Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система (стр. 9 )

Относительным противопоказанием к оперативному лечению является бронхообструктивный синдром. Прогрессирование бронхообструктивного синдрома в послеоперационном периоде может свести на «нет» результаты операции, по причине прогрессирующей дыхательной недостаточности. Тем, не менее, следует проводить тщательную дифференциальную диагностику, имея в виду вероятность сочетанного течения бронхоэктатической болезни и БА. Больные, имеющие такое сочетание, подлежат оперативному лечению на общих основаниях. Наличие БА должно быть доказано положительным тестом с сальбутамолом, выполненным в период ремиссии бронхоэктатической болезни. Дополнительным значимым признаком БА является выявление виновных аллергенов и положительные элиминационные тесты.

Наличие бронхоэктазов у больного БА можно рассматривать как относительное противопоказание к назначению адекватных доз ингаляционных ГК, так как последние способны активизировать течение инфекционного процесса у больных с гнойно-воспалительным поражением бронхов. Больные остаются без базисной терапии, что приводит к тяжелому неконтролируемому течению заболевания. Но после резекции пораженных сегментов легкого, ингаляционные ГК должны быть назначены в необходимой дозе, согласно протоколам ведения больного БА. Это станет надежной профилактикой бронхообструктивного синдрома при сочетанном течении бронхоэктатической болезни и БА в послеоперационном периоде. Безусловно, в настоящее время, речь идет только о комбинированных препаратах ингаляционных ГК и пролонгированных β2-агонистов. Среди таких комбинаций Симбикорт является лидером по скорости развития бронхолитического действия и возможности применения по требованию. Этот препарат обладает быстрым и длительным бронхолитическим эффектом за счет формотерола. Будесонид является эффективным противовоспалительным средством местного действия, потенцирующим бронходилятирующий эффект формотерола. В описанной клинической ситуации типичные побочные эффекты в виде осиплости голоса и кандидоза ротоглотки практически не выявляются.

Необратимая бронхиальная обструкция у больных бронхоэктатической болезнью имеет место, как правило, при значительной распространенности процесса. В этой ситуации оперативное лечение противопоказано. У больного с бронхоэктазами и рецидивирующим течением заболевания необходимо соблюдать осторожность в назначении ингаляционных ГК. Более обоснованным является применение системных ГК короткими курсами средних терапевтических доз (в т. ч. парентерально) в периоды острой и усиления хронической дыхательной недостаточности, одновременно с антибактериальными препаратами и бронхолитиками.

Важнейшим элементом лечения больных с бронхоэктазами являются образовательные программы, обучающие пациентов ежедневной самопомощи, улучшающие контакт и взаимопонимание между пациентом и врачом, объясниющие основные принципы поддердания хорошего здоровья, предупреждения обострений заболевания, показаниям для обращения за медицинской помощью [315]. В том числе больной с бронхоэктазами должен полностью понимать необходимость применения правил эвакуации мокроты («туалет бронхов») с использованием либо простых средств (питье теплой воды), либо, если горячие напитки противопоказаны (при угрозе легочного кровотечения), важно уметь использовать бронхолитические средства, правильно применять различные типы ингаляторов и т. д.

Иммунокоррегирующая терапия на сегодняшний день не имеет доказательной базы в лечении бронхоэктатической болезни и других нагноительных заболеваний органов дыхания, не смотря на доказанные значительные изменения в различных реагирующих системах. Эти изменения носят вторичный характер. Основной гнойно-воспалительный процесс рецидивирует в результате морфологических изменений органов дыхания и может прекратиться только после их устранения.

В участках расширения бронхов происходит постоянное скопление мокроты. При нарушениях ее эвакуации, мокрота инфицируется и стимулирует ответные воспалительные изменения бронхиальной стенки.

Иммунная система больного бронхоэктатической болезнью находится в состоянии постоянного напряжения. Обострение сопровождается увеличением активности факторов иммунной защиты. Иммуностимуляция в ряде случаев также усиливает воспалительный процесс, но излечить больного такими методами не возможно. Исключение составляют случаи иммунного дистресса, когда клинически выявляются признаки не только локального рецидивирующего инфекционно-воспалительного процесса, но имеет место системное нарушение противоинфекционной защиты. Это состояние возникает у больных с длительным рецидивирующим течением и распространенным поражением легких. Критерием диагностики иммунной недостаточности можно считать наличие 5 и более признаков рецидивирующих инфекционных процессов различной локализации. Например, одновременно выявляемые признаки рецидивирующей герпетической инфекции, пиодермии, гнойного синусита, дисбактериоза кишечника и рецидивирующего течения бронхоэктатической болезни. В таких ситуациях иммунокоррегирующая терапия оправдана и приносит заметную клиническую пользу [108].

С целью восстановления функциональной активности иммунной системы у больных бронхоэктатической болезнью можно назначать 0,005 % раствор имунофана по 1 мл внутримышечно через день, 5 инъекций на курс с повторным лечением через 3 месяца. Комбинированные схемы иммунокоррегирующей терапии сопровождаются большим количеством побочных эффектов, наиболее частым из которых является обострение бронхоэктатической болезни, требующее антибактериальной терапии, сопровождаемое усугублением дыхательной недостаточности и угрозой сердечно-сосудистой декомпенсации. Применение препаратов, преимущественно стимулирующих фагоцитарную активность лейкоцитов или имеющих в своем составе бактериальные лизаты, сопровождается большей частотой побочных эффектов, чем применение имунофана. В редких случаях сочетанного течения герпетической инфекции вне обострения процесса можно назначать индукторы интерферона: циклоферон 12,5 % – 1,0 или неовир 12,5 % – 2,0 внутримышечно через день, 5 инъекций на курс лечения одновременно с введением имунофана. Но частота побочных реакций на применение индукторов интерферона также выше, чем на фоне монотерапии имунофаном.

Боле актуальным при хронических нагноительных заболеваниях легких является лечение хронического дыхательной недостаточности, ЛС и атеросклероза. Хроническая дыхательная недостаточность вызвана прогрессивно, но относительно медленно нарастающими рестриктивными нарушениями и бронхиальной обструкцией, которая становится причиной острой дыхательной недостаточности в период обострения заболевания. Значительно реже обострение вызывает острые рестриктивные нарушения. В период обострения проводится активная бронхолитическая терапия. К сожалению, исследований, посвященных эффективности тех или иных бронхолитиков при бронхоэктатической болезни чрезвычайно мало.

Ингаляционное введение β2-агонистов не оказывает достаточного эффекта. Механизмы бронхиальной обструкции, помимо спазма гладкой мускулатуры, включают обтурацию мелких бронхов слизистыми пробками, отек стенки бронхов. Более оправдано небулайзерное введение комбинированного препарата беродуал по 20 капель в 5 мл физиологического раствора натрия хлорида 2-3 раза в день. Больные, имеющие выраженную дыхательную недостаточность, при отсутствии противопоказания (тахиаритмические состояния, прогрессирующая стенокардия и др.) должны получать небольшие дозы эуфиллина по 5,0 мл 2,4 % раствора внутривенно в составе 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. Эуфиллин стимулирует функцию реснитчатого эпителия бронхов, снижает давление в легочной артерии, обладает легким диуретическим эффектом за счет увеличения почечного кровотока, что снижает нагрузку на правые отделы сердца. Параллельно целесообразно добавить 30-40 мл преднизолона внутривенно, что способствует уменьшению отека дыхательных путей, оптимизирует работу миокарда, уменьшает проявления дыхательной недостаточности со стороны ЦНС.

Важное значение имеет кислородотерапия, которую целесообразно проводить в длительном малопоточном режиме с помощью маски. Положительное давление в конце выдоха может быть целесообразно у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной эмфиземой легких.

Высокая частота поражения сердечно-сосудистой системы у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания [59] и ведущее значение этих нарушений в клинической картине заболевания отдельных пациентов указывают на особое значение дифференцированного лечения ЛС и проявлений атеросклероза.

3.5.  Поражение сердечно-сосудистой системы у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания

У большинства больных бронхоэктатической болезнью можно выявить признаки хронического ЛС. В ряде случаев причиной обращения в консультативную поликлинику служат именно проявления его декомпенсации в виде различных проявлений легочно-сердечной недостаточности. Несколько чаще, чем у больных ХОБЛ, наблюдается тенденция к гипотонии. У тяжелого больного бронхоэктатической болезнью можно выявить триаду признаков: сочетание гипоксемии, гипотонии и сердечной недостаточности [125].

ЛС у больных бронхоэктатической болезнью заключается в поражении, как правых, так и левых отделов. Отмечается высокая частота выявления ишемических изменений со стороны левого желудочка, различные нарушения ритма сердца, включая мерцание предсердий, желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию. Гипертрофия левого желудочка практически не выявляется, но дилятация левого желудочка у больных с клиническими признаками сердечно-сосудистой недостаточности определяется при Эхо-КГ по увеличению конечного диастолического и систолического объемов. Изменения со стороны правого желудочка носят чаще характер дилятации с развитием, в тяжелых случаях, трикуспидальной недостаточности.

Задачи лечения ЛС определяются клинической картиной. В период обострения может возникнуть состояние гипертонического криза в системе легочной артерии с острой перегрузкой правых отделов. Коррекция этих нарушений частично осуществляется мероприятиями, направленными на лечение дыхательной недостаточности. Дополнительно большую эффективность имеет применение вазодилятаторов. Особенно сложным является ведение пациентов в состоянии близком к гипотонии, что достаточно часто имеет место в период обострения бронхоэктатической болезни. В предыдущие годы мы часто успешно применяли нитраты (перорально, реже введение 1 % раствора нитроглицерина внутривенно с помощью инфузомата со скоростью 1 мг в час или перлингонита). В последние годы рекомендовано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл 2,5 мг в сутки, лизиноприл) [382]. Блокаторы кальциевых каналов дигидроперидинового ряда не целесообразны по причине возможного увеличения ЧСС и повышения опасности возникновения тахиаритмических состояний. Дополнительно больные получают диуретики: в остром периоде – фуросемид внутривенно 20-40 мг в сутки 2-3 дня, затем верошпирон или индапамид перорально.

Атеросклероз развивается относительно быстрыми темпами у больных нагноительными заболеваниями легких. Его клинические проявления манифестируют с постепенно нарастающей динамикой. Они проявляются стенокардией, нарушениями ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточностью. В доступной нам научной литературе описание поражения магистральных сосудов не найдено. Такие изменения, безусловно, имеют место, но не лимитируют состояние больных, поскольку физическая активность пациентов ограничена проявлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Вместе с тем, атеросклероз год от года сокращает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, снижает эффективность лечебных мероприятий в период обострений заболевания, особенно сказываясь на сердечно-сосудистых нарушениях.

В научной литературе отсутствуют данные по эффективности статинов и других антиатеросклеротических препаратов у больных нагноительными заболеваниями легких. С точки зрения гипотезы о компенсаторно-приспособительной реакции, заключающейся в активизации синтеза белково-липидных комплексов и направленной на изоляцию чужеродных объектов от внутренней среды организма, такие исследования являются необходимыми [161]. Статины подавляют образование белково-липидных комплексов, изменяют течение воспалительного заболевания [109].

Наши исследования эффективности и безопасности применения статинов проведены на группе больных ХОБЛ, направленных на оперативное лечение по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Было обследовано 40 больных, которые были разделены на две группы по 20 человек в каждой, сопоставимые по полу и возрасту. Возраст больных в каждой группе был от 41 до 60 лет. Первая группа получала симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки. У больных второй группы гиполипидемическое лечение не проводилось. Все больные были курильщиками и не отказались от этой привычки, несмотря на проведенные беседы. Характер оперативного лечения оказался сопоставимым в обеих группах: аутовенозное шунтирование, протезирование синтетическими протезами из тетраэтиленполифторэтана, пластика сосудов в сочетании с эндартерэктомией в подвздошно-бедренном сегменте [107].

Результаты показали, что статины значительно улучшают результаты оперативного лечения, которые мы контролировали клинически и методом доплерографии с оценкой АД, величин линейной скорости кровотока (ЛСК) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также характера кровотока. Уже через 3 месяца после операции получены достоверные различия между указанными группами больных. В отношении контролируемых показателей функции внешнего дыхания достоверных различий между группами, как до исследования, так и через 3 и 6 месяцев мы не обнаружили, что позволило сделать вывод о безопасности применения статинов в группе больных ХОБЛ в среднесрочном наблюдении. В контрольной группе больных ОФВ1 достоверно увеличился через 3 месяца после оперативного лечения. Но в основной группе, получавших симвастатин средняя величина ОФВ1 не изменилась. У отдельных больных было выявлено снижение показателя в динамике. Таким образом, вопрос о безопасности и показаниях к применению статинов у больных нагноительными заболеваниями легких нельзя считать решенным.

Нами был получен патент на изобретение способа лечения атеросклероза, где предложена комплексная методика [164]. Составными компонентами метода является применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, N-ацетилцистеина, имунофана. Мы также применяли плазмаферез, а на заключительном этапе лечения назначали статины. Большинство компонентов этого метода можно применять у больных нагноительными заболеваниями легких. Это в полной мере относится к назначению N-ацетилцистеина, имунофана, плазмафереза. N-ацетилцистеин эффективно разрушает дисульфидные связи молекул белков. Этот эффект приводит к снижению вязкости бронхиального секрета и разрушению белково-липидных комплексов, участвующих в атерогенезе. Имунофан изменяет цитокиновую регуляцию синтеза белково-липидных комплексов, оказывая антиатерогенное действие. Оба названных препарата являются эффективными антиоксидантами. Плазмаферез помогает удалению диссоциированных белковых молекул, в том числе, составляющих атеросклеротические бляшки. Его включение в программу лечения атеросклероза улучшает результаты лечения, приблизительно, на 30 %. Полное выполнение предложенной нами программы лечения атеросклероза позволяет уменьшать отдельные атеросклеротические бляшки на 3-4 мм в течение 1-2 месяцев терапии. Ограничения метода связаны со структурой и составом атеросклеротических поражений. Метод не полволяет удалять эхогеннопозитивные гомогенные бляшки, имеющие новообразованные сосуды и внутрибляшечные кровоизлияния.

Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов наибольшее доверие в этой клинической ситуации вызывает атаканд (кандесартан). Этот препарат является селективным блокатором рецепторов к ангиотензину II 1-го типа, имеющим период полувыведения 9 часов и сохраняющий активность после однократного применения около суток [73]. У больных бронхоэктатической болезнью назначение атаканда целесообразно для достижения вазодилятирующего эффекта с селью лечения сердечной недостаточности. На фоне нормального или несколько сниженного АД рекомендуемая доза препарата составляет 4 мг в сутки (однократно утром). Препараты этого класса обладают антипролиферативным эффектом. Но у кандесартана данные свойства выражены умеренно. Динамическое наблюдение за показателями Эхо-КГ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста не выявило негативных изменений в течение 1 года (собственные неопубикованные данные). Доказано, что у больных АГ среднего возраста применение атаканда увеличивает фракцию выброса левого желудочка. Такие данные не были получены до настоящего времени в отношении других селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа. Некоторые препараты, например эпросартан, не удобны в клиническом применении по причине не вполне предсказуемой динамики АД. Эти негативные свойства отсутствуют у атаканда, который представляется надежным и безопасным у больных хроническими заболеваниями органов дыхания и пациентов пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА IV

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕХАНИЗМОВ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

4.1.  Основные иммуно-патогенетические и клинические различия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких

Для правильного понимания клинической необходимости и принципов дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ важное значение имеют данные об особенностях хронического воспалительного процесса при этих заболеванийх [253]. Различия формируются на клеточном и молекулярном уровнях и продолжаются в патофизиологических реакциях, морфологических изменениях, характере течения болезней и их исходах. БА – это аллергическое воспалительное заболевание опосредованное участием аллергенов, Т-хелперов 2 типа, эозинофилов, эозинофильного катионного белка, вызывающего совместно с другими биологическими активными веществами деструкцию эпителия бронхов. ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание, вызванное аэрополютантами, протекающее с участием CD8+ Т-лимфоцитов, нейтрофилов, высвобождающих протеолитические ферменты и факторы оксидативного стресса. ХОБЛ поражает не только бронхи, но и легочную паренхиму, вызывает развитие эмфиземы, диффузного перибронхиального склероза и хронического ЛС. ХОБЛ, как правило, не сопровождается выраженной вариабельностью вентиляционных показателей, ответ на применение бронхолитиков чаще не превышает 10 % от исходных величин показателей [124, 193]. ХОБЛ имеет неуклонное прогрессирующее течение, и обратное развитие морфологических изменений нехарактерно. ХОБЛ вызывает значительное сокращение продолжительности жизни, в то время как БА, при условии правильного и эффективного лечения, не является фактором ее ограничения [321, 324].

Различия в частоте и характере поражений сердечно-сосудистой системы в полной мере определяются особенностями воспалительной реакции, составляющей основу хронических заболеваний органов дыхания. В центре воспалительной реакции при БА находятся эозинофил и тучная клетка, активируемые аллергическим каскадом воспалительных цитокинов и реакцией аллергена со специфическим IgE на поверхности клетки (тучной клетки, базофила) [223, 238, 258, 266, 279, 314]. Но кроме бронхиальной стенки мишенью провоспалительных цитокинов и вторичных медиаторов, высвобождаемых эозинофилами и базофилами, являются эндотелиальные клетки, кардиомиоциты, гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Оказалось, что у больных БА, как правило, воспалительные цитокины «аллергического каскада» не оказывают значительного повреждающего действия на перечисленные структуры сердечно-соссудистого комплекса. При БА реакция сердечно-сосудистой системы зависит от эпизодического нарушения газового состава крови, изменений функций ЦНС в ответ на дыхательную недостаточность. Эпизоды альвеолярной гиповентиляции, повышения давления в системе легочной артерии способствуют развитию острого и подострого ЛС, вызывают колебания АД. Некоторые медиаторы аллергической реакции (гистамин, ацетилхолин) способствуют снижению АД. Эпизоды гипоксии в ночные часы могут вызывать утренние повышения АД. Для БА не характерно прогрессирующее развитие атеросклероза, если больной не имеет дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (отягощенная наследственность, курение, хламидиоз, хеликобактерная инфекция и др.).

Активное участие нейтрофилов, CD8+ лимфоцитов и моноцитов/макрофагов, а также высвобождаемый этими клетками спектр цитокинов и ферментов в патогенезе ХОБЛ во многом определяет высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы [100, 111]. Такие растворимые воспалительные цитокины, как ФНО-α, повреждают эндотелиальные клетки, кардиомиоциты и гладкомышечные клетки резистивных сосудов. ФНО-α, совместно с ИЛ-8, активируют и изменяют функциональную активность нейтрофилов. Наблюдается значительное увеличение ЛВСЛ, являющейся фактором риска развития атеросклероза [16, 17, 18, 97, 100, 104, 161, 163, 166]. Замкнутый круг патологии сердечно-сосудистого комплекса у больных ХОБЛ формируется с участием инфекционных факторов, среди которых Chlamydophila pneumoniae и Helicomacter pylori, часто выявляемые у курящих людей и повреждающие интиму артерий [9, 10, 32, 79, 93, 98, 106, 188, 275], молекулы адгезии, инициирующие миграцию нейтрофилов в сосудистую стенку [191, 236, 269, 310], и сами нейтрофилы, обладающие высоким потенциалом образования патогенных белково-липидных комплексов [143, 251, 262, 367, 402].

В отличие от БА, у больных ХОБЛ воспаление носит всегда постоянный характер [193]. Цитокины действуют системно, изменяя функцию печеночных клеток, синтезирующих СРБ, стимулируя процессы остеопороза и потери массы тела, свободной от жира. Возможно, именно системная воспалительная реакция вносит определяющий вклад в характер прогрессирования ХОБЛ [324, 373].

Дополнительными факторами поражения сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ являются прогрессирующая дыхательная недостаточность, представляющая сочетание гиперкапнии и гипоксемии [279], которые вызывают стойкое повышение давления в системе легочной артерии, а также нарушают сократительную активность миокарда правых и левых отделов сердца [91, 151, 180].

Хронические нагноительные заболевания органов дыхания имеют свои особенности патогенеза, влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы. В зависимости от выраженности бронхиальной обструкции и рестриктивных нарушений вентиляции легких, но, как правило, быстрыми темпами изменяется центральная гемодинамика и формируется хроническое ЛС с нарушением сократительной способности миокарда правого и левого желудочков. Наличие гипоксемии, гиперцитокинемии (действие ФНО-α и других цитокинов), усугубляющей поражение кардиомиоцитов [188, 270, 309, 335, 370] способствуют снижению АД. Рецидивирующий микробно-воспалительный процесс поддерживает высокую функциональную активность нейтрофилов [15, 116, 173, 367, 376, 402]. Иммунные механизмы, находятся в состоянии постоянного напряжения, но не в состоянии обеспечить защиту внутренней среды организма от постоянной микробной агрессии, вызванной морфологическими изменениями органов дыхания и нарушением муко-циллиарного клиренса. Ремиссия заболевания поддерживается высоким уровнем ЛВСЛ, направленной на изоляцию чужеродных факторов агрессии. При этом и гиперцитокинемия и микробная агрессия и высокая ЛВСЛ является важными атерогенными факторами у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания. Формируется особое сочетание синдромов: ЛС, нормо - или гипотония и атеросклеротическое поражение артерий, сопровождаемые нарушением сократительной активности миокарда.

Таким образом, установленные особенности патогенеза хронических заболеваний органов дыхания объясняют формирование сердечно-сосудистой патологии и являются основой для развития методов диагностики и лечебной тактики больных пульмонологического профиля.

4.2.  Алгоритм дифференциальной диагностики у больного с бронхообструктивным синдромом

Выбор тактики лечения больного, включая патологические изменения сердечно-сосудистой системы при хронических заболеваниях органов дыхания, необходимо начинать с правильной постановки диагноза, так как особенности конкретной нозологической формы определяют характер, в том числе, и сердечно-сосудистых нарушений. Проявления бронхообструктивного синдрома являются наиболее частой причиной обращения больного за медицинской помощью. Наиболее распространенным симптомом является кашель. Больных с хроническим кашлем необходимо направлять на спирографическое и рентгенологическое обследование.

Основными спирографическими критериями бронхиальной обструкции являются снижение ОФВ1, индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) и ПСВ. Необходимо помнить, что снижение ОФВ1 может произойти при рестриктивных нарушениях, так как величина показателя зависит от объема полного вдоха пациента. Поэтому снижение ОФВ1 менее 80 % от должной величины считают признаком бронхиальной обструкции только при снижении индекса Тиффно менее 70 %.

Международные рекомендации GOLD призывают оценивать величину соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ, считая его снижение характерным признаком ХОБЛ [253]. Действительно у больных БА этот показатель, как правило, не снижается. Но снижение соотношения можно часто наблюдать при других бронхообструктивных заболеваниях с признаками необратимой бронхиальной обструкции. Снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ возникает при сужении преимущественно дыхательных путей малого калибра и резком увеличении времени выдоха. В результате, при максимальном усилии, больной может выдохнуть достаточно большой объем воздуха, но за большую продолжительность времени, значительно превышающую 1 секунду. В первую секунду скорость выдоха остается небольшой, что вызывает снижение ОФВ1 по отношению к ФЖЕЛ.

Тест с сальбутамолом проводится у больных, имеющих снижение ОФВ1 при исходном исследовании функции внешнего дыхания. Он оценивает вклад бронхоспазма в развитие бронхообструктивного синдрома. Положительный тест свидетельствует о преобладающей роли бронхоспазма. Отрицательный тест заставляет врача думать о других факторах: отеке стенки бронхов, перибронхиальном пневмосклерозе, экспираторном закрытии бронхиол эмфизематозно измененной легочной тканью или обтурации бронхов слизистыми пробками. Положительный тест с сальбутамолом является характерным признаком БА и значительно реже выявляется при других хронических бронхообструктивных заболеваниях, как правило, только в период обострения [124, 193, 279].

В случае выявления признаков необратимой бронхиальной обструкции (снижение ОФВ1/ФЖЕЛ, отрицательный тест с сальбутамолом), дифференциальную диагностику необходимо проводить между ХОБЛ, хроническим пылевым бронхитом (и другими профессиональными заболеваниями), бронхоэктазами, хроническим бронхиолитом, реже другими нозологическими формами. В решении этого вопроса большую помощь оказывает анамнез, позволяющий установить факторы риска ХОБЛ или профессиональной патологии, раннее начало заболевания, что может свидетельствовать в пользу аномалии развития органов дыхания или других врожденных синдромов. Рентгенологическое исследование, дополненное компьютерной томографией, позволяет уточнить локализацию поражения, состояние стенки бронхов, поражения плевры, состояние легочной паренхимы, исключить сдавление бронха извне. Подозрение на эндобронхиальный рост опухоли или инородное тело бронха заставляет выполнять фибробронхоскопию (ФБС), которая является обязательной при выявлении локальных изменений в легких.

Тяжесть состояния больного бронхообструктивным заболеванием определяется дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточностью [267]. Для их диагностики целесообразно выполнять определение сатурации кислорода в тканях (пульсоксиметрия), газового состава артериальной крови. В случае скрытой дыхательной недостаточности можно выполнить нагрузочные тесты.

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивают клинически с определением пульса, АД, возможных признаков недостаточности правых отделов сердца (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки и др.). Эхо-КГ позволяет вывить начальные проявления ЛС, которые заключаются в нарушении диастолической функции правого и левого желудочков (время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ), отношение средних скоростей наполнения желудочка в фазу ранней диастолы и в фазу систолы предсердий для митрального клапана (Е/А мк) и для трикуспидального клапана (Е/А тк)), а также увеличении давления в легочной артерии. Одновременно необходимо оценивать и другие показатели эхокардиограммы, уточняющие состояние полостей, стенок и сократительную активность миокарда [20, 91, 180, 192].

Диагностика атеросклероза может проводиться неинвазивными методами, включая дуплексное сканирование магистральных артерий (сонные, плече-головной ствол, подключичные, плечевые, бедренные), допплерографическим методом при оценке сосудов среднего и малого калибра нижних конечностей [264, 371]. Необходимо определять факторы атерогенеза: концентрации ХС, β-ХС, α-ХС, СРБ, ФНО-α, фибриногена и липопротеида (а) в сыворотке крови. К сожалению, определение ЛВСЛ является трудоемким и не может быть рекомендовано для массовых диагностических целей [45, 140, 191, 324].

4.3.  Эффективность различных методов лечения

Каждое хроническое заболевание органов дыхания имеет свои программы лечения, которые отличаются не только при различных нозологических формах, но и в зависимости от тяжести течения заболевания. Эти программы основаны на особенностях патогенеза того или иного заболевания. В то же время основу таких лечебных комплексов составляют одни и теже препараты, что создает предпосылки ошибочного выбора лекарственной терапии.

Бронхолитики имеют различную эффективность, что обусловлено разными ведущими механизмами бронхиальной обструкции при бронхообструктивных заболеваниях. β2-агонисты (в настоящее время применяются в основном β2-агонисты длительного действия: формотерол или сальметерол) наиболее эффективны в лечении БА, так при этом заболевании спазм гладкой мускулатуры бронхов в большинстве случаев является ведущим механизмом бронхиальной обструкции. У больных ХОБЛ несмотря на то, что их эффективность может превосходить результаты применения ипратропиума бромида (атровент) [354], улучшение бронхиальной проходимости более чем на 10 % от исходной величины измененных показателей или их восстановление, как правило, не происходит [253]. Длительнодействующие β2-агонисты снижают количество обострений у больных ХОБЛ, но имеют меньшую активность по отношению к комбинации формотерола с будесонидом (симбикорт) [3].

Многие пульмонологи необосновано активно применяют беродуал – комбинированный препарат, уступающий по эффективности монопрепаратам β2-агонистов по причине низкого содержания активного вещества (фенотерол 50 мкг, ипратропиума бромид 20 мкг) у больных БА. Потенцирующее действие препаратов в данной комбинации выражено слабо, что легко выявляется при спирографическом исследовании до и после применения препарата по сравнению с эффективностью сальбутамола или форматерола. Причем, результаты спирографических исследований могут не соответствовать субъективной оценке результатов лечения, что указывает на необходимость регулярного спирографического контроля.

Холинолитические препараты практически не должны назначаться у больных БА, так как их бронхолитический эффект значительно уступает эффективности β2-агонистов. Холинолитики (ипратропиум бромид или тиотропиум бромид) значительно лучше устраняют гиперсекрецию мокроты, чем бронхоспазм, поэтому должны назначаться при заболеваниях, где этот механизм бронхиальной обструкции является лидирующим – ХОБЛ, хронических нагноительных заболеваниях органов дыхания. В большинстве клинических случаев ХОБЛ и хронических нагноительных заболеваний органов дыхания применение беродуала более эффективно, чем монотерапия атровентом, поскольку наряду с обтурацией мелких бронхов слизистыми пробками, достаточно часто имеет место умеренно выраженный бронхоспазм. Но монотерапия тиотропиума бромидом (спирива) может быть более эффективна, чем применение беродуала с помощью карманного дозированного аэрозольного ингалятора. В ряде клинических ситуаций терапию раствором беродуала через небулайзер целесообразно дополнить назначением спирива [153].

Ограничения эффективности β2-агонистов и холинолитиков могут быть обусловлены отеком дыательных путей, который в период обострения заболевания, возникновения респираторной вирусной инфекции становится значительным. В острых ситуациях хороший противоотечный эффект оказывают системные ГК. Ингаляционные ГК такой эффективностью не обладают и даже противопоказаны в период обострения, за исключением небулайзерного введения будесонида (пульмикорт) [274]. Системные ГК назначают которкими курсами (10-14 дней) в средних терапевтических дозах [124]. Для длительного лечения бронхиальной обструкции, вызванной отеком дыхательных путей можно назначать фенспирид (эреспал) по 80 мг перорально 2 раза в день. Однако препарат достаточно часто вызывает побочные эффекты, среди которых лидируют диспепсические проявления. Курящие больные практически совершенно не переносят эреспал по причине диспепсии. Кроме этого, эреспал может вызывать тахикардию, что требует осторожности у больных, имеющих сочетанные сердечно-сосудистые нарушения.

В лечении бронхообструктивных состояний следует помнить, что левожелудочковая недостаточность может вызывать и усугублять нарушение бронхиальной проходимости. У больных с дисфункцией левого желудочка дополнительный бронхолитический эффект можно получить добавив к лечению малые дозы ингибиторов АПФ (лизиноприл) или селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (атаканд). Эффект такой терапии следует ожидать черед 2-3 недели от начала лечения [73].

Антибактериальная терапия применяется в период обострения ХОБЛ и хронических нагноительных заболеваний органов дыхания. Начинают антибактериальную терапию с эмпирического выбора антибиотика, который может быть индивидуальным, с учетом эффективности предыдущих результатов лечения, или ориентированным на эпидемиологические исследования, указывающих на высокую частоту таких возбудителей, как Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catahralis и Chlamydophila pneumoniae при ХОБЛ и хронических нагноительных заболеваний легких. В такой клинической ситуации рекомендуется назначение амоксициллина или амоксиклава. Если результаты обследования больного указывают на наличие хламидийной или микоплазменной инфекции дыхательных путей, антибиотиком выбора являются макролиды. В некоторых случаях хронических нагноительных заболеваний органов дыхания удается выявить персистирующую анаэробную инфекцию дыхательных путей. В таком случае эффективными препаратами являются фторхинолоны, иногда в комбинации с β-лактамными антибиотиками (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-й и 4-й генерации) или карбопенемами [149].

Ингаляционные ГК являются основой базисной терапии БА [3, 124]. Это единственный класс препаратов, изменяющий течение БА, предупреждающий ее прогрессирующее течение. Но в лечении ХОБЛ эффективность их применения значительно ниже. В настоящее время нет полной уверенности, что этот класс препаратов может изменить течение ХОБЛ у всех пациентов [3, 52, 60, 124, 195, 267, 279, 321]. Органичения, возможно, связаны с особенностями действия препаратов у курящих пациентов, но, возможно, речь идет о провокации эндобронхиальной инфекции у отдельных пациентов, в том числе ассоциированной с фактором курения. Ингаляционные ГК необходимо ограничивать у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания, что требует тщательной дифференциальной диагностики и дообследования у всех больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями.