Дикротический индекс (ДКИ), характеризующий тонус мелких сосудов, и диастолический индекс (ДСИ), характеризующий тонус прекапиллярно-венулярного звена, оказались несколько сниженными в 1 и 2 группах, что свидетельствует об увеличении времени транскапиллярной перфузии у пациентов с нормальным и замедленным темпами старения при сохраненном венозном оттоке. Очевидно, у пациентов старческого возраста при медленном темпе инволютивных изменений имеются сформировавшиеся «конволюты» в микроциркуляторных модулях.
При ускоренном темпе старения тонус мелких резистивных сосудов повышен, а венозный отток оказывается затруднен, что влечет за собой застойные явлений в венулярном звене. Следует отметить значительное увеличение периферического сосудистого сопротивления во фронто-мастоидальном и окципито-мастоидальном отведениях, что свидетельствует о влиянии АГ, особенно в сочетании с ускоренным темпом старения на тонус сосудов вертебро-базиллярной области и бассейна внутренней сонной артерии.
При изучении (по методу Спирмена) корреляционных взаимосвязей показателей КИГ с показателями РЭГ, отражающими процессы регуляции тонуса и кровенаполнения мозговых сосудов, были обнаружены следующие средне - и высокозначимые связи у пациентов с нормальным АД. Реографический индекс (РИ) положительно коррелировал с MxDMn (r=0,57 p=0,01) и SDNN (r=0,72, p=0,001) и отрицательно с Sl (r=-0,61 p=0,009). Наличие подобных взаимосвязей отражает зависимость пульсового кровенаполнения сосудистой системы мозга от состояния вегетативных механизмов. Преобладание парасимпатических влияний улучшает кровенаполнение мозговых сосудов, тогда как гиперсимпатикотония способствует вазоконстрикции. Показатель, характеризующий венозный отток (ИВО) положительно коррелировал с Sl (r=0,56 p=0,01), что свидетельствует о нарушении венозной циркуляции при высоком симпатическом тонусе у пациентов с АГ.
При изучении корреляционных взаимосвязей у пациентов с АГ были обнаружены следующие средне - и высоко значимые парные корреляции: амплитуда моды (АМо) положительно коррелировала с ДКИ (r=0,38, р=0,028) и ДСИ (r=0,35, р=0,04) и отрицательно – с ВМКН (r=-0,53, р=0,002), что свидетельствует о сокращении времени кровенаполнения мелких сосудов и увеличении тонуса мелких артериол и посткапиллярно-венулярных сосудов при гиперсимпатикотонии. Стресс-индекс (Sl) аналогичным образом положительно коррелировал с ДКИ (r=0,48, р=0,01), ДСИ (r=0,41, р=0,01), ИВО (r=0,39, р=0,02) и отрицательно – с ВМКН (r=-0,47, р=0,006). Показатель соотношения симпатического и парасимпатического тонуса (ИВР) также обнаружил положительные корреляции с ДКИ (r=0,39, р=0,02), ДСИ (r=0,40, р=0,02), ИВО (r=0,38, р=0,02) и отрицательные – с ВМКН (r=-0,37, р=0,03).
Таким образом, изменение вегетативного обеспечения в сторону увеличения симпатических влияний приводит к изменениям тонических взаимоотношений в мелких артериях мозга при ухудшении венозного оттока в системе церебральной циркуляции, обеспечивающей кровоснабжение мозга через брахиоцефальные артерии.
У пациентов старших возрастных групп в условиях физиологического или замедленного вариантов старения остаются стабильными такие параметры церебрального кровотока как пульсовое кровенаполнение, венозный отток и тонус мелких резистивных сосудов. Увеличение с возрастом показателей, характеризующих изменение жесткости стенки крупных сосудов, сопровождается компенсаторным увеличением времени медленного кровенаполнения и небольшим снижением тонуса мелких артерий, капилляров и прекапилляров, что приводит к увеличению времени перфузии ткани головного мозга.
У пациентов с ИСГ I типа с замедленным темпом старения параметры церебральной гемодинамики незначительно изменены по сравнению с параметрами, наблюдаемыми у их нормотензивных ровесников. Увеличение ППСС в этой группе сопровождается выраженным компенсаторным снижением тонуса сосудов среднего и мелкого калибра. Другим важным фактором, является формирование «конволютов» в микроциркуляторных модулях при медленном развитии инволютивных изменений в мозговых сосудах ( и др., 1997).
Наиболее выраженные нарушения перфузии головного мозга выявлены у пациентов с ускоренным темпом старения, у которых диагностирована ИСГ II типа и СДАГ. Данные нарушения проявляются в уменьшении пульсового кровенаполнения, патологической вазодилятации, выраженном увеличении жесткости сосудистой стенки и нарушении тонуса мелких резистивных сосудов. Это может приводить к быстрому формированию сосудистой деменции за счет хронической ишемии мозга, особенно на фоне «декомпенсированных» вариантов вегетативного обеспечения.
Обнаруженные корреляционные связи между показателями реоэнцефалограммы и параметрами вариабельности сердечного ритма, свидетельствуют о тесной взаимосвязи между вегетативной регуляцией и кровоснабжением головного мозга.
Сравнительное изучение эффективности влияния моно - и комбинированной терапии на структурно-функциональные изменения стенки сосудов и вариабельность сердечного ритма у пациентов с АГ в зрелом возрасте
Исследование влияния 6-месячной монотерапии АГ диуретиком (арифон – ретард, 1,5 мг/сут), селективным бета-адреноблокатором (метопролол-тартрат, Эгилок-Ретард, 50 мг/сут) и комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом (Нолипрел-форте, 1 таб. сут) на скорость распространения пульсовой волны, АД в бассейнах верхних и нижних конечностей индексы жесткости CAVI и активность симпатоадреналовой системы, проведенное у 45 пациентов с АГ 1-2 степени зрелого возраста продемонстрировало, что монотерапия арифоном-ретард (n= 15) достоверно снижало САД на верхних и нижних конечностях (р < 0,05). Монотерапия метопрололом-ретард (n= 15) в дозе 50 мг также снижала АД на верхних конечностях, однако значения были статистически незначимы, достижения целевых уровней АД удалось достичь в дальнейшем только при увеличении дозы препарата до 100 мг, или при добавлении диуретика, ингибитора АПФ.
Терапия нолипрелом-форте (n= 15) привела к снижению АД практически во всех сосудистых бассейнах правых и левых конечностей, а при измерении офисного АД отмечено достижение его целевых уровней (130,5±10,5 и 88,0±2,1 мм. рт. ст.). Выраженное снижение АД на нижних конечностях (с 174±8,9 до 159,2±7,3 мм. рт. ст., р < 0,05) свидетельствует о благоприятном влиянии комбинированной терапии иАПФ + диуретик (нолипрел-форте) на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки в этом бассейне, особенно у пациентов с «ранним» ремоделированием. Известно, что процессы облитерирующего атеросклероза затрагивают у мужчин в первую очередь сосудистые бассейны нижних конечностей, а у пациентов в исследуемой группе «биологический возраст периферических сосудов», по данным объемной сфигмографии, был выше в среднем на 10,5 лет, чем у пациентов, имеющих нормальное АД.
Арифон-ретард продемонстрировал высокую эффективность в плане уменьшения жесткости сосудов смешанного (CAVI 1) и эластического (CAVI 2) типов, с одновременным снижением биологического возраста сосудов в среднем на 5,2 года. Аналогичный эффект на жесткость сосудов эластического и смешанного типов оказал и нолипрел-форте, причем БВ сосудов снижался на 5 лет, как и после приема арифона-ретард. В исследовании и др. (2006) монотерапия арифоном-ретард у лиц с АГ старше 80 лет в течение 12 недель не привела к снижению показателей жесткости, что подчеркивает необратимость этого процесса у лиц очень пожилого возраста. Положительный результат монотерапии арифоном-ретард и нолипрелом-форте в течение 6 месяцев у пациентов с АГ в зрелом возрасте доказывает обратимость процессов ремоделирования сосудистой стенки, как минимум до 60-летнего возраста.
Монотерапия метопрололом-ретард в дозе 50 мг также приводила к снижению индексов жесткости, однако это снижение было не столь выражено, как после применения арифона и нолипрела-форте. Используемая в нашем исследовании низкая доза метопролола не привела к достижению целевых уровней АД, что может указывать на тесную связь между уменьшением ремоделирования сосудов и антигипертензивным эффектом препарата.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что терапия нолипрелом-форте и арифоном-ретард в течение 6 мес. снижала СРПВ по сосудам всех типов, однако наибольший эффект отмечен по сосудам смешанного и эластического типов (р<0,05). «Раннее» ремоделирование сосудов эластического типа проявляется увеличением АД на ногах, причем этот процесс может предшествовать системному повышению АД (, 2008). Поэтому снижение СРПВ по сосудам смешанного и эластического типов является важным фактором в сдерживании темпов преждевременного старения сосудистой стенки у пациентов с АГ в зрелом возрасте.
Монотерапия метопрололом-ретард в дозе 50 мг не повышала СРПВ по сосудам всех типов, что свидетельствует о безопасности его применения в низких дозах у пациентов зрелого возраста с начинающимся процессом ремоделирования сосудов нижних конечностей.
Действие арифона-ретард на активность симпатоадреналовой системы выражалось в изменении параметров ВНС – увеличении MxDMn и MxRMn (р<0,05) В группах больных, получавших метопролол-ретард и нолипрел-форте, получены статистически значимые различия в показателях: MxDM, MxRMn, SDNN и CV (р<0,01) до и после лечения. Благоприятное действие этих препаратов на ВСР в плане улучшения соотношения симпатического и парасимпатического тонуса в сторону увеличения последнего является важнейшим фактором в профилактике нарушений ритма. Метопролол в дозе 50 мг положительно влиял на показатели ВСР вне зависимости от выраженности антигипертензивного эффекта.
Таким образом, длительная терапия диуретиком или его комбинацией с иАПФ приводит к уменьшению сосудистого ремоделирования и положительно влияет на вегетативную нервную систему у пациентов с АГ зрелого возраста. Однако, эти процессы тесно связан с выраженностью антигипертензивного действия препаратов. Терапия метопрололом-ретард в низких дозах приводит к гармонизации вегетативного тонуса даже при отсутствии достижения целевых уровней АД.
Сравнительное изучение влияния амлодипина и нифедипина-ретард
на вегетативную регуляцию сердечного ритма у пожилых больных с АГ
В генезе повышения АД у пожилых, как показали проведенные исследования, большое значение имеют нейрогуморальные и гемодинамические факторы: усиление роли симпатической нервной системы и изменение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения с увеличением периферического сосудистого сопротивления.
Влияние 4-х недельной монотерапии АГ дигидропиридиновыми антагонистами кальция 2-3 поколения: амлодипином (кардилопин, 5 мг\сут.) и нифедипином-ретард (кордафлекс-ретард, 40 мг \сут), на показатели активности симпатоадреналовой системы (ВСР) изучено у 55 пациентов пожилого и старческого возраста (ср. возраст 75,25±7,18 лет) с ИСГ и СДАГ I-II степени. В конце исследования при недостаточном антигипертензивном эффекте был назначен диуретик либо иАПФ, то есть использовалась ступенчатая антигипертензивная терапия. Проведено открытое сравнительное нерандомизированное клиническое исследование. В I группу (n=29) вошли пациенты с физиологическим темпом старения, во II группу (n=26) – с ускоренным. В обеих группах в анамнезе не было ИМ.
После 4-х недельной терапии нифедипином-ретард целевой уровень АД был достигнут у 94,7% больных с физиологическим и у 81,3% с ускоренным темпом старения.
При анализе исходных значений параметров КИГ был установлен высокий уровень стресс-индекса (SI≥500 усл. ед) у пациентов с ускоренным темпом старения. У пациентов I группы исходные значения SI составили 374 усл. ед., что указывает на нормотонию или умеренную симпатикотонию.
После 4-х недельной терапии нифедипином-ретард у пациентов с физиологическим темпом старения произошло статистически значимое (p<0,05) повышение показателя MxDMn на 17,2%, что привело к снижению уровня централизации в управлении сердечным ритмом – SI уменьшился на 32,7%. У пациентов с ускоренным темпом после терапии нифедипином-ретард произошло статистически значимое увеличение ЧСС на 5,5% и снижение Мо на 5,3% (p < 0,05). Несмотря на достижение целевых уровней АД, во II группе сохранялись признаки гиперсимпатикотонии (SI – 760 усл. ед.). Таким образом, при исходно высоком тонусе ВНС и низком уровне парасимпатического контроля целесообразно прибегать к ранней комбинированной терапии b-адреноблокаторами или иАПФ и дигидропиридиновыми антагонистами кальция.
После 4-х недельной терапии амлодипином целевой уровень АД был достигнут у всех пациентов с физиологическим и у 90% – с ускоренным темпом старения. У пациентов с физиологическим темпом старения произошло статистически значимое (p<0,05) увеличение MxDMn на 25,6% и СКО в 2,7 раза (р<0,05), а также снижение SI на 26,1% и ИВР на 33,9% (p<0,05). Это свидетельствует о выраженном уменьшении уровня централизации в управлении сердечным ритмом. Положительная статистически значимая динамика наблюдалась и у больных с ускоренным темпом старения: СКО увеличились на 58,3% и MxDMn на 87,8%, SI снизился на 60,2% (p<0,05) При достижении целевых уровней АД у пациентов с ускоренным темпом произошло изменение вегетативного тонуса от состояния гиперсимпатикотонии (SI – 1077 усл. ед) к умеренной симпатикотонии (SI – 428 усл. ед).
Анализ влияния терапии нифедипином-ретард и амлодипином на вегетативную реактивность (ВР) у пациентов I группы показал увеличение доли нормальной реактивности с 57,9% до 73,7% вследствие нормализации асимпатикотонической ВР. После лечения исследуемыми препаратами у пациентов II группы доля асимпатикотонической реактивности снизилась почти в 2 раза с 56,2% до 25,0%, вследствие чего нормальная ВР увеличилась с 37,5% до 68,7%.
Таким образом, проведенное исследование установило, что применение нифедипина-ретард и амлодипина в среднетерапевтических дозах у пациентов пожилого и старческого возраста с физиологическим темпом старения приводит к уменьшению уровня централизации в управлении сердечным ритмом при достижении целевых уровней АД. Доказательством этого послужило статистически значимое уменьшение SI после приема нифедипина и амлодипина. При ускоренном варианте старения у пациентов с АГ происходит изменение вегетативного тонуса с уменьшением уровня гиперсимпатикотонии только на фоне приема амлодипина при достижении целевых уровней АД.
Дисрегуляция СНС у пожилых рассматривается как важнейшее патогенетическое звено в развитии АГ в этой возрастной группе. Она приводит к развитию целого ряда осложнений, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы. Поэтому задачей терапии наряду с достижением целевых уровней АД является воздействие на все факторы риска и лечение сопутствующей патологии.
Монотерапия амлодипином оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма при достижении целевых уровней АД у пожилых пациентов как с ускоренным, так и с физиологическим вариантами биологического старения. Достижение целевых уровней АД сопровождается уменьшением степени напряжения регуляторных систем и переходом от гиперсимпатикотонии к умеренной симпатикотонии или нормотонии. Значения стресс-индекса > 500 усл. ед, СКО < 25 усл. ед., MxDMn < 50 мсек., являются дополнительными показаниями для комбинированной терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция и селективными b-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ, т. е. препаратами способными в значительной степени снижать модуляцию симпатического тонуса у больных с высоким коронарным риском, особенно у пожилых больных с ускоренным вариантом биологического старения.
Сравнительное изучение влияния бисопролола и амлодипина на кровоток в брахиоцефальных артериях у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста
Наиболее важными факторами, влияющими на мозговой кровоток у лиц пожилого и старческого возраста являются изменения механических свойств сосудов – потеря эластичности и увеличение жесткости, а также снижение чувствительности барорецепторов, что наряду с задержкой натрия и воды ведет к усилению вазоконстрикции и повышению общего периферического сопротивления ( и др., 2006). В соответствии с Российскими и Европейскими рекомендациями у больных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе β-адреноблокаторы и антагонисты кальция III поколения могут применяться в качестве стартовой терапии ( и др., 2006; , 2007).
Проведено открытое сравнительное нерандомизированное клиническое исследование у 54 пациентов пожилого и старческого возраста мужского пола (ср. возраст 77,25±6,18лет) с ИСГ I-II степени, осложненной ХСН I-II ФК по NYHA, с сопутствующей ИБС I-III ФК., без ИМ в анамнезе. Сравнительная оценка эффективности влияния стартовой трехнедельной монотерапии дигидропиридиновым антагонистом кальция III поколения - амлодипином (кардилопином) в суточных дозах 2,5 и 5 мг и селективным β-адреноблокатором - бисопрололом (конкором), в суточных дозах 2,5 и 5 мг на показатели УЗДГ (Vs, Vd, PI, IR), показала, что применение амлодипина в дозе 2,5 мг (n=14) оказывает статистически значимое (р<0,05) воздействие на периферическое сопротивление в общей сонной артерии, тогда как применение в той же дозировке бисопролола (n=12) не снижала, но и не повышал индексы периферического сопротивления в ОСА. В конце исследования при недостаточном антигипертензивном эффекте был назначен диуретик либо иАПФ.
Проведенный далее анализ воздействие исследуемых препаратов в дозе 2,5 мг на кровоток во внутренней сонной артерии, которая поражается при АГ и атеросклерозе в первую очередь, особенно в области бифуркации не выявил статистически значимой разницы в динамике показателей линейных скоростей кровотока (Vs, Vd) и индексах сопротивления (PI, IR) во ВСА как после назначения амлодипина, так и после назначения бисопролола.
Влияние амлодипина в дозе 5 мг (n=15) на скоростные параметры каротидной УЗДГ выражалось в увеличении Vd с 8,8 до 11,8 усл. ед (р<0,05) в ОСА, что свидетельствует об уменьшении степени «функционального стеноза» в брахиоцефальных артериях под влиянием проводимой терапии.
Анализ влияния амлодипина в дозе 5 мг на показатели периферического сопротивления в ОСА продемонстрировал статистически значимое (р<0,05) снижение индекса пульсации и сопротивления после 3-х недельной монотерапии. Лечение бисопрололом (n = 13) в дозе 5 мг не повышало индексы сопротивления в ОСА, что доказывает безопасность его действия на тонус крупных брахиоцефальных сосудов и в более высоких дозах.
Исследование продемонстрировало статистически значимое (р<0,05) повышение Vd и снижение PI во внутренних сонных артериях под влиянием амлодипина в дозе 5 мг. Действие бисопролола сопровождалось незначительным и статистически незначимым увеличением PI в ВСА.
Таким образом, амлодипин в дозах 2,5 и 5 мг оказывает отчетливое положительное действие на тонус ОСА и ВСА, уменьшая проявления «функционального» стеноза, что проявляется в статистически значимом повышении диастолической скорости кровотока и снижении индексов пульсации и периферического сопротивления. Это важно для пожилых больных с ИСГ как с гемодинамическими, так и выраженными дегенеративно-склеротическими изменениями каротидных артерий. Бисопролол в дозах 2,5 мг не увеличивает тонус крупных экстракраниальных сосудов, что доказывает его безопасность у пациентов пожилого и старческого возраста. При применении бисопролола в дозе 5 мг целесообразно предварительное проведения УЗДГ артерий каротидной зоны, особенно ВСА с оценкой индексов периферического сопротивления.
Выводы
1. Для полноценной характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у лиц мужского пола необходимо учитывать онтогенетические аспекты формирования артериальной гипертензии. Степень и формы АГ тесно связаны со скоростью биологического старения и неравномерным темпом инволютивных изменений сердечно-сосудистой системы.
2. Многофакторный регрессионный анализ установил статистически значимую зависимость биологического возраста у лиц мужского пола с АД<140\90 мм. рт. ст. со следующими факторами, влияющими на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний: скоростью распространения пульсовой волны, пульсовым давлением, индексом массы тела и уровнем гликемии. У мужчин с артериальной гипертензией, помимо вышеуказанных факторов, биологический возраст зависел от частоты сердечных сокращений, уровня систолического АД и скорости клубочковой фильтрации.
3. У пациентов старческого возраста и долгожителей образуется особая «функциональная система», созданная интегративным аппаратом реактивности. У пациентов пожилого возраста с АГ формируется патологическая «функциональная система» связанная с гиперсимпатикотонией, гиперхолестеринемией и ремоделированием сосудов различных типов.
4. У пациентов зрелого возраста с АД<140\90 мм. рт. ст. различия между замедленным и ускоренным темпами биологического старения обусловлены двумя важнейшими факторами: наличием «высокого нормального» систолического АД и повышенной жесткостью сосудов эластического типа. У пациентов с артериальной гипертензией ускоренное старение обусловлено, помимо жесткости сосудов, уровнем САД, ЧСС≥70 уд. в мин. и гиперхолестеринемией.
5. Вариабельность сердечного ритма тесно связана с периодом онтогенеза и формой артериальной гипертонии. Наиболее выраженное нарушение регуляции и рост симпатических влияний наблюдается в пожилом возрасте вне зависимости от уровня АД. Варианты сбалансированного вегетативного обеспечения начинают преобладать у лиц старческого возраста и долгожителей с нормальным АД и изолированной систолической артериальной гипертензией, возникшей после 60 лет.
6. Использование многофакторного регрессионного анализа установило статистически значимую зависимость между ростом активности симпатической нервной системы и увеличением биологического возраста у нормотоников и пациентов мужского пола с артериальной гипертензией. Параметры вариабельности сердечного ритма (реактивность, вариационный размах, мода) являются дополнительными факторами риска, определяющими ускоренный или замедленный вариант биологического старения, т. е. новыми биомаркерами.
7. Изменение амплитудно-фазовых характеристик циркадианного ритма суточной секреции кортизола тесно связано с темпом биологического старения: сглаживание суточных кривых и уменьшение амплитуды среднесуточного уровня кортизола характерно для пациентов с ускоренным темпом старения. При замедленном варианте сохраняется нормальная амплитуда суточного ритма. Уровень кортизола является биомаркером, влияющим на темп биологического старения.
8. Ускоренный темп биологического старения при нормальном АД ассоциируется с повышенной вариабельностью систолического АД и диастолического АД в дневное время, с изменением суточного индекса. У пациентов с артериальной гипертензией выявляются более глубокие нарушения циркадианных ритмов АД с изменением суточных индексов, связанных с формой артериальной гипертензии и темпом старения.
9. Скорость старения сосудов смешанного типа (магистральных артерий нижних конечностей) и преимущественно мышечного типа (плечевая артерия) имеет прямой возрастзависимый характер. Скорость старения сосудов эластического типа (аорты) достигает максимума приблизительно к 75 годам, в дальнейшем темп ремоделирования снижается.
10. Положительные взаимосвязи между показателями каротидной ультразвуковой допплерографии, показателями ремоделирования аорты, плечевой артерии и магистральных артерий нижних конечностей, по данным объемной сфигмографии, указывают на тесную связь между состоянием кровотока в брахиоцефальных сосудах, определяющегося суммарным эффектом миогенного тонуса, а также степенью фиброзно-склеротической трансформации и изменениями жесткости других сосудов большого круга кровообращения. Пульсационный индекс является маркером, отражающим не только сопротивление, но и ремоделирование сосудистой стенки каротидных артерий.
11. У лиц старших возрастных групп с нормальным АД и, соответственно замедленным темпом старения остаются стабильными такие параметры мозгового кровотока, как пульсовое кровенаполнение, венозный отток и тонус мелких резистивных сосудов. Увеличение с возрастом времени распространения пульсовой волны, быстрого кровенаполнения и периферического сосудистого сопротивления сопровождается компенсаторным увеличением времени медленного кровенаполнения и снижением тонуса мелких артерий, капилляров и прекапилляров, что приводит к увеличению времени перфузии ткани головного мозга.
12. У пациентов с изолированной систолической АГ, сформировавшейся после 60 лет, параметры церебральной гемодинамики незначительно изменены по сравнению с их нормотензивными ровесниками: увеличение периферического сосудистого сопротивления сопровождается снижением тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, что является одним из механизмов компенсации.
13. Наиболее выраженные нарушения перфузии головного мозга определяются у пациентов с ускоренным темпом старения вне зависимости от возраста, которые проявлялись в уменьшении пульсового кровенаполнения, патологической вазодилятации, выраженном увеличении жесткости сосудистой стенки и нарушении тонуса мелких резистивных сосудов, что приводит к хронической ишемии мозга, особенно на фоне «декомпенсированных» вариантов вегетативного обеспечения.
14. Терапия нолипрелом-форте и арифоном-ретард в течение 6 мес. снижает скорость распространения пульсовой волны по сосудам всех типов. Однако наибольший эффект отмечен по сосудам смешанного и эластического типов (р<0,01). Влияние на раннее ремоделирование сосудов эластического типа является важным фактором в сдерживании темпов преждевременного старения сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией в зрелом возрасте.
15. Монотерапия метопрололом-ретард в дозе 50 мг не повышает скорость распространения пульсовой волны по сосудам всех типов, что свидетельствует о безопасности его применения у пациентов зрелого возраста с начинающимся процессом ремоделирования сосудов нижних конечностей. Терапия метопрололом-ретард в низких дозах приводит к гармонизации вегетативного тонуса даже при отсутствии достижения целевых уровней АД.
16. Монотерапия амлодипином оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма при достижении целевых уровней АД у пожилых пациентов с ускоренным и физиологическим темпами биологического старения, что сопровождается уменьшением степени напряжения регуляторных систем и переходом от гиперсимпатикотонии к умеренной симпатикотонии или нормотонии. Значения стресс-индекса>500 усл. ед, СКО<25 усл ед., MxDMn<50 мсек., являются показаниями для комбинированной терапии антагонистами кальция и селективными b-адрено-блокаторами или ингибиторами АПФ, т. е. препаратами, способными в значительной степени снижать модуляцию симпатического тонуса.
17. Амлодипин в дозах 2,5 и 5 мг оказывает положительное воздействие на тонус в общей и внутренней сонных артериях, уменьшая проявления «функционального» стеноза, что проявляется в статистически значимом повышении диастолической скорости кровотока и снижении индексов пульсации и периферического сопротивления. Бисопролол в дозах 2,5 мг и 5 мг не увеличивает тонус крупных экстракраниальных сосудов.
Практические рекомендации
1. С целью выявления особых «групп риска» по сердечно-сосудистым заболеваниям среди лиц мужского пола с нормальным АД рекомендуется использовать метод ненозологической диагностики: определять биологический возраст, а также исследовать «жесткость» центральных и периферических сосудов с помощью обьемной сфигмографии, определять вариабельность сердечного ритма с применением активной ортостатической пробы. При оценке полученных результатов рекомендуется использовать возрастные нормативные значения ряда показателей, а при их отклонении следует направлять обследуемых пациентов для проведения ультразвуковых, биохимических исследований, рекомендовать модифицировать образ жизни и проводить в дальнейшем динамическое наблюдение с ранним назначением ингибиторов АПФ или диуретиков у пациентов с «высоким» нормальным АД и индексом жесткости аорты (CAVI) более 8 усл. ед.
2 Для решения вопроса о выборе моно- или комбинированной терапии у пациентов старших возрастных групп следует выделять клинико-патогенетические варианты формирования изолированной артериальной гипертензии, (возникшей в поздний период онтогенеза или трансформированной из систолодиастолической АГ зрелого возраста), определять темп биологического старения, степень нарушения вегетативного обеспечения (сбалансированный или декомпенсированный вариант).
3 При выявлении у лиц с артериальной гипертензией в старших возрастных группах изменений пульсационного индекса, характеризующего степень «гемодинамического перепада» на участке «крупный» сосуд (общая сонная артерия) - «мелкий» сосуд (надблоковые артерии), менее 0,5 усл. ед. целесообразно прибегать к раннему назначению препаратов, в наибольшей степени влияющих на сосудистое ремоделирование - иАПФ. Значение индекса более 0,5 усл. ед. свидетельствует о наличие «функционального» стеноза и необходимости обязательного назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция III поколения.
4 Для решения вопроса о назначении бисопролола в дозе 5мг и более лицам старческого возраста с изолированной систолической гипертензией или систоло-диастолической АГ рекомендуется предварительное проведение ультразвуковой допплерографии каротидной зоны с определением индекса пульсации во внутренней сонной артерии.
5 При выявлении у больных артериальной гипертонией в зрелом возрасте прогностически неблагоприятных показателей «жесткости» сосудистой стенки (плече-лодыжечная СРПВ более 13 м/сек, CAVI более 8 усл. ед.) и гиперсимпатикотонии (стресс-индекс более 500 усл. ед.) патогенетически обосновано использовать препараты, в наибольшей степени влияющие одновременно на ремоделирование сосудов и вегетативное обеспечение – нолипрел или нолипрел-форте.
6 У пациентов пожилого и старческого возраста с «ускоренным» и «нормальным» темпами биологического старения рекомендуется использовать амлодипин в дозах 2,5-5 мг при условии достижения целевых цифр АД.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
I. Статьи, опубликованные в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ:
1. , , Цепов темпа старения на вегетативный статус и энтропию лейкоцитарной формулы крови у пожилых больных с артериальной гипертонией // Клинич. геронтология. – 2005. –Т. 11, №2. – С. 12-16.
2. , , Салаш риска сердечно-сосудистых заболеваний и темп старения в зрелом возрасте // Клинич. геронтология. – 2005. – Т. 11, № 11. – С. 26-30.
3. , , Силаева амлодипина на эндотелиальную дисфункцию, вариабельность сердечного ритма и церебральную гемодинамику у больных артериальной гипертонией // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета№ 2. – С. 31-34.
4. , , Маслова церебрального кровотока у пациентов с артериальной гипертонией с различной скоростью биологического старения // Бюллетень Сибирской медицины№ 2. – С.135-137.
5. Golovanova E. D., Silaeva N. N., Kovalev D. Y. Effects of amlodipine on the endothelium, heart rate variability and cerebral blood flow in elderly patients with arterial hypertension // Успехи геронтологииТ. 20, №3. – С.112-113.
6. , , Осипова артериальной гипертонии на возрастзависимое ремоделирование сосудов эластического, мышечного и смешанного типа // Клинич. геронтология. – 2007. – Т. 13, № 6. – С. 10-16.
7. Ремоделирование сосудов и вариабельность сердечного ритма при фармакотерапии артериальной гипертонии различными средствами // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2008. - № 1. – С. 62-66.
8. , , Ковалев возраста и степени артериальной гипертонии на состояние кровотока в брахиоцефальных артериях у пациентов пожилого и старческого возраста // Клинич. геронтология. – 2008.- Т.14, №11.- С. 17-21.
9. , , Особенности курации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов на фоне артериальной гипертонии // Российский стоматологический журнал. – 2008. - № 6. – С.54-57.
10. , Осипова амлодипина и нифедипина-ретард на вегетативную регуляцию сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2008. - № 5. – С. 50-54.
II. Материалы международных и всероссийских конференций
опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК:
11. , , Леонова нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертензией // Клиническая геронтология. – 2002.– № 9. – С. 60.
12. , , Сухарукова вегетативного статуса и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией в зависимости от темпов старения // Клинич. геронтология. – 2003. – Т. 9, № 3. – С. 7.
13. , , Завадкин и особенности течения остеоартроза у гериатрических больных с артериальной гипертензией // Научно-практич. ревматология. – 2004. – № 2. – С. 100.
14. , , Левитина темпа старения на эффективность гипотензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста // Клинич. геронтология. – 2004. – № 9. – С. 95.
15. , , Осипова особенности взаимосвязи биологического возраста и степени ремоделирования каротидных артерий // Клинич. геронтология. – 2005. – Т. 11, № 9. – С. 71.
16. , , и др. Особенности ремоделирование сосудов эластического, мышечного и смешанного типа // Клинич. геронтология. – 2006. – Т. 12, № 9. – С.5.
17. , , Ковалев гемодинамика у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией // Клинич. геронтология. – 2007. – Т. 13, № 9. – С. 33-34.
18. , , Ковалев оценка показателей церебрального кровотока у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и постинфарктным кардиосклерозом // Клинич. геронтология. – 2008. – Т. 14, № 9. – С. 73-74.
III. Статьи и материалы, опубликованные в других научных изданиях:
1. , Сухарукова нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертонией // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2002.– № 2. – С. 30-32.
2. , , Иделевич вегетативной регуляции у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в зависимости от темпов старения // Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине: Тез. докл. Росс. научно-практической конф. – Курск, 2003. – С. 24-25.
3. , Особенности течения артериальной гипертонии в зависимости от темпов старения организма // Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними: Матер. Международной научно-практической конф. – Смоленск, 2003. – С. 133-134.
4. Проблема деформирующего остеоартроза в пожилом возрасте // Перспективные направления развития системы стационарных учреждений России, проблемы и пути их решения: Материалы межрегионального семинара-совещания. – Смоленск, 2003. – С. 36-40.
5. , , Шпунтов факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди рабочих и служащих АО «Ситалл» в сравнении с областными показателями // Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними: Материалы Международной научно-практической конференции. – Смоленск, 2003. – С. 3-4.
6. , Леонова суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией // Студенческая медицинская наука XXI века: Материалы III Международной научно-практической конференции. - Витебск, 2003. – С. 39-41.
7. , Осипова терапии кордафлексом-ретард на вегетативный статус больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста // Человек и лекарство: Тез. докл. II Росс. национ. конгр. – М., 2004. – С.123-124.
8. , , Белоусова особенностей вегетативной регуляции на эффективность терапии кордафлексом-ретард больных артериальной гипертонией с различными темпами старения // Вестник Смоленской медицинской академии. Терапевтический выпуск. – 2004. – № 1. – С. 16-18.
9. , , Левитина терапии метопрололом на вегетативный статус больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста // Российская кардиология: от центра к регионам: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. – Томск, 2004. – С. 366.
10. Д., , Завадкин суточного ритма артериального давления у больных с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста // Российская кардиология: от центра к регионам: Матер. Российского национального конгресса кардиологов. – Томск, 2004. – С. 116.
11. , Зависимость форм артериальной гипертонии от темпа старения // Университетская наука: взгляд в будущее: Сб. трудов юбил. научн. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научн. центра РАМН, посв. 70-летию КГМУ. – Курск, 2005. – С. 58-59.
12. , , Завадкин социально-экономических факторов на биологический возраст и темп старения организма // Теория и практика оздоровления населения России: Матер. 2 национальной научно-практической конф. с международным участием. – М., 2005. – С. 67-68.
13. , , Ковалев скорости биологического старения и формы артериальной гипертонии на состояние церебрального кровотока пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы клинической неврологии: Сб. трудов научно-практической конф. – Смоленск, 2005. – С. 16-20.
14. , , Максакова темпа биологического старения на свободнорадикальные процессы и антиоксидантный статус организма // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Матер. 4-й национальной научно-практической конф. с международным участием. – Смоленск, 2005. – С. 391-393.
15. , , Чайковская хемилюминисцентных биорадикальных параметров у больных хроническими гипоксическими состояниями // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Матер. 4-й национальной научно-практической конф. с международным участием. – Смоленск, 2005 г. – С. 148-150.
16. , , Салаш лейкоцитарной формулы и темп биологического старения как показатели адаптации в различных возрастных группах у больных с артериальной гипертонией // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. 12 научно-практической конф. с международным участием, посвященной 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. – Тюмень, 2005. – С. 32-33.
17. , , Ковалев бисопролола на вариабельность сердечного ритма и АД у больных артериальной гипертонией // Материалы I Национального конгресса терапевтов. – М., 2006. – С. 196.
18. , , Силаева эндотелиальной функции у больных артериальной гипертонией различных возрастных групп // Материалы I Национального конгресса терапевтов. – М., 2006. – С. 97-98.
19. , , Шпунтов ремоделирования сосудов у пациентов с артериальной гипертонией осложненной сердечной недостаточностью в пожилом и старческом возрасте // Материалы I конгресса Сердечная недостаточность. – М.,- 2006 . – С. 48.
20. Д., , Баженов лейкоцитарной формулы как маркер биологического старения // Электронный математический и медико-биологический журнал. – 2007. – Т. 6., Вып. 1, № 9. – С. 116.
21. , , , Цепов руководство по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца: Методические рекомендации для участковых терапевтов, врачей общей практики. – Смоленск, 2007. – 128 с.
22. , , Козлов антигипертензивной терапии бета-адреноблокаторами у пожилых // Фарматека. – 2008. – № 7. – С. 56-59.
Изобретения
1. , , Ковалев выбора консервативного лечения каротидного стеноза. Приоритетная справка на изобретение № 000от 01.01.2001 г.
Рационализаторские предложения
1. , Ковалев обследования пациентов в высоким кардиоваскулярным риском в условиях специализированного кардиологического отделения. Удостоверение № 000 от 01.01.2001 г.
Приложение 1
Алгоритм обследования пациентов с высоким кардиоваскулярным риском
На основании обследования, наблюдения и курации пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и нормальным АД с различной фоновой патологией нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических действий в зависимости от величины «офисного» артериального давления, формы, и степени АГ с включением дополнительных показаний для проведения антигипертензивной терапии.
Основываясь на предложенном алгоритме врач-терапевт, врач кардиолог может заподозрить у пациента «доклиническую» стадию АГ и не допустить развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Для этого необходимо при поступлении пациента провести общеклиническое обследование, провести трехкратное измерение «офисного» АД, и выявить наличие основных («классических факторов риска») - табакокурение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, гиперхолестеринемия и высокий индекс массы тела, отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Если у пациента цифры «офисного» АД находятся в пределах 120-129/70-79 мм и выявляются факторы риска рекомендуется модифицировать образ жизни и проводить ежемесячный контроль АД при наличии отягощенного семейного анамнеза.
Если у пациента регистрируются цифры АД в пределах 130-139/80-89 мм рт. ст. то помимо выявления факторов риска ему рекомендуется проведение суточного мониторирования АД, консультация окулиста, определение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по ЭКГ (критерии Соколова-Лайона) определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и индексов жесткости (CAVI) центральных (аорта) и периферических сосудов (магистральные артерии нижних конечностей) методом обьемной сфигмографии, и проведение электро - и реоэнцефалографии для исследования пульсового кровенаполнения (ПК) и периферического сопротивления (ППС) мозговых сосудов. При значениях СРПВ и индексов CAVI в пределах возрастных норм и нормальном пульсовом кровенаполнении и ППС рекомендовано модифицировать образ жизни.
При наличии отклонения параметров, характеризующих ремоделирование сосудов от возрастных норм рекомендовано раннее назначение антигипертензивной терапии препаратами, в наибольшей степени влияющих на сосудистое ремоделирование – ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков. При изменениях в показателях церебральной гемодинамики целесообразно ранее назначения вазоактивных препаратов и средств, улучшающих метаболизм мозга (нейропротекция).
Если у пациента диагностирована АГ, то помимо вышеперечисленных методов обследования (ЭКГ, СМАД, окулист, СРПВ, CAVI, РЭГ, ЭЭГ) проводится эхокардиография и ультразвуковая допплерография экстра - и интракраниальных сосудов. У пациентов старше 60 лет, проводится анализ амбулаторных карт для уточнения стажа АГ, времени ее возникновения, а также трижды определяется САД, ДАД и пульсовое АД (ПАД).
АГ 1 степени – рекомендовано модификация образа жизни + монотерапия;
АГ 2-3 степени – модификация образа жизни + комбинированная антигипертензивная терапия
ИСГ 1 типа – рекомендовано модификация образа жизни + монотерапия (антагонисты Са, тиазидные диуретики в зависимости от преобладающего патогенетического механизма развития АГ)
ИСГ 2 типа – модификация образа жизни + комбинированная антигипертензивная терапия + нейропротекция.
Приложение 2.
|
 | ||
 |  |  |
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АМО – амплитуда моды
БВ – биологический возраст
ВБКН – время быстрого кровенаполнения
ВМКН – время медленного кровенаполнения
ВНС – вегетативная нервная система
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВР – вегетативная реактивность
ВСА – внутренняя сонная артерия
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДБВ – должный биологический возраст
ДИ – доверительный интервал
ДКИ – дикротический индекс
ДСИ – диастолический индекс
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВ – интегральный возраст
ИВО – индекс венозного оттока
ИВР – индекс вегетативного равновесия
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИСГ – изолированная систолическая гипертензия
КВ – календарный возраст
КИГ – кардиоинтервалография
Мо – мода
НБА – надблоковые артерии
НСА – наружная сонная артерия
ОСА – общая сонная артерия
ПА – позвоночные артерии
ПАД – пульсовое артериальное давление
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ППСС – периферическое сосудистое сопротивление
РИ – реографический индекс
РЭГ – реоэнцефалография
САД – систолическое артериальное давление
СДАГ – систолодиастолическая АГ
СКО – среднеквадратическое отклонение
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование АД
СНС – симпатическая нервная система
СРПВ – скорость распространения пульсовой волны
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональный класс
ФР – факторы риска
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
A-PWV – скорость распространения пульсовой волны по аорте
b-адреноблокаторы – блокаторы бета-адренергических рецепторов
B-PWV – скорость распространения пульсовой волны по плечевой артерии
CAVI – сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (индекс жесткости)
C-PWV – скорость распространения пульсовой волны по сонной артерии
СV – коэффициент вариации ЧСС
Dipper – диппер
IR – индекс периферического сопротивления
L-PWV – скорость распространения пульсовой волны между плечем и левой голенью
Me – медиана
Mx DMn – вариационный размах
MxRMn – отношение максимального и минимального значений длительностей кардиоциклов (Xmax/Xmin).
Non – dipper – нон диппер
Night – peaker – найтпикер
r – коэффициент корреляции
R² – коэффициент детерминации
R-PWV – скорость распространения пульсовой волны между плечом и правой голенью
Reakt – реактивность
PI – пульсационный индекс
р – коэффициент значимости
Over-dipper – Овер диппер
SI – стресс-индекс
Vd – диастолическая скорость кровотока
Vs – систолическая скорость кровотока
∆ PI – разница в средних значениях («гемодинамический перепад» пульсационного индекса) на участке крупный сосуд (общая сонная артерия) – мелкий сосуд (надблоковая артерия
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
