными.

Мужской пол также является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Женщины чаще болеют БА. Статистические данные показывают, что соотношение женщины / мужчины может составлять от 10/1 до 61/39 (3/2) по данным Регистра больных Пермской области [55]. Существует мнение, что женские половые гормоны способствуют развитию БА. Даже у мужчин, больных БА, отмечаются более высокие концентрации эстрогенов в крови, по сравнению к мужчинам, не имеющим БА. Следует также отметить, что эстрогены относят к факторам, препятствующим развитию атеросклероза [5]. Следовательно, у больных БА половой фактор в какой-то мере сдерживает развитие атеросклероза.

Один из важных факторов риска атеросклероза – курение [11]. Больные БА в силу ряда причин (женский пол, наличие приступов удушья, непереносимость табачного дыма и др.) курят относительно меньше, чем больные ХОБЛ, ИБС и, даже, здоровые люди. У курящих больных БА, чаще мужчин, можно отметить снижение вариабельности бронхиальной проходимости в течение суток, преобладание среди симптомов заболевания кашля с отделением достаточно большого количества мокроты (около 20-30 мл и более в сутки). Некоторые больные отмечают, что курение сигареты помогает освободить дыхательные пути от мокроты в утренние часы, т. е. применяют курение сигарет как способ уменьшить симптомы БА. Известно, что в 1930 – 1950-х годах в России многие больные применяли курение в качестве средства лечения БА. Мы может сообщить, что у отдельных больных, судьба которых нам хорошо известна, продолжительность жизни при наличии фактора курения составила более 90 лет. Но имеются наблюдения, когда курящие больные БА умирали в относительно молодом возрасте (50-60 лет) от онкологических заболеваний. По нашему мнению, очень важным является интенсивность курения. Целесообразно в клинической практике пользоваться расчетом индекса курящего человека по одной из двух формул:

1) ИКЧ = Среднее количество сигарет, выкуриваемых в сутки ´ количество лет курения / 20

Диагностическое значение данного индекса для диагностики ХОБЛ составляет более 10.

2) ИКЧ = Среднее количество сигарет, выкуриваемых в сутки ´ 12

Величина данного индекса более 120 является вероятным фактором развития ХОБЛ, а более 240 – облигатным признаком.

Несмотря на некорректность смысла второй формулы, на наш взгляд, она лучше отражает патогенное значение фактора курения при его общей продолжительности около или более 10 лет. Возможно, более корректным было бы считать количество пачек сигарет, выкуриваемых в год. Для диагностики хронической болезни легких можно использовать значения 360 в качестве вероятного признака и 720 в качестве облигатного значения фактора курения в развитии патологии органов дыхания.

Курящие больные БА, как правило, не подвергают себя интенсивному курению, т. е. индекс их курящего человека менее 10 пачка-лет, менее 120 и менее 360 при расчете в соответствии с другими представленным выше формулам. В случаях превышения пороговой величины индекса курящего человека у больных БА развивается ХОБЛ.

Необходимо учитывать, что курение может трансформировать течение воспалительного процесса в бронхах. Об этом свидетельствуют результаты оценки концентрации NO в выдыхаемом воздухе. Известно, что у больных БА этот показатель увеличивается пропорционально тяжести течения заболевания. У больных ХОБЛ показатель уменьшается ниже среднего значения в группе здоровых лиц. Но у курящих больных БА также можно выявить снижение концентрации NO в выдыхаемом воздухе, что уменьшает диагностическое значение этого показателя, а также указывает на изменение характера воспалительного процесса под влиянием курения [284]. Инфекционные агенты, колонизирующие дыхательные пути у курящих больных также изменяют течение воспалительного заболевания и могут играть роль иммуномодуляторов, т. е. изменять направление и характер иммунного ответа организма человека.

Самым значимым фактором риска развития атеросклероза многие признают наличие гиперлипидемии или дислипидемии. Именно вокруг этого фактора риска атерогенеза были сосредоточены многие тематические исследования в последние десятилетия. Но собственно гиперлипидемию у больных БА выявляют достаточно редко. Средние значения концентрации общего ХС оказались практически нормальными в большинстве выполненных исследований. Однако дислипидемия была установлена всеми авторами. Для больных БА характерным считают увеличение концентрации триглицеридов (ТГ) и ЛПОНП [180].

В нашей клинике было выполнено небольшое исследование, в котором определили концентрацию общего ХС, показателей липидного спектра крови и значение нового фактора атерогенеза – липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ) – одновременно с обычными исследованиями крови, функции внешнего дыхания и иммунологическими показателями (иммунограмма) у больных с различной тяжестью течения БА. Всего было обследовано 44 больных БА. Среди них было 19 мужчин и 25 женщин в возрасте от 41 года до 60 лет (средняя величина 46,8±1,5 лет). Продолжительность заболевания в среднем составила 13,8±2,1 лет. Среди больных 24 имели течение заболевания средней тяжести и 20 – тяжелое течение. Все больные были обследованы в период госпитализации с признаками обострения средней степени тяжести. Гормонозависимых пациентов, а также больных с выраженными другими сопутствующими заболеваниями, выраженными осложнениями БА в группу исследования не включали.

Результаты показали, что больные БА имели достоверное увеличение средних величин концентраций преβ-ХС и ТГ, а также снижение концентрации α-ХС в сыворотке крови. Однако величина ЛВСЛ не только была не выше, чем у здоровых людей, но имела тенденцию к снижению при увеличении тяжести течения БА и у больных с тяжелым течением заболевания средняя величина ЛВСЛ была достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц. У больных с тяжелым течением БА выявлено также достоверное снижение средней величины концентрации α-ХС в сыворотке крови и тенденция к увеличению ИА.

Результаты корреляционного анализа в группе больных БА установили прямые достоверные зависимости между лейкоцитозом периферической крови и концентрацией α-ХС в крови, количеством 0-лимфоцитов в венозной крови и концентрацией α-ХС, показателями интенсивности нейтрофильного фагоцитоза (ФИ, ИАФ) и ИА. Достоверные обратные взаимосвязи имели следующие показатели: лейкоцитоз периферической крови и концентрация общего ХС, лейкоцитоз периферической крови и концентрация β-ХС, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и концентрация общего ХС, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и концентрация β-ХС, абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и ИА, абсолютное количество лимфоцитов в венозной крови и концентрации общего ХС и β-ХС, количество 0-лимфоцитов и ИА, количество В-лимфоцитов и концентрация общего ХС, количество В-лимфоцитов и концентрация β-ХС, концентрация IgM и концентрация β-ХС, концентрация IgG и α-ХС, показателем активности нейтрофильного фагоцитоза ФЧ и концентрацией α-ХС. Было сделано заключение о том, что в период обострения БА, сопровождающегося увеличением лейкоцитоза, нейтрофилов, В-лимфоцитов или IgM в крови, развиваются антиатерогенные изменения, прежде всего, проявляющиеся снижением β-ХС и, в меньшей степени, общего ХС. Активация фагоцитарной активности нейтрофилов соответствовала увеличению ИА.

Величина ЛВСЛ не имела взаимосвязей ни с одним из изученных параметров липидного спектра крови, но выявлена взаимосвязь ЛВСЛ и ОФВ1 (рис. 1.10) с коэффициентом корреляции -0,48 (p=0,0025).

Известно, что увеличение концентрации триглицеридов в сыворотке крови представляет относительный риск неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний и только в сочетании со снижением ЛПВП. Следовательно, такой риск имеет далеко не каждый больной БА. Доказанное снижение ЛВСЛ, прогрессирующее по мере увеличения тяжести течения БА, ставит под сомнение значение гипертриглицеридемии как фактора риска атерогенеза у больных БА. Нельзя исключить, что гипертриглицеридемия отражает течение воспалительного процесса. Но динамика ЛВСЛ указывает, что такой вариант воспалительной реакции и иммунного ответа организма не является атерогенным.

Рис. 1.10. Результаты корреляционного анализа способности лейкоцитов, высвобождать холестерин in vitro и ОФВ1 у больных БА.

Повышенное давление достаточно часто регистрируется у больных БА. Но, как ни странно, поражение органов мишеней выявляется гораздо реже, даже по сравнению с людьми, не имеющими БА того же возраста. Мы анализировали данный признак, и оказалось, что в возрасте от 40 до 60 лет, поражение органов мишеней (увеличение левого желудочка, изменения на глазном дне, редко небольшая протеинурия) встречаются только у 14 % больных. В то время как в общей популяции нашего города эти признаки были выявлены от 22 до 34 % при так называемых «подворных обходах». Кроме этого, результаты обследования более 400 больных БА показали, что развития энцефалопатии, инфарктов миокарда, аневризмы аорты, тяжелой нефропатии и признаками почечной недостаточности, мозговых инсультов и других тяжелых осложнений гипертонической болезни не выявлено. Видимо, они представляют исключительную редкость у больных БА (при условии тщательного дифференциального диагноза с ХОБЛ, где эти осложнения выявляются достаточно часто).

Больные БА обычно не имеют стойкого повышения АД, и течение заболевания не сопровождается развитием системной воспалительной реакции с вовлечением сосудистой стенки. Повышение АД часто возникает как компенсаторная реакция в период приступа БА. АД снижается после купирования приступа удушья, в том числе на фоне небулайзерного применения селективных b2-агонистов (сальбутамол). Крупные исследования не зафиксировали повышения АД на фоне небулайзерного введения селективных b2-агонистов у больных БА. Наши наблюдения подтверждают этот вывод.

Суточное мониторирование АД у больных БА показало, что чаще повышенное АД регистрируется в ночные и утренние часы. Видимо, это соответствует более выраженным нарушениям функции внешнего дыхания. У истинных гипертоников АД повышается чаще в вечерние часы.

Возможно, важным фактором развития стойкого повышения АД у больных БА является отягощенная наследственность по гипертонической болезни.

Инфекционные агенты в последние годы все чаще обсуждаются как в качестве участников атерогенеза, так и развития БА. Научные лидеры в области заболеваний органов дыхания и Международные рекомендации по диагностике и лечению БА [181, 266] указывают, что вирусы могут вызвать развитие БА. Вирусная инфекция является также известным фактором, вызывающим дисфункцию эндотелия и ведущим к развитию атеросклероза. В научной литературе с 70-х годов периодически обсуждается роль инфекции в развитии этого заболевания. считал, что этиологическим фактором развития астмы может быть микроб Neisseria perflava и ряд других микроорганизмов. Аргументированных доказательств виновности этого микроорганизма, как и серьезных опровергающих фактов не было получено. Определенные подозрения возникают при обсуждении возможной роли Mycoplazma pneumoniae [174]. Недавно мы получили результаты обследования 34 больных БА, у которых выполняли определение антител класса IgG к данному микроорганизму, а также антител классов IgG и IgA к Chlamydophila pneumoniae с помощью коммерческих наборов фирмы «Хема». Диагностическим титром антител, согласно рекомендациям фирмы-производителя, считали превышение соотношения Опыт/Контроль более 1,1, что с большой вероятностью указывает на текущий инфекционный процесс. Результаты показали, что у 54 % больных выявлен диагностический титр антител к Mycoplazma pneumoniae. Антитела к Chlamydophila pneumoniae, чаще IgA, в диагностическом титре были обнаружены только у 7 больных (20,6 %) [101]. Мы имеем несколько наблюдений, показавших, что успешное лечение хламидиоза и микоплазмоза дыхательных путей азитромицином или рокситромицином в сочетании с имунофаном и неовиром у больных БА в комбинации с базисной терапией приводит к практически полному прекращению симптомов заболевания. Но для ответственных выводов следует продолжить наблюдения и дождаться результатов сравнительного исследования.

Наконец, следует обсудить вероятность развития хронического легочного сердца (ЛС) и миокардиодистрофии, повышающих риск неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний. До тех пор, пока БА и ХОБЛ не были четко разделены путем определения дифференциально-диагностических признаков, до тех пор, пока они объединялись на основании единых клинических симптомов – удушье и экспираторная одышка, мнение ученых было единым: хроническое ЛС является частым и опасным осложнением БА. Утверждалось, что легочно-сердечная недостаточность фактически обязательно подстерегает каждого больного астмой и сокращает продолжительность его жизни. Но в последние годы стало очевидно, что хроническое ЛС, типично развивающееся у больных ХОБЛ, практически не встречается у больных БА. Видимо, основной причиной развития ЛС является не столько легочная гипертензия, сколько именно особый вариант системной воспалительной реакции с поражением и сосудов малого и большого кругов кровообращения и сердечной мышцы. Для больных БА это не характерно.

БА в период тяжелого обострения может осложняться острым ЛС, но и этот вариант поражения сердечно-сосудистой системы встречается редко. У больных с тяжелым течением БА, имеющих продолжительное нарушение газового состава крови, типично развитие миокардиодистрофии. Такое поражение мышцы сердца может проявляться кардиалгиями, как правило, нефатальными нарушениями ритма сердца (единичные, чаще суправентрикулярные экстрасистолии, блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения реполяризации, изменение частоты сердечных сокращений при сохранении синусового ритма). Все перечисленные сердечные симптомы у больных БА обычно не представляют большой опасности, могут исчезать самостоятельно на фоне улучшения вентиляции и течения БА под влиянием правильной базисной терапии.

ГЛАВА II

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

2.1.  Современные представления о хронической обструктивной болезни легких (определение, эпидемиологические данные, факторы риска)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относительно недавно выделенная самостоятельная нозологическая форма. Истинную распространенность заболевания трудно установить по причине недостаточной осведомленности врачей о критериях диагностики и больных о симптомах данного заболевания [333]. Большинство случаев данного заболевания скрываются под рубриками хронического бронхита, хронического обструктивного бронхита, БА, и даже ИБС или гипертонической болезни. Современное представление о ХОБЛ было сформулировано ВОЗ и Национальным институтом сердца легких и крови США только в 1998 году. В клинических рекомендациях, озаглавленных «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких», была подчеркнута необходимость дифференциальной диагностики этого заболевания с БА, сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом. Было дано следующее определение: ХОБЛ – заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами [35]. Это определение четко указывает на воспаление бронхов, легочной паренхимы, сопровождаемое прогрессирующей и преимущественно необратимой бронхиальной обструкцией. Прежде всего, это заболевание может быть отнесено в рубрику хронических бронхитов и в клинической практике часто скрывается под этой маской (без уточнения). По сути ХОБЛ является тем же заболеванием, которое с конца 1980-х годов в медицинской литературе называлось хроническим обструктивным бронхитом. Но современное учение о ХОБЛ включает четкие знания об основных факторах риска (этиологических факторах), патогенезе, морфологической перестройке бронхиальной слизистой и паренхимы легких, разработанные рекомендации по длительному лечению, показаниях к госпитализации, плану ведения больного в период обострения. Система эффективной медицинской помощи таким больным требует, чтобы они выделялись из группы больных другими хроническими бронхитами (хронический простой необструктивный бронхит, гнойный бронхит с бронхоэктазами, хронический гнойно-обструктивный бронхит, БА и др.) [156].

В настоящее время в результате многочисленных научных исследований установлен факт закономерного вовлечения сердечно-сосудистой системы, развития других системных поражений у больных ХОБЛ [195, 324]. Эти данные нашли отражение в последней формулировке определения заболевания, данной в международных рекомендациях экспертов, озаглавленных «Глобальной стратегии по диагностике и лечению ХОБЛ» (GOLD, 2006) [267]. Кроме системных поражений научный комитет обращает внимание на оптимизм в отношении возможностей профилактики и лечения ХОБЛ, который основан на результатах многоцентровых исследований.