Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система (стр. 8 )

Можно предполагать, что ингаляционные ГК могут быть также эффективны у больных ХОБЛ. Но это требует доказательства и дополнительных исследований. Во-первых ингаляционные ГК действуют преимущественно в стенке бронхов, не влияют на циркулирующие в крови клетки-участницы воспаления, не оказывают влияния на системные механизмы воспаления [238]. Во-вторых, у больных ХОБЛ всегда предполагается микробная колонизация дыхательных путей. Микрофлора может активироваться под влиянием иммуносупрессивной терапии, что косьвенно подтверждает увеличение количества пневмоний у больных ХОБЛ, длительно получавших фликсотид и его комбинацию с сальметеролом [195]. В третьих, больные ХОБЛ часто обращаются за медицинской помощью только при критической бронхиальной обструкции, когда проникновение ингаляционных препаратов, назначаемых в форме дозированных порошковых или аэрозольных ингаляторов, резко ограничено. Тем не менее, некоторые положительные результаты применения пульмикорта через небулайзер и комбинированных препаратов ингаляционных ГК и пролонгированных β2-агонистов (Симбикорт) заставляют думать, что большинство противоречий разрешимо, но вопрос о роли инфекции в развитии заболевания нужно решать всегда индивидуально [226, 377].

Ингаляционные ГК часто не мешают успешному лечению инфекционного процесса и даже необходимы у больных бронообструктивными заболеваниями. Наш опыт диагностики таких возбудителей, как Chlamidophila pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae методом определения антител в сыворотке крови классов IgG и IgA указывает, что роль этих возбудителей может быть установлена более чем в 40 % случаев бронхообструктивных заболеваний. В исследованиях других авторов приводятся и более высокий процент ассоциированного течения ХОБЛ и хламидийной инфекции дыхательных путей. Например, в статье указано, что такое сочетание возможно в 64 % случаев. В наших наблюдениях у больных ХОБЛ несколько чаще выявляется инфекция Chlamidophilla pneumoniae, а у больных БА – Mycoplazma pneumoniae. Такое же соотношение распространенности данных инфекционных процессов при ХОБЛ установлено другими учеными, но с меньшей частотой: 34 % - Chlamidophilla pneumoniae и 14 % - Mycoplazma pneumoniae [393].

В лечении инфекций дыхательных путей Chlamidophilla et Mycoplazma pneumoniae мы всегда использовали комбинированную терапию макролидами, имунофаном, неовиром на фоне применения ингаляционных ГК и пролонгированных β2-агонистов, в том числе на фоне лечения комбинированным препаратом Симбикорт. Лечение 18 случаев такой сочетанной бронхо-легочной патологии было эффективно у всех больных. Это сопровождалось не только нормализацией титров антител, но, главное, значительным уменьшением проявлений заболевания, достоверным увеличением показателей функции внешнего дыхания, в том числе нормализацией показателей у 12 человек при наблюдении до 1 года, постепенной отменой базисной терапии у 10 больных через 6-12 месяцев.

Изучается целесообразность применения современных кардиотропных препаратов в лечении больных ХОБЛ. Многие плейотропные эффекты селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II и статинов заставляют внимательно относиться к ним у больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией, хроническим ЛС, легочно-сердечной недостаточностью и атеросклерозом [40, 73, 85, 115, 191]. Эффективность комбинированной терапии бронхолитиками (беродуал через небулайзер с переводом на дозированный индивидуальный аэрозольный ингалятор) и селективными блокаторами рецепторов к ангиотензину II (микардис 20 мг в сутки или атаканд 4 мг в сутки) изучалась нами в простом неослепленном контролируемом рандомизированном исследовании в сравнении с комбинированной терапией бронхолитиками и ингибиторами АПФ. Было обследовано 28 больных ХОБЛ в пожилом возрасте (60-80 лет). Через 3-6 месяцев в основной группе были установлены более выраженная положительная динамика физической активности, восстановления ночного сна, самочувствия больных, достоверное улучшение показателей, характеризующих бронхиальную обструкцию, улучшение структурно-функциональных параметров Эхо-КГ, достоверное снижение ЛВСЛ, предупреждение повторных обострений ХОБЛ. В контрольной группе количество обострений заболеваний существенно не изменилось, улучшение физической активности и функции внешнего дыхания было кратковременным (до 3-х месяцев), средняя величина ЛВСЛ не изменилась.

Обсуждение проблемы атеросклероза у больных ХОБЛ невозможно без упоминания об эффективности и безопасности применения статинов. Эти препараты доказали свою значимость в лечении больных ИБС, цереброваскулярной болезнью, атеросклероза магистральных сосудов [4, 45, 191]. Результаты нашего исследования особенностей течения ХОБЛ у больных с атеросклеротическими стенозами артерий нижних конечностей, оперированных в отделении сосудистой хирургии, показали, что включение в терапию симвастатина 20-40 мг в сутки (симвогексал) или розувастатина (крестор) 10 мг в сутки вызывало снижение ЛВСЛ, сопровождалось увеличением сроков проходимости артериальных стволов, увеличивало физическую активность, уменьшало ощущение одышки, снижало потребность в бронхолитиках. Результаты этого исследования показали безопасность применения статинов у больных ХОБЛ. Положительный эффект объясняется не только гиполипидемической, но и противовоспалительной активностью статинов. Так, известно, что розувастатин (крестор) проявляет также умеренно выраженный гипотензивный эффект у больных АГ [118].

Учитывая зависимость величины ЛВСЛ от жизнеспособности нейтрофилов, выявленную в наших исследованиях in vitro, следует признать возможность применения препаратов, стимулирующих апоптоз нейтрофилов в лечении больных с поражением сердечно-сосудистой системы. Результаты наших исследований совпадают с данными других авторов и позволяют сделать заключение о целесообразности дополнительного назначения селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II (микардис 20 мг в сутки или атаканд 4 мг в сутки), статинов (крестор) и триметазидина больным ХОБЛ, имеющим признаки поражения сердечно-сосудистой системы [40, 43, 114, 115].

Статистические данные показывают, что среди всех сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ чаще выявляются признаки хронического ЛС (около 77,3 %) [49]. Начальные проявления данной патологии лучше удается регистрировать с помощью Эхо-КГ [20, 46, 86, 87, 138, 151, 192]. Существующая классификация этого состояния предусматривает только выделение стадий компенсации и декомпенсации с учетом проявления сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда в практическом здравоохранении появляется термин «субкомпенсация», который не имеет четких критериев. Вместе с тем, нужно учитывать, что первыми проявлениями хронического ЛС являются компенсаторные реакции в виде гипертрофии правого, а в случае формирования артериальной гипертензии и левого желудочка. Нарушения центральной гемодинамики на этом этапе клинически не проявляются. Однако обращение больного ХОБЛ к врачу не соответствует степени снижения показателей функции внешнего дыхания, но чаще соответствует первым проявлениям диастолической дисфункции левого желудочка. По крайней мере, все больные, обратившиеся к врачу, у которых был поставлен диагноз ХОБЛ, уже имели Эхо-КГ признаки дисфункции левого желудочка.

Это ставит вопрос о раннем назначении противовоспалительной терапии и кардиотропных препаратов. Предпочтение следует отдать селективным блокаторам рецепторов к ангиотензину II (атаканд 4 мг в сутки) как препаратам с противовоспалительным действием, функцией периферических вазодилататоров смешанного типа, способным при длительном применении восстанавливать структуру и сократительную активность миокарда. При выявлении ИБС, нарушений ритма сердца, атеросклероза сонных, бедренных артерий и других регионов, показано назначение статинов. Антагонисты кальция могут быть вариантом терапии в начальных стадиях развития хронического ЛС при нормальных величинах фракции выброса левого желудочка [14, 91, 148, 180, 261]. Но их профилактическое действие и противовоспалительные эффекты менее выражены, чем у современных блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Потенциальное снижение инотропной функции сердца требует их замены на селективные блокаторы рецепторов к ангиотензину II (атаканд 4 мг в сутки) при наличии признаков декомпенсации и снижениие фракции выброса левого желудочка (сочетании диастолической и систолической сердечной недостаточности) [148].

Нифедипин потенциально может провоцировать нарушения ритма сердца, противопоказан при тахикардии, обычно выявляемой у больных в III и IV стадиях ХОБЛ. Мочегонные средства показаны при наличии отеков или анасарки короткими курсами или длительно для усиления гипотензивного эффекта в сочетании с другими препаратами [261].

По нашим наблюдениям артериальная гипертония чаще соответствует начальным проявлениям хронического ЛС, проявлениям дыхательной недостаточности преимущественно за счет гиперкапнии, возникает под влиянием механизмов системной воспалительной реакции, вызывающей дисфункцию эндотелия сосудов, и выявляется у больных легким, средней тяжести и тяжелым течением ХОБЛ. Причинами ее являются воспалительные механизмы и дыхательная недостаточность. Дальнейшее прогрессирование заболевания (IV стадия – крайней степени тяжести), декомпенсация хронического ЛС тяжелая гипоксемия и гипоксия сопровождаются снижением артериального давления вплоть до гипотензивных состояний. Перспективным является дальнейшее накопление опыта применения различных режимов неинвазивной вентиляции легких, оказывающих положительное влияние как на проявления дыхательной, так и сердечной недостаточности. В частности известно, что метод CPAP-терапии уменьшает поражение сердечно-сосудистой системы у больных обструктивным апноэ сна [237].

Важным замечанием к проблеме лечения хронического ЛС является указание на необходимость внедрения в клиническую практику методов мониторинга легочной гипертензии под влиянием проводимой терапии [46]. Известно, что легочная гипертензия оказывает негативное влияние на исходы сочетанного течения ИБС и ХОБЛ [119]. Определение степени повышения давления в системе малого круга кровообращения позволит уточнить дозы применяемых препаратов, оценить эффективность той или иной программы лечения у конкретного больного и улучшит результаты медицинской помощи больным легочно-сердечной недостаточностью. Среди перспективных методов контроля необходимо назвать эхокардиографическое исследование, контрастную мультиспиральную компьютерную томографию [67], магнитно-резонансную томографию и, возможно, реографический метод, учитывая прогресс, достигнутый в последние годы благодаря развитию вычислительной техники и электроники [8, 20]. В частности необходимо признать целесообразность проведения острого лекарственного теста с оценкой динамики растяжимости легочной артерии, контролируемой методом магнитно-резонансной томографии [295]. Высокоэффективным методом контроля течения заболевания, вызывающего легочную гипертензию считают динамическое наблюдение за величиной сывороточного N-терминального натрийуретического пептида. Нормальная концентрация в сыворотке крови этого показателя составляет около 46 ± 24 пг/мл. У больных легочной гипертензией с неблагоприятным прогнозом величина этого параметра повышается до 1400 пг/мл [254, 338].

Сочетанное поражение бронхо-легочного аппарата и сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ послужили основанием предложить тест 6-минутной ходьбы для оценки функционального статуса больного и прогноза течения заболевания. Данный тест был впервые рекомендован в 1976 году. Суть его заключается в оценке длины дистанции, которую может пройти пациент в максимально быстром темпе в течение 6 минут. В настоящее время доказано, что этот показатель имеет высокую степень соответствия тесту субмаксимальной физической нагрузки и тяжести течения ХОБЛ [228].

Перспективы оптимизации медицинской помощи больным ХОБЛ связаны также с необходимостью оценки тактики ведения больных, подвергнутых различным методам реваскуляризации коронарных, каротидных артерий, и сосудов нижних конечностей. Улучшение качества жизни таких пациентов зависит от примененного метода реваскуляризации, использованного пластического материала для реконструкции сосудистого русла, течения процессов формирования неоинтимы в области анастомозов и на протяжении установленного сосудистого протеза, уровня сосудистого покажения и комплексной терапии [1, 21, 29, 61, 84, 89, ]. Эффективность реваскуляризации зависит от проводимой после нее терапии, направленной на восстановление структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, предупреждение тромбообразования. С этой целью назначаются аспирин, тиенопиридины, антикоагулянты, препараты простагландина E1 и другие средства [34, 134, 273, 292, 294, 344, 379, 381]. Эффективность подобной терапии у больных ХОБЛ нуждается в тщательном изучении. Это обусловлено тем, что пульмонологи опасаются назначать аспирин больным БА, помня о возможности непереносимости салицилатов у части этих пациентов. Препараты простагландинов активно изучаются в терапии легочной гипертензии, но их эффективность остается еще неопределенной у больных бронхообструктивными заболеваниями.

Таким образом, факторы системной воспалительной реакции оказывают значительное влияние на течение ХОБЛ и обуславливают облигатное поражение сердечно-сосудистого комплекса при данном заболевании, проявляющееся структурными и функциональными изменениями правых и левых отделов сердца с исходом в сердечную (более правильно – легочно-сердечную) недостаточность. Поэтому лечение больного ХОБЛ – это проблема и пульмонологическая и кардиологическая, требующая соблюдения особых принципов назначения различных классов медикаментов и немедикаментозных методов лечения.

ГЛАВА III

БРОНХОЭКТАЗЫ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

3.1.  Современные представления о бронхоэктатической болезни (определение, эпидемиологические данные, факторы риска)

Бронхоэктазы являются самой распространенной патологией среди нагноительных заболеваний органов дыхания. В эту же группу можно отнести хронический абсцесс легкого, осложненные кисты легких, кистозную гипоплазию легкого и другие хронические заболевания. Диагноз «бронхоэктатическая болезнь» достаточно часто звучит в пульмонологии. Среди госпитализированных пациентов в пульмонологическое отделение краевой клинической больницы больные с бронхоэктазами составляют около 6 %, в то время как случаи всех хронических нагноительных процессов – 9,2 %.

Согласно опубликованным данным, общая распространенность бронхоэктатической болезни составляет 0,5 % [77]. В Пермском крае (не включая население г. Перми и бывшего Коми-Пермяцкого автономного округа) в 2006 году среди взрослого населения было зарегистрировано 762 случая хронических нагноительных заболеваний или 0,06 % от взрослого населения края, что составило 1,2 % от всех хронических заболеваний органов дыхания. Эти данные не учитывают те случаи заболевания, в которых был установлен диагноз хронического бронхита без уточнения, распространенность которого в крае составила 1,6 %.

Согласно принятым взглядам выделяют первичные (идиопатические) и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы, возникающие в раннем детском возрасте и не связанные с другими заболеваниями или аномалиями развития органов дыхания, составляют основу бронхоэктатической болезни. Если бронхоэктазы являются составной частью другой нозологической формы (муковисцедоз, триада Зиверта-Картагенера, хронический гнойно-обструктивный бронхит и др.), употребляют термин «бронхоэктазы» (вторичные бронхоэктазы), наличие которых и локализацию указывают после названия основного заболевания.

Термин «бронхиэктатическая болезнь» включает не только сам факт наличия бронхоэктазов. Практически обязательным атрибутом этого заболевания является рецидивирующее течение нагноительного процесса. Обострения болезни могут протекать с вовлечением перибронхиальной легочной ткани – пневмонией, либо с проявлениями гнойного бронхита, возможно с усилением бронхиальной обструкции. Ранее была предложена классификация течения бронхоэктатической болезни (, 1965), выделяющая 4 стадии в зависимости от частоты обострений в течение года, их продолжительности и выраженности, а также с учетом наличия осложнений (легочно-сердечная недотаточность, амилоидоз почек, абсцесс легкого и др.) [71]. Но в настоящее время она не применяется в клинической практике потому, что у одного больного можно одновременно выявить признаки различных стадий, или осложнения при редких обострениях заболевания. Особого внимания заслуживают вопросы формирования хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности, в развитии которых принимают участие не только факторы инфекционного воспаления, но и механизмы бронхиальной обструкции, и др. Более значимым представляется деление больных на группы в зависимости от целесообразной тактики лечебной помощи [71, 77]. У взрослых пациентов можно выделить две группы больных: в первой оперативное лечение показано либо сразу после постановки диагноза, либо после терапевтической подготовки к оперативному лечению; во второй группе имеются противопоказания к оперативному лечению, больные нуждаются в ряде случаев в активной, полноценной терапевтической помощи.

В развитии самих бронхоэктазов инфекционный процесс в легких играет главную роль. Это относится и к случаям специфического инфекционного процесса (туберкулеза легких, особенно часто вызывающего развитие болезни в детском возрасте), и к так называемым неспецифическим пневмониям. Развитие бронхоэктазов, возможно, маркирует случаи либо нелеченного заболевания, либо результаты ошибочной тактики лечения и, в таком случае, служит показателем качества пульмонологической помощи населению, включая вопросы организации медицинской помощи, тактики диагностики и лечения пневмонии.

3.2.  Механизмы развития воспаления при хронических нагноительных заболеваниях легких

Существует гипотеза, согласно которой в основе бронхоэктатической болезни лежит врожденная неполноценность бронхиальной стенки. Общепринятая точка зрения состоит в том, что бронхоэктазы возникают под влиянием воспалительного процесса в бронхах с участием нейтрофилов, высвобождающих протеолитические ферменты [77, 125]. Агрессивные факторы: кислородные радикалы, активация протеолиза вызывают разрушение базальной мембраны бронхиальной стенки, нарушают сократительную активность стенки бронха, уменьшают сопротивление стенки давлению воздуха. В результате воспалительного процесса образуются мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные или смешанные бронхоэктазы. Изменения бронхиальной стенки становятся значительными в случае рецидивирующего течения гнойного процесса, персистирующей эндобронхиальной инфекции, чрезмерной активности агрессивных факторов нейтрофилов, стойких нарушений систем антиоксидантной и антипротеолитической защиты.

Предрасполагающими факторами теоретически могут быть бронхиальная обструкция [125] и нарушение синтеза или структуры α1-антитрипсина, вырабатываемого печеночными клетками. Изучение распространенности дефицита α1-антитрипсина по причине аномального гена или гетерозиготного состояния по гену, ответственного за синтез этого фермента, обуславливающее снижение его концентрации в сыворотке крови, показало достаточно частое выявление данной энзимопатии при пороках и аномалиях развития органов дыхания. По данным и соавт. (2000) данная патология выявляется у 68,8 % больных хроническими нагноительными заболеваниями легких [77].

Похожие механизмы лежат в основе развития многих других хронических нагноительных заболеваний органов дыхания. Такие формы, как кистозная гипоплазия, врожденные кисты, синдром Зиверта-Картагенера, трахеобронхомегалия, секвестрация легкого и некоторые другие в основе имеют выраженные врожденные дефекты, предопределяющие вторичное присоединение микробно-воспалительного процесса. При этом характер течения патологии определяется не только врожденными морфологическими изменениями, но и рецидивирующим воспалением. Неблагоприятное влияние оказывает сочетанная врожденная или приобретенная энзимопатия, способствующая формированию вторичных морфологических изменений в результате нарушения равновесия между протеолитическими факторами воспалительных клеток и антипротеазной защитой.

Приобретенные хронические нагноительные заболевания легких чаще возникают в результате остаточных явлений острого воспалительного процесса, чаще – пневмонии. Поствоспалительные изменения в легких формируются чаще при тяжелом течении пневмонии, деструктивных формах, сопутствующих острых и хронических поражениях печени (алкогольной, токсической или вирусной этиологии). Так или иначе, нарушения баланса между протеолизом и антипротеолитической активностью является важным механизмом вторичной морфолгической перестройки легочной ткани. Дополнительными факторами служат нарушение бронхиальной проходимости, изменения плевры, формирование участков пневмосклероза, создающие условия для локальной гиповентиляции или гипоперфузии, что предрасполагает к скоплению бронхиального секрета и его инфицированию.

Персистирующая бактериальная инфекция в участках морфологической перестройки легочной ткани и бронхов является обязательным атрибутом хронического нагноительного процесса. Воспалительная реакция, как правило, протекает с участием нейтрофилов, но роль макрофагов, лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов может быть также значительной и даже преобладающей у отдельных пациентов.

3.3.  Иммунологическая модель воспаления при хронических нагноительных поражениях органов дыхания

Наличие бронхоэктатической болезни или другого хронического гнойно-воспалительного поражения органов дыхания может стать причиной вторичных изменений в системах защиты и адаптации. Вызванные в них изменения способствуют развитию других заболеваний и ограничению продолжительности жизни больного.

Хронический инфекционно-воспалительный процесс в бронхах ведет к развитию длительно существующей гиперцитокинемии – состоянию, при котором в крови происходит стойкое повышение концентрации провоспалительных цитокинов и белков острой фазы: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, СРБ, фибриногена. Правильно отметить, что перечисленные изменения могут быть характеризованны как умеренно выраженная, или различной активности, системная воспалительная реакция (SIRS, R. Bone et al., 1991) [99, 178, 300]. Эти факторы способствуют избыточной экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелия сосудистой стенки, активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран, способствуют прокоагуляционным изменениям крови, нарушают функциональную активность нейтрофилов и других клеточных элементов. Подобная ситуация является составной частью формирующегося иммунологического дистресс синдрома, который может длительно пребывать в фазе активного напряжения, но, рано или поздно, проявляется дезадаптацией с нарушением противоинфекционной защиты или иммунного надзора, включая развитие онкологических и других заболеваний.

При исследовании иммунного статуса у больных бронхоэктатической болезнью часто выявляются нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов, гипер - или дисиммуноглобулинемия (часто увеличение IgG сочетается со снижением IgA, реже снижение количества Т-лимфоцитов, теофиллинрезистентной фракции Т-лимфоцитов и CD4+ клеток). Увеличение концентрации СРБ и ФНО-α является известным фактором риска атеросклероза [7, 12, 58, 63, 224, 252]. Действительно, у больных бронхоэктатической болезнью часто выявляются ишемические изменения стенки левого желудочка при ЭКГ, выявляются различные нарушения ритма сердца. Поэтому диагностика названных показателей имеет чрезвычайно важное значение для выбора методов лечения и мониторинга состояния больных бронхоэктатической болезнью. Рекомендуемая кратность иммунологического мониторинга составляет 1 раз в 6-12 месяцев. При выявлении стойких изменений, указывающих на наличие иммунологического дистресс синдрома, возникают дополнительные показания к оперативному лечению даже у пациентов с ограниченным поражением, без явных проявлений рецидивирующего течения. В других случаях выявление стойкой гиперцитокинемии указывает на необходимость пересмотреть тактику антибактериальной, противовоспалительной и бронхолитической терапии с тем, чтобы снизить активность хронического воспаления.

Липидвысвобождающая способность лейкоцитов

у больных нагноительными заболеваниями легких

Изменения иммунного статуса, гемостаза, липидного спектра крови и других реагирующих систем у больных бронхоэктазами, хроническим абсцессом легкого, осложненными кистами, кистозной гипоплазией и другими хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания имеют общие черты. Мы изучали изменения липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ) у больных острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких.

Липидвысвобождающая способность осуществляется нейтрофилами и является неспецифической реакцией защиты против чужеродных объектов внутренней среды организма. Нейтрофилы обладают белковосинтетической активностью, которая значительно возрастает под влиянием некоторых провоспалительных цитокинов, изменения рН среды, и в условиях тесного межклеточного контакта, сопровождаемого дефицитом питательных веществ и кислорода [17, 18, 94, 98, 102, 104, 130, 161, 163]. Эта активность может возрастать в процессе миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Синтезируемые нейтрофилами белки, обладающие способностью связывать холестерин с образованием белково-липидных комплексов, необходимы для изоляции чужеродных объектов от тканей внутренней среды организма человека.

При изучении ЛВСЛ у больных острым абсцессом и деструктивной пневмонией было установлено резкое снижение активности нейтрофилов. Иногда, в наиболее клинически тяжелых случаях и большой распространенности деструктивного процесса, ЛВСЛ приближалась к значениям погрешности метода (0,030 ммоль/л), не отличимым от нулевого уровня. Средняя величина в группе острых нагноительных заболеваний составила 0,056±0,012 ммоль/л. В период реконвалесценции после острого нагноительного заболевания ЛВСЛ увеличивалась во всех случаях.

Изучение ЛВСЛ у больных бронхоэктатической болезнью и другими хроническими нагноительными заболеваниями легких показало достаточно высокую активность нейтрофилов. Средняя величина в группе составила 0,187±0,031 ммоль/л. Причем, в период обострения регистрировались меньшие значения ЛВСЛ. В период ремиссии заболевания средняя величина, как правило, превышала значение 0,150 ммоль/л, которое ранее было обозначено как точка разделения, указывающая на высокий риск развития нестабильной стенокардии или мозгового инсульта [16, 17, 163, 164]. Увеличение данной активности нейтрофилов в период ремиссии хронических нагноительных заболеваний легких можно рассматривать в рамках компенсаторно-приспособительной реакции, как механизм противоинфекционной защиты. Но такая компенсация активирует атерогенез и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

3.4.  Клинические проявления и современные принципы ведения больных бронхоэктатической болезнью

На ранних стадиях болезни бронхоэктазы чаще имеют ограниченную локализацию. Поражаются либо язычковые сегменты, либо сегменты нижней доли справа или слева. Рецидивирующее течение гнойно-деструктивного процесса может вызвать распространение бронхоэктазов на соседние сегменты, другую долю или противоположное легкое. У части больных обострения возникают крайне редко. Бронхоэктазы в этих случаях являются рентгенологической находкой, угроза распространения процесса на здоровые участки легких минимальная. В практике встречаются пациенты (приблизительно 1-2 случая за 10 лет), когда бронхоэктазы выявляли «впервые» в возрасте старше 60 лет. Но даже в таких случаях складывается впечатление, что наличие бронхоэктазов ускоряет развитие процессов старения организма человека. У большинства больных болезнь имеет заметное прогрессирование [125].

Клиника бронхоэктатической болезни это картина прогрессирующего нагноительного заболевания бронхов с вовлечением паренхимы легкого [77]. У многих больных наличие пневмонии следует подозревать при каждом значительном обострении, протекающего с увеличением количества и гнойного характера мокроты, резкой слабостью, выраженной дыхательной недостаточностью. Опытные рентгенологи признаются, что отличить «старые» изменения в легких (участки пневмосклероза, пневмофиброза) от «свежих» инфильтративных изменений не всегда представляется возможным. Очень обманчивы колебания температуры тела, лейкоцитоза периферической крови и СОЭ. В период обострения температура повышается не всегда или имеется субфебрилитет, часто выявляется лейкопения и нормальная величина СОЭ. Напротив, в период купирования обострения, уменьшения количества инфильтративных теней в легком, уменьшения признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, СОЭ начинает увеличиваться. Иногда больной может выписываться из стационара с улучшением, когда СОЭ больше, чем при поступлении.

Наличие бронхоэктазов маркирует большое количество мокроты. Подозрение о наличие бронхоэктазов должно возникать, когда количество мокроты в течение суток превышает 30-50 мл, а в период обострения еще более увеличивается, и характер ее часто бывает гнойным. У многих больных количество суточной мокроты составляет 50-150 мл. Редко встречаются пациенты, имеющие течение заболевания без обострений, с небольшой распространенностью процесса, у которых количество мокроты составляет 20-50 мл в сутки.

Бронхоэктатическая болезнь является облигатной причиной нарушения функции внешнего дыхания. Возникающие изменения носят смешанный характер. Достаточно постоянным признаком бронхоэктатической болезни является бронхиальная обструкция [125]. Патологические механизмы бронхиальной обструкции заключаются в обтурации просвета бронхов обильным вязким секретом, прогрессирующим склерозом стенки бронха, периодическим отеком слизистой дыхательных путей, особенно в участках гнойного воспаления. Бронхиальная обструкция усиливается в периоды обострения заболевания, но имеет постоянный характер. Тест с сальбутамолом, выполненный в период обострения может быть положительным, но полного восстановления бронхиальной проходимости после применения сальбутамола не происходит. Если заболевание носит прогрессирующий характер, бронхиальная обструкция усугубляется. Ее прогрессирующий характер подобен изменениям при ХОБЛ.

Рестриктивные изменения возникают вследствие воспаления паренхимы легких иногда с вовлечением плевры, прогрессирующего перибронхиального склероза, что в итоге снижает растяжимость легочной ткани и повышает ее эластическое сопротивление. Часто на месте перенесенной пневмонии развивается пневмосклероз. Могут формироваться спайки плевры. Слизистые пробки, обтурирующие бронхи, могут способствовать возникновению небольших ателектазов. В результате часть легочной паренхимы выключается из акта дыхания.

Как правило, нарушения функции внешнего дыхания носят смешанный характер, но у каждого конкретного больного преобладают либо обструктивные, либо рестриктивные изменения. Обструктивные расстройства появляются в большинстве случаев раньше, но среди всех больных бронхоэктатической болезнью преобладают по выраженности рестриктивные нарушения. Это происходит потому, что, рестриктивные проблемы становятся заметными позже, чем бронхиальная обструкция, но прогрессируют более быстрыми темпами, и, по мере прогрессирования болезни, часто становятся преобладающим типом нарушения функции внешнего дыхания.

Лечение бронхоэктатической болезни

Первым вопросом в лечении бронхоэктатической болезни является показание к оперативному лечению. В большинстве случаев радикальное оперативное лечение позволяет прекратить рецидивы заболевания и распространение процесса.

Оперативное лечение эффективно, если процесс носит локализованный характер и бесперспективно при распространенном и двухстороннем поражении. Операция – резекция 2-х и более сегментов, доли или, редко, целого легкого – приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани. Спайки плевры, возникающие после оперативного лечения, уменьшают растяжимость легочной ткани. Все вышеперечисленное формирует рестриктивный механизм нарушения вентиляции легких, который можно диагностировать по уменьшению ЖЕЛ, если объем операции превышает долю легкого [77]. Кроме этого удаление легочной паренхимы уменьшает русло системы легочной артерии. Но заметное изменение давления в малом круге кровообращения возникает только при пульмонэктомии. Следовательно, оперативное лечение можно считать целесообразным при поражении нескольких сегментов одной доли, целой доли легкого или сегментов двух соседних долей. Вопрос об оперативном лечении становится дискутабельным при множественном поражении сегментов одного легкого, а также, если имеются ограниченные бронхоэктазы 1-2 сегментов, без признаков обострения в течение многих лет. В этих двух противоположных клинических ситуациях решение принимают индивидуально. По данным и соавт., оперативное лечение не рекомендуется, если объем пораженной легочной ткани превышает 6-10 сегментов.

Часть хирургов придерживается мнения о необходимости раннего оперативного лечения при малой распространенности процесса даже в том случае, если признаки рецидивирующего течения процесса отсутствуют. Другие рекомендуют оперировать пациентов в возрасте старше 15-18 лет в случае частых обострений нагноительного процесса. Возможно, современные методы дополнительного обследования больного, определяющие выраженность компенсаторно-приспособительных реакций, могут внести ясность в решение этого вопроса [125]. Лечение больного абсолютно необходимо, если наличие хронического нагноительного заболевания органов дыхания является причиной стойких изменений в системах защиты и адаптации, причиной иммунологического дистресс-синдрома. Критериями этого состояния следует считать стойкое увеличение СРБ выше 3 мкг/мл, увеличение ФНО-α более 2,5 пг/мл, фибриногена более 4 г/л, ЛВСЛ более 0,150 ммоль/л (или стойкое снижение показателя менее 0,100 ммоль/л).

Оперативное лечение следует осуществлять в период ремиссии заболевания. Многие хирурги считают необходимым включение в период предоперационной подготовки курса антибактериальной терапии для максимально возможной санации дыхательных путей, не зависимо от фазы заболевания. По их мнению, такая тактика снижает частоту инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время рекомендуется осуществлять выбор антибиотика эмпирически. Однократные бактериологические исследования могут дать ложное заключение, что объясняется неадекватным выбором питательных сред, нарушениями методики сбора и бактериологического исследования образцов мокроты. Более правильно исследовать бронхиальные смывы или материал, полученный методом браш-биопсии при выполнении фибробронхоскопии (ФБС). Результаты бактериологического исследования выглядят более убедительными, если они подтверждаются при повторных анализах. В большинстве случаев клинической практики доверительные бактериологические результаты отсутствуют. В такой ситуации целесообразно начинать антибактриальную терапию амоксициллином или его комбинацией с клавулановой кислотой (амоксиклав). Амоксиклав следует применять при наличии резистентности к амоксициллину штаммов бактерий, вырабатывающих β-лактамазы.

Амоксициллин и амоксиклав эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis, которые наиболее часто выявляются у больных хроническими заболеваниями органов дыхания. У части больных высокую клиническую эффективность имеют фторхинолоны. Во многих случаях результаты их применения остаются высокими при повторном применении. Фторхинолоны действуют против грам (-) микроорганизмов и некоторых анаэробов. Респираторные фторхинолоны имеют преимущество за счет эффективности в отношении Streptococcus pneumoniae. Резервными препаратами можно считать макролиды, которые можно использовать при непереносимости β-лактамных антибиотиков. Макролиды эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и некоторых штаммов Haemophilus influenzae. Их отличает высокая эффективность в отношении Chlamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, но спектр действия на грам (-) флору недостаточно широкий при сравнении с β-лактамными антибиотиками. Лечение, как правило, проводят пероральными формами препаратов. Парентеральное введение оправдано в основном при осложненном течении болезни или тяжелой сопутствующей патологии.