Клинико-диагностическая характеристика целиакии у детей Иркутска и Иркутской области (стр. 10 )

С диагнозом гастродуоденит направлены 26,4% детей [95% ДИ 24,9; 27,9] (n=469), из них 31,1% (n=146) имели положительные серологические маркеры. С проявлениями синдромома мальабсорбции направлены 23,6% детей [95% ДИ 22,2; 25,0], из них 56,8% имели положительные серологические маркеры.

Дети с дефицитом массы тела составили 22,8% [95% ДИ 21,4; 24,2] (n=405), из них с положительными серологическими маркерами 48,4% детей (n=196). С задержкой физического развития направлены 13,6% детей [95% ДИ 12,5; 14,8] (n=241), из них 34,9% (n=84) имели положительные серологические маркеры.

С задержкой полового развития направлены 2,8% (n=50) детей из них 34% с положительными серологическими маркерами.

С железодефицитной анемией направлены 2,03% детей (n=36), из них 47,2% имеют положительные серологические маркеры. Дети с пигментной крапивницей составили 1,1%, из них 78,9% имели положительные серологические маркеры. Менее 1 % составили дети с гипотиреозом (n=17), эпилепсией (n=11).

Положительные результаты серологических маркеров целиакии получены у 27,83% детей (n= 494) и у 18,99% взрослых (n=320). Доля положительных значений среди детей достоверно выше, чем у взрослых, соответственно 27,83% [95% ДИ 23,9; 31,8] и 18,99% [95% ДИ 14,9;23,5], z = 5,5, p < 0,001. Результаты представлены в таблицах 4.1 и 4.2.

Таблица 4.1

Частота выявления положительных серологических маркеров целиакии и концентрация антител у детей г. Иркутска и Иркутской области при селективном скрининге.

Маркеры	Дети	(n=494)		Концентрация
целиакии	Абс.	%	95% ДИ	антител (Ед/мл)
IgG АГА	435	88,10%	85,2-91,0	65,84 ±4,14
IgA АГА	87	18%	14,4-21,1	80,95±14,5
IgG тТГ	82	16,60%	13,5-20,0	30,7±5,01
IgA тТГ	36	7,30%	5,2-9,8	180,9±39,8

Таблица 4.2

Частота выявления положительных серологических маркеров целиакии и концентрация антител у взрослого населения г. Иркутска и Иркутской области при селективном скрининге.

Маркеры	Взрослые	(n=320)		Концентрация
целиакии	Абс.	%	95% ДИ	антител (Ед/мл)
IgG АГА	174	54,40%	48,9-59,9	50,05±7,2
IgA АГА	132	41,30%	35,9-46,7	50,32±6,7
IgG тТГ	72	22,50%	18,1-27,2	22,93±3,2
IgA тТГ	31	9,70%	6,7-13,2	100,35±16,01

Специфичность АГА IgG, по мнению разных авторов, составляет 36-92%, а чувствительность 50-96%, что объясняется различной степенью очистки глиадина и способами его получения. По этой причине частота выявления АГА IgG выше в сравнении с другими антителами. Частота выявления АГА IgG составила 88,1% [95% ДИ 85,2;91,0] (n=435), от всех детей с положительными тестами и это в 2 раз чаще, чем у взрослых 54,4% [95% ДИ 48,9;59,9] (z=6,79, p<0,001) и в 5-12 раз чаще, чем других антител у детей (z=19,17, p< 0,001).

Средняя концентрация представлена на рисунке 9. АГА IgG у детей составила 65,84±4,14 ЕД/мл, у взрослых-50,05±7,2 ЕД/мл, при норме до 12 Ед/мл (p<0,05). Специфичность и чувствительность АГА IgA выше и считается на уровне 91,8-93,6%, у взрослых они определялись с частотой 41,3% [95% ДИ 35,9;46,7], концентрация их составляла 50,32±6,7 ЕД/мл, при норме 12 Ед/мл. Средняя концентрация IgA АГА и IgG АГА у детей выше, чем у взрослых (t=1,96, p<0,05)

У детей нарушение регуляторных функций Т-лимфацитов ведет к недостаточности синтеза иммуноглобулинов класса А, селективный дефицит IgA стойко ассоциирован с целиакией ( , 2001). Вероятно по этой причине АГА IgA обнаружены только у 18 % [95%ДИ14,4;21,1] (z=9,85, р < 0,001) детей, но концентрация их была в 1,6 раз выше, чем у взрослых - 80,95±14,5 ЕД/мл (p<0,05) и это важно учитывать при диагностике глютеновой энтеропатии, как достоверный ее признак (рис.4.3).

Рисунок 4.3 Показатели средней концентрации антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе у детей и взрослых.

При целиакии модифицированные формы глиадина формируются, как новый антигенный эпитоп, и в дальнейшем презентируются на мембране клеток. Следствием данных процессов является активация макрофагов и мезенхимальных клеток собственной пластинки слизистой тонкого кишечника, с изменением ее структуры и дополнительным образованием антител к тканевой трансглутаминазе (тТГ) [12,93,104]. Обнаружение антител к тканевой трансглутаминазе является наиболее достоверным серологическим признаком целиакии (Facchiano F., Basso D. et al, 2006, , 2009). При назначении аглиадиновой диеты прекращается поступление субстрата для тТГ, а структурное восстановление собственной пластинки слизистой тонкой кишки ведет к прекращению выработки аутоантител, поэтому антитела к тТГ являются маркером целиакии до начала диетотерапии [11,12,104].

С большей частотой определялись тТГ IgG -22,50% [95%ДИ 18,1;27,2] у взрослых и 16,60% [95%ДИ13,5;20,0] (z=4,13, р< 0,001) у детей. Концентрация их составила у взрослых 22,9±3,2 ЕД/мл, у детей 30,75± 5,01 ЕД/мл, статистически значимых различий концентрации тТГ IgG у детей и взрослых не получено (t=1,3, p>0.05). Концентрация IgA антител к тТГ была выше, достигая 180,92±39,8 ЕД/мл у детей и 100,35±16,01 ЕД/мл у взрослых, при норме-10 Ед/мл. Концентрация антител к тТГ IgA оказалась самой высокой из всех 4 серологических маркеров и у детей (t=3,74, p< 0,001) и у взрослых (t=4,74p< 0,001). Антитела к тТГ IgA определялись с наименьшей частотой: у взрослых - 9,7%[95%ДИ 6,7;13,2], у детей -7,3% [95%ДИ5,2;9,8]. (z=4,02, p < 0,001), однако статистически значимых различий, по частоте выявления среди детей и взрослых, не получено.

Нужно учитывать, что у детей до 2 лет (около 20 % среди обследованных) может быть нарушена выработка аутоантител, связанная с неокончательным созреванием компонентов системы комплемента. Этот факт отражается на достоверности получаемых результатов и снижает эффективность использования тТГ-теста в этой группе пациентов (Lorand L., 2002). Выявление положительных антител к тТГ до 2 лет наблюдалось в 0,09% случаев, и это реже в 10 раз, чем в более старшем возрасте 0,95% (z=5,1, p<0.001). Положительные антитела IgA к тТГ до года вообще не выявлялись (рис.4.4).

Рисунок 4.4 Частота выявления антител к тканевой трансглутаминазе в зависимости о возраста.

Мы проанализировали частоту выявления дефицита IgA при селективном скрининге у 3271 человека, из них 1,3%) дети от рождения до 18 лет и взрослые 1,7%) человек. Результаты представлены на рисунке 4.5.

Как видно из графика, дефицит IgA чаще выявляется в возрасте от 1 до 3 лет 1,4% [95%1,0;1,8] (n= 45). К 11 годам частота выявления минимальная 0,24% [95%ДИ 0,1;0,4] (n=8) (z=11,4, p<0,001) и вновь увеличивается после 50 лет, достигая максимума к 60 годам 1,5% [95%ДИ 1,1;1,9] (n=48). После 60 лет уменьшается 0,8% [95%ДИ 0,5;1,1] (n=26) (z= 7,2, p<0,001). Вероятно, с этим связано увеличение частоты онкологических заболеваний кишечника в этом возрасте.

Рисунок 4.5 Частота выявления дефицита IgA в зависимости от возраста.

Мы проанализировали частоту выявления всех положительных серологических маркеров целиакии в соответствии с возрастом пациентов (табл.4.3). За основу взята периодизация детского возраста, а в дальнейшем каждые 10 лет.

Таблица 4.3

Частота выявления положительных серологических маркеров в зависимости от возраста обследуемых пациентов

Возрастной период	Количество в возрастной группе n	Количество с положительными серологическими маркерами n	Доля детей с положительными маркерами в данной возрастной группе %	z	p
до 1 года	86	17	19,8
от 1 до 3 лет	699	230	32,9	5,4	<0,001
от 4 до 7 лет	477	124	25,9	4,1	<0,001
от 8 до 11	220	51	23,2
от 12 до 14	145	31	21,4
от 15 до 20	333	79	23,7
от 21 до 30	521	94	18	3,8	<0,001
от 31 до 40	322	58	18
от 41 до 50	244	50	20,5
от 51 до 60	245	49	20
от 61 до 70	108	21	19,4
от 71 до 80	51	8	15,7
ст.81 года	9	2	22,2

Сравнивая частоту выявления положительных маркеров в возрастном периоде от года до 3 лет с последующими периодами, мы получили статистически значимые различия (z= от 2,2 до 10,3, p<0,05;0,001).