Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система (стр. 6 )

ХОБЛ – это заболевание, поддающееся предупреждению и лечению, сопровождаемое значительными внелегочными поражениями, которые могут способствовать тяжести течения болезни у отдельных пациентов. Основное легочное проявление характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока обычно имеет прогрессирующий характер и ассоциировано с абнормальным воспалительным ответом легких на патогенные частицы и газы.

Согласно Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [35, 267, 323] распространенность заболевания растет и, к 2020 г. предполагается, займет 5-е место среди всех заболеваний человека. Особенно часто ХОБЛ диагностируется среди пожилых людей, где распространенность заболевания составляет около 10 %. Смертность от ХОБЛ занимает 4-е место в мировой статистике среди других заболеваний, а к 2020 году может занимать 3-е место [156, 183, 198]. По данным Американского торакального общества 20 % всех летальных случаев в течение года обусловлены респираторными заболеваниями, а среди них 25 % – ХОБЛ [393].

Основным предрасполагающим фактором развития ХОБЛ считают курение [198, 202, 267, 288, 319, 323]. Этот фактор приобретает особенно серьезное значение, если индекс курящего человека превышает 10 пачка-лет (среднее количество выкуриваемых пачек сигарет в сутки ´ количество лет курения) или 120-160 (среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки ´ 12). ХОБЛ, как правило, развивается у тех курильщиков, стаж курения которых превышает 20 лет при употреблении 20 и более сигарет в сутки. Установлены обратные взаимосвязи между величиной индекса курящего человека, показателями функции внешнего дыхания (ОФВ1) и диффузионной способностью легких [358]. Экспериментальные данные указывают, что табачный дым оказывает непосредственное влияние на эпителий дыхательных путей, вызывает воспалительную реакцию эпителиальных клеток, синтез и секрецию ими провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 при участии киназы MAP38 и нуклеарного транскриптирующего фактора NF-B [214]. Аналогично показано, что компоненты табачного дыма нарушают функцию нейтрофилов и эндотелиальных клеток у курящих людей. По некоторым данным этиологическое значение фактора сохраняется даже после отказа от курения.

Кроме курения табака, этиологическими факторами могут быть: длительное воздействие пыли, химических раздражителей, другое атмосферное загрязнение или вдыхание продуктов сгорания древесины.

Вероятно, ХОБЛ развивается при сочетании эндогенных и экзогенных предрасполагающих факторов. К доказанным эндогенным факторам относят наследственный дефицит α1-антитрипсина [198, 267], определенные аллели промотера гена ФНО-α [216, 379], генов лимфотоксина А [216, 379], генов микросомальной эпоксид гидролазы, а также глютатион-S-трансферазы, металлопротеиназы-1 и металлопротеиназы-12, тканевого инактиватора металлопротеиназы-2, рецепторов к ИЛ-4 и ИЛ-13 [267]. Существует мнение, что атопия является фактором развития ХОБЛ и приобретает особое значение в случаях тяжелого течения заболевания, влияет на увеличение смертности больных ХОБЛ [279, 393].

2.2.  Механизмы развития воспаления бронхов при хронической обструктивной болезни легких

Поражение дыхательных путей и паренхимы легких у больных ХОБЛ можно назвать новым особым вариантом воспалительного процесса. Этот вид воспаления в международной научной литературе получил название абнормального воспаления, и не похож на аллергический или на бактериальный варианты.

Воспаление бронхов больных ХОБЛ опосредовано участием Т-лимфоцитов (CD8+) [306], макрофагов и нейтрофилов, нарушением равновесия между протеазами и антипротеазными факторами, между концентрацией факторов окисления и антиокислительной защитой [304, 358]. Нейтрофилы вырабатывают протеолитические ферменты и эластазу, частично повреждающие легочный каркас и стенки бронхов, а также миелопероксидазу, стимулирующую перекисное окисление липидов [372]. Протеазы и окислительный стресс принимают активное участие в развитии симптомов заболевания, развитии системного воспаления и дыхательной недостаточности [267]. Активная дискуссия ведется вокруг участия металлопротеиназ и тканевого ингибитора металлопротеиназ 1-го типа в развитии ХОБЛ. Ученые пытаются обосновать клиническое применение исследования этих субстратов в сыворотке крови для оценки степени повреждения у больных ХОБЛ.

Патогенез заболевания можно рассматривать на молекулярном, клеточном, межклеточном, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях. Клеточный уровень патогенетических механизмов ХОБЛ представлен участием CD8+ Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов. Молекулярный уровень составляют процессы активации нуклеарного фактора NF-B, изменение активности ферментативных систем нейтрофилов – увеличение активности металлопротеиназ, окислительные процессы, увеличение экспрессии молекул адгезии на поверхности клеточных мембран. Межклеточные взаимодействия определяются участием цитокинов – специфических для данного вида воспаления медиаторов. Патофизиологические процессы со стороны органов мишеней, прежде всего дыхательных путей и легких, проявляются формированием бронхиальной обструкции, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, потерей костной и мышечной массы [324].

Миграция CD8+ Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов в слизистую оболочку опосредована цитокинами и молекулами адгезии. Наибольшее значение имеют ИЛ-8, фактор некроза опухоли (ФНО-α), гранулоцитарный макрофагальный колонии стимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-6, ЛТB4, 8-изопростан, высвобождаемые, в том числе, клетками респираторного эпителия под влиянием компонентов табачного дыма и других полютантов [214, 304, 343]. Существуют рекомендации по оценке концентрации названных и некоторых других молекул в конденсате выдыхаемого воздуха для оценки активности воспаления и эффективности проводимой глюкокортикоидной терапии [343, 356].

Ведущее значение в патогенезе ХОБЛ принадлежит синдрому бронхиальной обструкции. Поражение бронхов имеет яркие отличительные особенности, понимание которых позволяет не только четко дифференцировать ХОБЛ и БА, но и вырабатывать правильную тактику лечения больных. Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ имеет необратимый и прогрессирующий характер [324]. Больные обычно предъявляют жалобы на одышку смешанного характера, надсадный кашель, нарушение физической активности. Морфологические изменения дыхательных путей включают гиперплазию и дисплазию эпителия. Увеличивается количество бокаловидных клеток и бронхиальных желез, продуцирующих вязкий секрет. Воспаление вызывает отек слизистой оболочки и подслизистого пространства, скопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, мигрирующих из крови при участии цитокинов и молекул адгезии. Наблюдается формирование соединительной ткани, приводящее к утолщению стенок бронхов и необратимому сужению просвета дыхательных путей. Клиническое значение приобретает поражение мелких бронхов и бронхиол, что вызывает резкое увеличение сопротивления в фазу выдоха, напряжение дыхательной мускулатуры, формирует синдром дыхательной недостаточности. Обязательным признаком ХОБЛ является эмфизема легких [179, 267, 360, 361].

Нарушение функции дыхательной мускулатуры формируется достаточно рано и ощущается больными как тяжесть или боли в грудной клетке. Переутомление дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, заключается в снижении количества сократительных белков мышечных волокон, накоплении продуктов окисления, жировом перерождении мышечной ткани. Причинами формирования миопатии у больных ХОБЛ считают механизмы системной воспалительной реакции. Доказано, что под влиянием некоторых провоспалительных стимулов, например ФНО-α, ИЛ-1-β, моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1), мышечные клетки сами синтезируют и высвобождают провоспалительные цитокины, а также экспрессируют на своей поверхности рецепторы к ФНО-α, ИЛ-1-β. При ХОБЛ имеет место сочетание поражения миоцитов в результате реакции системного воспаления и по причине повышения функциональной нагрузки на дыхательную мускулатуру. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оценке эффективности физической реабилитации и дыхательной гимнастики у больных ХОБЛ [208].

Особенности синдрома дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ заключаются не только в снижении парциального давления кислорода крови, но в накоплении углекислоты и повышении концентрации карбоксигемоглобина в артериальной и венозной крови. Более того, определение концентрации карбоксигемоглобина артериальной крови предложено использовать как критерий оценки тяжести течения заболевания.

Тяжелое течение заболевания сопровождается появлением симптомов поражения сердечно-сосудистой системы и потерей мышечной массы [324]. Патогенез этих симптомов связывают как с нарушением газового баланса, так и повышением концентрации ФНО-α, а также лептина в крови [225]. Развитие легочного сердца (ЛС) традиционно представляется как следствие легочной гипертензии, также установлена высокая частота развития атеросклероза различных локализаций (коронарных, сонных, бедренных артерий), выявляются «немая» ишемия миокарда, гипертрофия и ремоделирование как правого, так и левого желудочков сердца. Больные ХОБЛ часто имеют артериальную гипертонию, что заставляет их обращаться с кардиальными жалобами.

Больные ХОБЛ имеют склонность к развитию рецидивирующей тромбоэмболии легких, в связи с высокой концентрации ИЛ-6 в крови, стимулирующего синтез прокоагулянтов в печени, а также по причине вторичного гипоксемического эритроцитоза.

2.3.  Иммунологическая модель воспаления бронхов при хронической обструктивной болезни легких

Большинство клеток и цитокинов, участвующих в воспалении бронхов, паренхимы легких, системных реакциях, являются компонентами системы иммунитета. Но, в отличие от БА или типичного варианта бактериального воспаления, ХОБЛ не имеет причины в виде конкретного антигенного стимула. Согласно современным взглядам, воспаление при ХОБЛ является неспецифическим. Первичным фактором считается воздействие компонентов табачного дыма на эпителий дыхательных путей. В ответ на это эпителиоциты секретируют цитокины, активизирующие воспалительные клетки, прежде всего моноциты и нейтрофилы. Однако такая точка зрения не объясняет активацию CD8+ Т-лимфоцитов, вовлечение которых в организацию повреждения легких у больных ХОБЛ считают доказанным.

Возможно, активированные Т-лимфоциты участвуют не во всех случаях ХОБЛ. Иммунокомпетентные клетки (Т - и В-лимфоциты) активируются антигенами – веществами, имеющими чужеродную по отношению к организму химическую структуру. Такими веществами у больных ХОБЛ могут быть бактериальные антигены. Известно, что практически в 100 % случаев бронхиальная слизистая больных ХОБЛ колонизирована микроорганизмами. Чаще выявляются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catahralis, Haemophilus influenzae, серологическими методами устанавливается инфицирование Chlamydophila pneumoniae от 24-34 до 64 % случаев [97, 101, 194, 393]. Согласно современной научной концепции, микробы не являются причиной возникновения ХОБЛ, но активно принимают участие в прогрессировании заболевания и развитии обострений. Причиной колонизации микроорганизмами бронхиальной слизистой являются влияние сигаретного дыма на эпителий, воспалительное повреждение эпителия, нарушающее его противомикробную резистентность. Таким образом, неспецифическое воспаление, вызванное сигаретным дымом в слизистой оболочке дыхательных путей, является условием колонизации слизистой бронхов микроорганизмами и специфической активации системы иммунитета антигенами микроорганизмов, ведущей к появлению CD8+ Т-лимфоцитов в бронхиальной стенке.

 

 

Рис. 2.1. Иммунологическая модель ХОБЛ

Следовательно, иммунологическая модель ХОБЛ включает два компонента: специфический и неспецифический (рис. 2.1). В обоих случаях воспалительный каскад активирует нейтрофилы. Агрессивные факторы нейтрофилов – протеазы и кислородные радикалы повреждают элементы соединительной ткани в стенке бронхов и паренхиме легких. Нарушение функции нейтрофилов у больных ХОБЛ и их избыточное накопление в бронхиальной стенке доказано результатами многочисленных исследований [372], но установить влияние биологических компонентов стимулированной мокроты на увеличение выживаемости нейтрофилов не удалось [358, 372]. Поэтому, можно предполагать, что основным механизмом увеличения количества нейтрофилов в слизистой оболочке бронхив у больных ХОБЛ является стимуляция их миграционной активности, обусловленная действием хематрактантов и молекул адгезии, а также фазовое изменение соотношения нарушений процессов апоптоза и вторичного некроза нейтрофилов в воспалительно измененной бронхиальной стенке [372].

Одновременно происходит активация репаративных процессов. Клеточные элементы этой фазы патологической перестройки бронхиальной стенки представлены моноцитами/макрофагами и фибробластами. В результате измененной репаративной активности эластические волокна замещаются коллагеновыми, нарушается эластическая тяга легких, адекватная функция бронхиального дерева.

Нельзя исключить вероятность различных иммунологических моделей, реально описывающих тот или иной варианты клинического течения заболевания в зависимости от скорости прогрессирования болезни и ведущих клинических синдромов.

2.4.  Клинические проявления и современные принципы ведения больных хронической обструктивной болезнью легких

Больные могут обратиться к врачу в разные периоды заболевания и на разной стадии прогрессирующего поражения дыхательных путей. Чаще всего причиной обращения к врачу является прогрессирующая одышка, которая на первых порах проявляется при работе в наклон или в согнутом (сидячем) положении тела. Возможно, это связано с ограничением подвижности диафрагмы. Установление диагноза при обращении больного за медицинской помощью по поводу одышки является примером поздней диагностики ХОБЛ. В этом случае врач констатирует наличие выраженной дыхательной и, как правило, сердечной недостаточности, а также ограничение трудоспособности. Обратного развития болезнь уже не имеет, и лечение не всегда может замедлить прогрессирование процесса.

Диагностика ХОБЛ осуществляется на основании трех групп признаков. Главные изменения – спирографические данные, указывающие на частично необратимый и прогрессирующий характер бронхиальной обструкции. Обязательным признаком является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. ХОБЛ диагностируют при снижении ОФВ1 < 80 % от должного значения при выполнении спирографических маневров после применения бронхолитика (сальбутамола). Вторым компонентом диагностики является указание на этиологические факторы заболевания, наиболее частым из них является длительное интенсивное курение. Третья группа признаков – клинические проявления заболевания. Но их выраженность и субъективная оценка больным могут сильно варьировать [122, 267].

В клинической практике рекомендуется применение классификации заболевания по стадиям [35, 154, 267]. Выделяют 4 стадии болезни: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайней тяжести (или очень тяжелую). Лечение больных дифференцируется в зависимости от стадии заболевания. Кроме этого, важное значение имеет выделение состояния обострения ХОБЛ, которое также классифицируется по степени тяжести. Выделяют нетяжелое обострение (легкое и средней тяжести) и тяжелое, требующее стационарной помощи и вентиляционной поддержки.

Основным критерием диагностики стадии заболевания является спирометрический тест – определение ОФВ1 после применения сальбутамола (постбронходилятаторный тест). Стадия I характеризуется нормальной величиной ОФВ1 (> 80 %) и снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. II стадия – снижение 50% < ОФВ1 < 80% (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). III стадия – 30% < ОФВ1 < 50% (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). IV стадия – ОФВ1 < 30% (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). Но стадия заболевания может быть установлена более выраженная, если больной имеет нарушение газового состава крови, недостаточность кровообращения или другие тяжелые сопутствующие состояния (рис. 2.2).

 

Рис. 2.2. Клинические стадии развития ХОБЛ

Считается, что ХОБЛ носит неуклонно прогрессирующий характер [122, 156, 193, 267, 324, 352]. Изменения в легких постепенно становятся более выраженными, усугубляется дыхательная недостаточность (нарушается газовый состав крови), что, в конце концов, является причиной смерти больного. Болезнь может сократить продолжительность жизни на 30-40 лет. Обычно первые проявления заболевания (одышка, хрипы в легких в период «простуды») становятся заметными через 20 лет от начала интенсивного курения. Но кашель «курильщика», незаметный для самого больного появляется через 7-10 лет от начала курения. Только через 30-40 лет от начала курения одышка начинает заметно прогрессировать, обострения становятся частыми, что является причиной обращения больного к врачу.

Но представленная модель болезни описывает только часть случаев заболевания, не более 30-50 %. Многие пациенты имеют волнообразное течение болезни, бронхиальная обструкция усугубляется и становится выраженной только в период обострения заболевания, но в дальнейшем может уменьшаться под влиянием лечения бронхолитиками или даже без постоянного лечения. В обоих случаях тест на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом оказывается, как правило, отрицательным. Клинически очень трудно отличить пациентов, у которых болезнь будет заметно прогрессировать от больных с относительно благоприятным прогнозом. Возможно, наличие выраженной эмфиземы (буллезной и диффузной), маркирует пациентов с неблагоприятным течением заболевания. В этом случае заболевание прогрессирует без заметных и клинически очерченных обострений.

Определенные клинические случаи имеют прогрессирующий характер течения в сочетании с рецидивирующими обострениями. Поэтому, среди пульмонологов существует обоснованная точка зрения, что болезнь прогрессирует «от обострения к обострению» [324, 393].

Обострение ХОБЛ это этап развития заболевания, характеризующийся изменением обычного уровня дыхательного дискомфорта (диспноэ), кашля и/или мокроты, который выходит за рамки повседневной вариации, развивается достаточно быстро и может быть подвержен изменению под влиянием регулярного лечения.

Роль инфекционного фактора не связывают с началом заболевания. Но инфекция может играть существенную роль в развитии обострений и, следовательно, влиять на прогрессирование болезни. Вероятность участия микробов более высока при тяжелом обострении ХОБЛ. В клинической практике критериями для назначения антибактериальной терапии считают наличие гнойной мокроты, увеличение ее количества при усугублении признаков дыхательной недостаточности. Эти критерии являются так называемыми большими критериями, указывающими на инфекционные причины обострения. Влияние таких факторов, как лейкоцитоз периферической крови, повышение температуры и других признается менее значительным.

Следует обратить внимание на установленную роль определенных видов микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catahralis, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae et Mycoplazma pneumoniae [393]. Учитывая, возможность микроорганизмов модулировать иммунные реакции, нельзя исключить вероятность, что некоторым инфекционным агентам в дальнейшем будет приписана роль факторов риска или этиологических факторов ХОБЛ. Т. е. вопрос, могут ли инфекционные агенты формировать типичную иммунологическую модель ХОБЛ, остается открытым. В настоящее время недостаточно данных о том, как меняется характер течения ХОБЛ при условии иррадикации микробов, колонизирующих дыхательные пути. Надо учитывать, что добиться иррадикации путем применения только антибактериальной терапии, практически невозможно. Поэтому неэффективность антибиотиков в отношении изменения течения ХОБЛ нельзя считать фактом, указывающим на второстепенное значение инфекции в развитии заболевания.

Прогрессирование ХОБЛ и неблагоприятные исходы течения болезни могут быть связаны с разными патофизиологическими и патоморфологическими изменениями в органах дыхания. Это относится к случаям прогрессирующего склероза различных участков бронхиального дерева, прогрессирующего диффузного пневмосклероза, вызывающего нарушение эластической тяги легких, прогрессирующей буллезной или диффузной эмфиземы, рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и т. д. Но многие больные испытывают прогрессирующее ухудшение здоровья по причинам, нарушающим гемодинамику вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.

В некоторых публикациях упоминается классификация больных ХОБЛ на два клинических типа: «pink puffer» и «blue blotter». Первый – «розовые пыхтельщики» имеют относительную компенсацию по газовому составу крови. Эта компенсация достигается усиленной работой основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, адекватным функционированием сердечно-сосудистой системы. Но внешне «розовые пыхтельщики» производят впечатление страдающего человека. Они занимают вынужденное положение (чаще опираются на широко расправленные руки), имеют «шумное» дыхание, осуществляемое через сомкнутые на выдохе губы, что помогает им поддерживать более широкий просвет дыхательных путей.

Второй клинический тип больных ХОБЛ – «синие одутловатики» имеют более плохой прогноз по отношению к первому клиническому типу больных. Это вызвано нарушением газового состава крови. Кожные покровы и слизистые имеют синюшную окраску. Больные занимают горизонтальное положение в постели с высоким изголовьем. Они не имеют «шумного» дыхания. Вспомогательная мускулатура практически не участвует в акте дыхания. Но при физическом обследовании больного можно обнаружить признаки сердечной недостаточности, включая отеки.

Представленные клинические состояния течения ХОБЛ не описывают всего существующего разнообразия. Тем не менее, на сегодняшний день нет другой приемлемой классификации, которая могла бы объяснить, почему заболевание имеет различную скорость прогрессирования у разных больных, почему в некоторых случаях преобладают явления бронхиолита, в других – бронхита, в третьих – эмфиземы, в четвертых – диффузного пневмосклероза, и у многих пациентов – поражение сердечно сосудистой системы. Вероятно, все эти недостатки современного понимания проблемы ХОБЛ отражаются на неудовлетворительных результатах лечения. Перспективы улучшения прогноза развития заболевания могут быть связаны с внедрением в практику мониторирования некоторых маркеров системного воспаления, которые, по данным научных исследований, имеют высокую точность: ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, СРБ [324, 343].

В лечении ХОБЛ остается много нерешенных вопросов. До сих пор нет уверенности в том, что та или иная группа препаратов способна остановить прогрессирование заболевания, нет методов, позволяющих вернуть утраченные функциональные способности легких. Доказано, что отказ от курения и длительная малопоточная оксигенотерапия у больных ХОБЛ, имеющих снижение PO2 < 50 мм рт. ст., продляют жизнь. Медикаментозные средства применяются с целью уменьшения симптомов заболевания [35, 52, 122, 267].

Патогенетическая терапия основана на устранении ведущих механизмов бронхиальной обструкции: гиперсекреции мокроты и обтурации бронхов слизистыми пробками. Эти эффекты достигаются холинолитическими препаратами, среди которых наиболее активен тиотропиум бромид [153]. Холинолитики в меньшей степени, чем β2-агонисты эффективны и в отношении устранении спазма гладкой мускулатуры бронхов. Однако оба названных механизма бронхиальной обструкции часто составляют всего около 10 %. Преобладающий по выраженности необратимый компонент бронхиальной обструкции формируется за счет склеротических изменений стенки бронхов и экспираторного закрытия бронхиол гипервоздушными зонами легких (бронхоклазия).

С целью устранения симптомов дыхательной недостаточности β2-агонисты эффективны не менее чем холинолитики, особенно длительно действующие препараты (оксис и другие формы форматерола или сальметерол) [124, 354]. В серии научных исследований было продемонстрировано, что форматерол и сальметерол более эффективны, чем ипратропиум бромид [52, 354].

Применение противовоспалительных препаратов, особенно комбинации ингаляционных ГК и длительно действующих β2-агонистов (например, симбикорт), более эффективно, чем лечение бронхолитиками [3, 52, 60, 124, 195, 321]. У некоторых больных длительное лечение такой комбинацией позволяет увеличить ОФВ1. Лечение комбинированными препаратами достоверно снижает частоту обострений ХОБЛ [52, 195]. Комбинированные препараты следует назначать раньше, поскольку значительное ограничение воздушного потока препятствует адекватному проникновению препарата в нижние дыхательные пути у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Симбикорт, в состав которого входит быстро и длительно действующий β2-агонист – формотерол, позволяет достичь хорошего комплайнса, удобен для облегчения дыхания самим пациентом и одновременно оказывает противовоспалительное действие. Эффективность комбинированных препаратов значительно выше монотерапии длительно действующими β2-агонистами, потому что имеет место потенцирующее действие: ГК стимулируют активность β2-адренорецепторов, и β2-агонисты повышают активность рецепторов к ГК [124]. Эффективность противовоспалительных препаратов можно частично объяснить устранением отека дыхательных путей, который в период обострения заболевания приобретает особенное значение. Отек стенки дыхательных путей может значительно влиять на вентиляционные показатели в мелких бронхах и бронхиолах, имеющих, даже в норме, просвет менее 1 мм.

Интересную гипотезу эффективности ингаляционных ГК у больных ХОБЛ предложили недавно европейские ученые [369], согласно которой эти препараты предупреждают обострения заболевания, уменьшают выраженность симптомов и улучшают качество жизни у тех пациентов, в индуцированной мокроте которых выявлено увеличение количества эозинофилов более 3 % [321]. Эти данные позволяют говорить об «астмоподобном течении ХОБЛ» у некоторых пациентов. Однако авторы отмечают, что эффективность ГК у больных БА выше, чем у больных ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ требует особой тактики ведения больного [393]. Основные принципы лечения тяжелого обострения заключаются в следующих мероприятиях:

√  госпитализация в специализированной отделение или в отделение интенсивной терапии;

√  кислородотерапия, применение неинвазивной вентиляции легких;

√  небулайзерное введение β2-агонистов короткого действия или комбинации β2-агонистов и холинолитических средств;

√  введение системных ГК (короткий курс) или применение небулайзерного введения будесонида (пульмикорт 1 мг 1-2 раза в сутки);

√  мониторинг газового состава крови, насыщения тканей кислородом, при необходимости применение инвазивной вентиляции легких;

√  решение вопроса о необходимости антибактериальной терапии.

Тяжелое обострение требует неотложной госпитализации больного, начала интенсивной терапии, которая складывается из кислородотерапии, ингаляционного введения ипратропиума бромида, β2-агонистов или комбинированного препарата беродуал в дозе 20 капель (1 мл или 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола гидробромида). На период обострения больному назначают короткий курс системных ГК. Преднизолон в количестве 20 мг в сутки перорально или 30-60 мг внутривенно. Если причиной обострения является бактериальная инфекция, назначают антибиотики [122].

Длительное применение системных ГК неэффективно при ХОБЛ и может вызвать многочисленные серьезные побочные действия [35, 267]. Более предпочтительным является введение пульмикорта через небулайзер в период обострения заболевания с последующим назначением симбикорта для длительной терапии, предупреждающей обострение заболевания [274, 321]. Системные ГК имеют преимущество только в состоянии ацидоза в период тяжелого обострения ХОБЛ и должны быть назначены коротким курсом не более 7-10 дней [122].

Согласно современным данным микробная инфекция не является этиологическим фактором у больных ХОБЛ. Но активность микрофлоры дыхательных путей (микробная нагрузка на систему иммунитета) значительно возрастает в период обострения заболевания. Вопрос: является ли микробная инфекция причиной обострения во всех случаях, – остается дискутабельным. Причины обострений ХОБЛ разнообразны – инфекция трахеобронхиального дерева, атмосферные полютанты, пневмония, легочная эмболия, спонтанный пневмоторакс, перелом ребер, неадекватное использование седативных препаратов или бета-адреноблокаторов, право - и левожелудочковая сердечная недостаточность и аритмии. Обострение заболевания принято делить на гнойное (I тип обострения), когда терапия антибиотиками считается оправданной, и слизистое (II и III типы обострения по N. R. Anthonisen, 1987) [175, 194, 393]. I тип – наличие одышки, увеличение объема выделяемой мокроты и появление ее гнойного характера. II тип – любое сочетание только 2-х симптомов, характерных для 1-го типа. III тип – наличие только 1 из симптомов, характерных для 1-го типа, но в сочетании с лихорадкой, учеличением ЧД и ЧСС на 20 % по сравнению с исходными данными. Таким образом, выделяют большие критерии обострения ХОБЛ – 1) усиление одышки, 2) увеличение объема мокроты, 3) усиление гнойности мокроты и малые критерии обострения – 1) инфекция верхних дыхательных путей, 2) лихорадка, 3) свистящее дыхание, 4) усиление кашля, 5) повышение числа дыхательных движений и ЧСС на 20 % по сравнению со стабильным состоянием. Более тяжелым считают обострение, при котором выявляются все три больших критерия. Условно допускается, что тяжелое обострение имеет большую вероятность обострения инфекционного процесса и соответствует I типу по классификации N. R. Anthonisen (1987). При этом наиболее приемлемым критерием дифференциальной диагностики причин обострения считают характер мокроты. Международные рекомендации указывают на необходимость обращать внимание на усиление одышки, увеличение объема мокроты, гнойный характер мокроты. Антимикробная терапия ускоряет разрешение обострения и влияет на прогноз при тяжелом обострении ХОБЛ [175]. Кроме признаков тяжелого обострения ХОБЛ и/или признаков обострения 1-го типа по N. R. Anthonisen (1987), показаниями к антибактериальной терапии в период обострения ХОБЛ являются: тяжелая интеркуррентная патология у пожилых и ослабленных пациентов, тяжелая или часто рецидивирующая бактериальная инфекция дыхательных путей (сезонные обострения в течение нескольких лет), признаки иммунодефицитного состояния, особенно в условиях длительного применения системных ГК, дополнительные факторы нарушения дренажной функции бронхов (бронхоэктазы и др.) [175]. Принципы антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ следующие: по-возможности монотерапия, применение препаратов, эффективных в отношении Streptococcus pneumoniae, Moraxella catahralis, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae et Mycoplazma pneumoniae, (Pseudomonas Aeruginosa – у пациентов с тяжелым течением заболевания, при ОФВ1 < 35 % от должных величин), длительность лечения 7-14 дней, при необходимости парентерального введения – применение схемы перехода на пероральный прием, хорошая переносимость, хорошее соотношение цены и эффективности препарата, хорошее проникновелие препарата в бронхи, отказ от ингаляционного пути введения, учет региональных особенностей выявления резистентных штаммов микробов [149, 393].

Основными следствиями ХОБЛ являются прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Реже встречается буллезная эмфизема легких и другие осложнения. Несколько лет назад внедрение в пульмонологическую практику мультидетекторной спиральной компьютерной томографии позволило обратить внимание на серьезное осложнение ХОБЛ – тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Распространенность этого осложнения составляет от 3,3 до 31 % всех эпизодов обострения заболевания [230, 357, 383].

Как правило, у больного тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ или в состоянии обострения имеются признаки декомпенсации легочного сердца (ЛС). Поэтому необходимо назначение мочегонных препаратов и вазодилататоров. На непродолжительное время, при наличии отеков, можно назначить петлевые диуретики (фуросемид), но интенсивное увеличение диуреза может нарушать выделение мокроты, способствовать увеличению ее вязкости и усиливать нарушение бронхиальной проходимости. На длительное время назначают индапамид 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с ингибиторами АПФ (дозировки препаратов определяются с учетом величин АД) или блокаторами АТ1-рецепторов. Наиболее целесообразно назначение кандесартана (атаканд 4-8 мг в сутки) с учетом его положительного влияния на процессы поражения миокарда, возможности предупреждения пароксизмов фибрилляции предсердий, устранения проявлений сердечной недостаточности и безопасности у больных ХОБЛ [97, 112, 114, 115]. Кандесартан (атаканд) и валсартан снижают смертность больных хронической сердечной недостаточностью и частоту госпитализаций [148].

При выраженных метаболических нарушениях в миокарде, причиной которых является, прежде всего, гипоксия, назначение глюкозо-инсулиновой смеси с калием хлоридом и магнием сульфатом можно считать оправданным. Но доказательство эффективности этого метода не существует. Кроме того, при введении жидкости внутривенно, необходимо учитывать диурез и состояние правых отделов сердца.

После купирования обострения объем терапии следует уменьшить, прежде всего, постепенно отменить системные ГК. Наиболее продолжительным должно оставаться применение кислородотерапии и холинолитиков. Больные с декомпенсированным ЛС должны постоянно получать вазодилятаторы, возможно, в сочетании с индапамидом. Применение верошпирона также возможно, но его нецелесообразно сочетать с ингибиторами АПФ. Необходимо постоянно контролировать АД стремиться к его нормализации, в том числе полезно выполнять суточное мониторирование АД, что помогает установить ночные нарушения. Необходимо периодически контролировать тканевую сатурацию кислорода, корректировать терапию для ее нормализации. Контролируют ОФВ1 для определения характера течения заболевания.

Буллезная эмфизема опасна, потому что может стать причиной спонтанного пневмоторакса. Кроме того, гипервоздушная ткань сдавливает малые дыхательные пути, создавая эффект «дыхательной ловушки». В последнее время обсуждается вопрос эффективности оперативного лечения таких больных – удаление кортикального слоя легочной ткани и больших булл, что вызывает существенное улучшение проходимости малых дыхательных путей и уменьшение степени дыхательной недостаточности [267].