Клинико-диагностическая характеристика целиакии у детей Иркутска и Иркутской области (стр. 11 )

Наиболее часто дебют целиакии приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет. Когда в питание ребенка начинают поступать глиадин - содержащие продукты в качестве блюд прикорма, поэтому в классическом случае первые проявления заболевания относятся ко второму полугодию жизни (6-8 месяце). В ряде случаев манифестация происходит позже. Часто провоцирующим фактором является перенесенная ОКИ, ОРВИ.

Клинические наблюдения за детьми показали, что проявления заболевания развиваются постепенно, дети с положительными серологическими маркерами целиакии в анамнезе имели до 5 эпизодов острой кишечной инфекции (ОКИ), с отрицательными маркерами 2-3 эпизода ОКИ, как правило, лабораторно не подтвержденных. Такие дети получали массивные курсы антибактериальных препаратов, что еще более усугубляло течение заболевания и способствовало развитию кишечного дисбиоза. В итоге диагноз был выставлен в более позднем возрасте [44].

Так же мы сравнили частоту выявления положительных маркеров целиакии у детей в возрасте до 7 лет и старше 7 лет. По нашим результатам частота выявления положительных серологических маркеров целиакии в группе детей от 6 месяцев до 7 лет (n = 371) 75,1% [95%ДИ70,6;79,4] , по сравнению с группой старше 7 лет (n = 123) это 24,9% [95%ДИ17,7;32,9], выше, различия статистически значимые (z= 11,27, p<0,001). Данные представлены в таблице 4.4

Таблица 4.4

Сравнительная частота положительных маркеров целиакии среди детей в зависимости от возраста.

Возраст		Дети n= 494
	n	%[95%ДИ] в данной возрастной группе	%[95%ДИ] от детей с положительными маркерами	z	p
6мес - 7 лет (n=1262)	371	29,4[24.9;34.1]	75,1 [70,6;79,4]
7-18 лет (n=698)	123	17,6[10,9;24,3]	24,9 [17,7;32,9]	11,27	<0,001

Для IgG АГА доля положительных значений выше в возрасте от 1 г до 3 лет. Их доля снижается в возрасте 12-14 лет (z=14,5, p<0,001), и в возрастной группе 21-30 лет вновь увеличивается (z=9,2, p<0,001), но остается ниже, чем в возрастной группе от 1 до 3 лет (z=9,9, p<0,001). В 80 годам их доля значительно ниже, чем в 21-30 лет (z=35,8, p< 0,001).

Для IgА АГА доля положительных значений так же выше в возрасте от 1 г до 3 лет. Их доля снижается в возрасте 12-14 лет (z=6,9, p<0,001) и в возрастной группе 21-30 лет вновь увеличивается (z=3,7, p<0,001), но остается ниже, чем в группе от 1 до 3 лет (z=6,9, p<0,001). В 80 годам их доля уменьшается по сравнению с группой 21-30 лет (z=3,5, p< 0,001).

Для IgG тТГ доля положительных значений так же выше в возрасте от 1 г до 3 лет. Их доля снижается в возрасте 12-14 лет (z=4,9, p<0,001), а увеличивается в возрастной группе 41-50 лет (z=2,2, p<0,05), но ниже чем в группе от 1 до 3 лет(z=3,5, p<0,001). В 80 годам их доля уменьшается по сравнению с группой 41-50 лет (z=2,2, p< 0,05).

Для IgA тТГ статистически значимых различий выявления положительных значений по возрастам не получено (z=1,5, р > 0,05).

Рисунок 4.6. Сравнительная частота выявления положительных маркеров целиакии среди детей и взрослых в зависимости от возраста.

Дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет составили 50% от общего количества детей с положительными маркерами (z= 5,7, p < 0,001).

Очередной подъем выявления маркеров прослеживается в возрасте 20-30 лет (11,55%, n=94), это составляет 29,38% от общего количества взрослых с положительными маркерами (z= 3,09, p < 0,01) и это соответствует данным литературы [15,58,143].

Вероятно, с возрастом толерантность к глиадину возрастает и доля пациентов с положительными маркерами целиакии выявленных нами в серологических тестах, снизилась (рис. 4.6).

Проанализировав частоту выявления и концентрацию антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе, создана центильная таблица концентраций антител (табл.4.5).

Таблица 4.5

Центильные распределения концентраций антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе, Ед/мл

Серологические			Центили
целиакии	3	10	25	75	90	97
IgA тТГ	12,1	13,2	15,5	200	380,6	800,3
IgG тТГ	10	10,4	11,8	23,9	77,8	200
IgA АГА	12,2	12,9	15,5	100	177,9	326,1
IgG АГА	12,5	14,2	18,7	88,5	144,9	255,2

У детей с морфологическими изменениями характерными для целиакии с большей частотой положительные антитела всех классов встречаются выше 10 процентиля (p<0,01). У детей с отрицательной морфологией не превышают 75 процентиль (p<0.05).

Более высокие концентрации антител определялись у детей с морфологическими изменениями характерными для целиакии в 5, 6 и 7 центильных коридорах, тогда как при отрицательной морфологии концентрация антител не превышала 75 процентиля.

Концентрация и частота выявления антител к тканевой трансглутаминазе IgA и IgG в 5 коридоре у детей с положительной морфологией выше, чем у детей с отрицательной морфологией (p<0.005), в 6 и 7 коридорах при отрицательной морфологии антитела к тканевой трансглутаминазе вообще не определялись.

Антитела к глиадину IgA и IgG у детей с отрицательной морфологией определялись во всех коридорах, но в 6 и 7 коридорах чаще определялись у детей с морфологическими изменениями характерными для целиакии, и концентрация их была выше (p<0.05).

По результатам селективного серологического скрининга доля положительных значений у детей достоверно выше, чем у взрослых соответственно 27,83% [95% ДИ 23,9; 31,8] и 18,99% [95% ДИ 14,9;23,5], (z = 5,5, p < 0,001).

Максимальная частота выявления антител приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет. Доля выявленных положительных серологических маркеров целиакии в группе детей от 6 месяцев до 7 лет (n = 371) 75,1% [95%ДИ70,6;79,4], выше, чем в группе старше 7 лет (n = 123) 24,9% [95%ДИ17,7;32,9], различия статистически значимы (z= 11,27, p<0,001). С каждым последующим возрастным периодом количество выявленных положительных маркеров уменьшается.

Доля детей с серологическими показателями, позволяющими поставить диагноз целиакии без морфологического подтверждения (наличие положительных антител к тТГ), составила 9,3% (n=46), от общего числа детей с положительными серологическими маркерами.

Вероятно, с возрастом толерантность к глиадину возрастает и количество положительных маркеров целиакии выявленных нами в серологических тестах снизилось. Очередной подъем выявления серологических маркеров целиакии прослеживается в возрасте 20-30 лет (p<0,001).

Для IgA тТГ статистически значимых различий выявления положительных значений по возрастам не получено. И это подтверждает диагноз целиакии у генетически скомпрометированных людей независимо от возраста.

У тех детей, у которых отсутствует генетическая предрасположенность, с возрастом поступление глютенсодержащих продуктов не вызывает характерных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

Селективный дефицит IgA чаще выявляется в возрасте от 1 до 3 лет 1,4% [95%1,0;1,8] (n= 45). К 11 годам частота выявления минимальная 0,24% [95%ДИ 0,1;0,4] (n=8) (z=11,4, p<0,001) и вновь увеличивается после 50 лет, достигая максимума к 60 годам 1,5% [95%ДИ 1,1;1,9] (n=48). После 60 лет уменьшается 0,8% [95%ДИ 0,5;1,1] (n=26) (z= 7,2, p<0,001). Вероятно, с этим связано увеличение частоты онкологических заболеваний кишечника в этом возрасте.

4.2 Наблюдение за детьми в катамнезе.

Поскольку IgG АГА имеют ограниченную чувствительность и специфичность, но определяются с наибольшей частотой, мы предприняли попытку проанализировать динамику жалоб у группы пациентов (дети в возрасте от 2 до 14 лет n=112, с положительными антителами АГА IgG (АГА IgA и антитела к тТГ были отрицательные), которые находились на пробной диетотерапии). Проводился осмотр больных, сбор анамнеза, тип стула оценивался по Бристольской шкале.

Оценка наличия антител проводилась в 3 этапа (через год) и через 6 месяцев после отмены диеты. Как видно из таблицы все основные симптомы, по которым оценивалось состояние пациентов, на фоне безглютеновой диеты уменьшались (табл.4.6).

Таблица 4.6

Динамика жалоб ассоциированных с целиакией, у пациентов с положительными антителами АГА IgG, находящихся на пробной диетотерапии и после отмены безглютеновой диеты.

Жалобы	1		2	1-2*	3	1-3*	Отмена	диеты
	n	%	n	%	n	%	n	%
дерматиты	71	63,4	46	41,1 *	11	9,8 ***	21	18,8
кожный зуд	8	7,1	3	2,7	0	**	1	0,9
изменение стула	65	58	31	27,7 ***	7	6,3 ***	16	14,3 *
боли в животе	40	35,7	27	24,1	9	8 ***	21	18,8 *
запор	17	15,2	11	9,8	9	8	9	8
рвота	21	18,8	17	15,2	7	6,3 **	9	8
снижение аппетита	59	52,7	47	41,9	28	25 ***	30	26,8
ДМТ	58	51,8	49	43,8	36	32,1 *	37	33
ИМТ	6	5,4	5	4,5	3	2,7	3	2,7
неврол. расстр-ва	19	16,9	14	12,5	9	8 *	10	8,9

*p< 0,05;**p< 0,01;***p< 0,001