Клинико-диагностическая характеристика целиакии у детей Иркутска и Иркутской области (стр. 12 )

Надо отметить, что в 35% случаев диета соблюдалась с погрешностями. Отмечалась положительная клиническая динамика таких симптомов как: дерматит, характер стула, отмечалось уже на втором этапе наблюдения (p<0,05). Кожный зуд, боли в животе, снижение аппетита, раздражительность уменьшались на 3 этапе наблюдения, различия статистически значимые (p<0,05).

Такие симптомы как запоры и избыточная масса тела, так же стали реже отмечаться, но статистически значимых различий мы не получили. Наглядно это показано на графике (рис.4.7)

Рисунок 4.7 Динамика основных клинических симптомов целиакии у детей на пробной диетотерапии и после ее отмены.

После отмены диеты, количество пациентов, которые отмечали неустойчивый стул и периодические боли в животе, вновь увеличилось, и эти различия статистически значимые (p<0.05).

Так же была проанализирована динамика концентрации антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе у группы детей (n=90), находящихся на диетотерапии, за период наблюдения в течение года (табл.4.7)

По результатам наблюдения получили следующие данные: на фоне соблюдение диеты, титр всех антител (маркеров целиакии) уменьшается, динамика зависит от качества соблюдения диеты и сроков диетотерапии.

Так титр АГА (IgA и IgG) в динамике уменьшается, однако титр АГА IgG сохраняется выше нормы 12,1(5,3-20,7) Ед/мл, при норме до 12 Ед/мл. Это может быть связано с не полным исключением глютенсодержащих продуктов из питания (как уже отмечалось, в 35% случаев диета соблюдалась с погрешностями), а так же возможного наличия у данной группы пациентов других заболеваний, связанных с повреждением слизистой оболочки кишечника.

Таблица 4.7

Динамика концентрации антител за период наблюдения на фоне диетотерапии

Концентрация антител (Ед/мл)	тТГ IgА Ме (Q25-Q75)	тТГ IgG Ме (Q25-Q75)	АГА IgА Ме (Q25-Q75)	АГА IgG Ме (Q25-Q75)
1 посещение	149,5 (19,3-358,3)	22,5 (14,4-38,3)	89,4 (37,2-176,1)	59,7 (26,6-140,9)
2 посещение	22,9 (12,3-79,4)	16,5 (11,4-19,7)	15,9 (11,5-71)	33,3 (19,3-79,9)
3 посещение	4,8 (4,6-10,1)	2,0 (1,2-6,4)	5,8 (2,1-7,2)	12,1 (5,3-20,7)
p	p1-2<0,05 p2-3<0,01	p1-2 >0,05 p2-3 < 0,01	p1-2<0,05 p2-3<0,01	p1-2<0,05 p2-3<0,05

p - статистически значимые различия (U - критерий Манна-Уитни)

Титр антител к тТГ IgA, наиболее показателен для контроля динамики данного заболевания, при назначении безглютеновой диеты прекращается поступление субстрата для тТГ, а структурное восстановление собственной пластинки слизистой тонкой кишки ведет к прекращению выработки аутоантител. На фоне соблюдения диеты титр этих антител уменьшается, и различия статистически значимые (p<0,05).

Титр антител IgG тТГ, так же уменьшается, но сравнивая данные при первом и втором посещении (соответственно 22,5(14,4-38,3) Ед/мл и 16,5(11,4-19,7) Ед/мл) статистически значимых различий не получено (U=1,4, p>0,05). Наглядно это показано на диаграмме (рис.4.8)

Рисунок 4.8 Динамика концентрации антител за период наблюдения на фоне диетотерапии

4.3. Клинические примеры

I. Больная 1994 г. р. № карты 300950.

Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в течение всего срока. Роды в сроке 40 недель, обвитие пуповиной, вес 3250, рост 45 см. Росла и развивалась соответственно возраста, На грудном вскармливании до 1 г 4 месяцев. Прикорм с 5 месяцев (овощные пюре, затем каши в т. ч.манная). В дошкольном возрасте отмечались частые респираторные заболевания.

Обратились к дерматологу в возрасте 10 лет, с жалобами на высыпания на коже туловища, зуд в течение года. Проводили местное лечение без значимого эффекта. Так же из анамнеза выяснилось, что отмечается склонность к задержке стула. Рост 137 см, вес - 35 кг. При обследовании диагностирован лямблиоз кишечника, проведено лечение, отмечалась положительная динамика кожного процесса, но через 6 месяцев вновь рецидивирующие высыпания.

В 2005 году повторно обратились к дерматологу, выставлен диагноз: Дерматит Дюринга. Девочка была направлена на консультацию к педиатру, проведен серологический скрининг, по результатам которого отмечались положительные антитела к глиадину (IgG АГА – 22,64 Ед/мл, IgA АГА – 96,61 Ед/мл) и тканевой трансглутаминазе (IgG тТГ - 43,61 Ед/мл, IgA тТГ – 290,96 Ед/мл), ферритин снижен – 47,12 нг/мл). От эндоскопического обследования мама отказалась, но начали соблюдать безглютеновую диету, на фоне которой (в течение 6 месяцев) отмечалась положительная динамика кожного процесса, зуд купировался. Поведена ЭГДС – поверхностный гастрит, дуоденит. Гистологическое описание биоптата: уплощение, укорочение ворсин, снижение количества бокаловидных клеток, увеличено количество МЭЛ. Подтвержден диагноз целиакии.

В 2007 году, контроль ИФА, отмечается положительная динамика (IgA тТГ – 10,9 Ед/мл, остальные маркеры отрицательные), ферритин норма. Кожный процесс купировался. В 2009 году контрольное обследование, жалоб нет, ИФА – норма.

2010 год, Рост – 162 см., вес – 60 кг. При однократной погрешности в диете (съела хлеб) через 3 недели вновь высыпания на коже. При строгом соблюдении диеты, через 1,5-2 месяца кожный процесс купировался, ИФА – норма.

2011 серологический контроль норма, жалоб нет.

II. Пациентка 1976 г. р. № карты 141797.

В 2008 году обратилась к дерматологу с жалобами на высыпания на коже и зуд, выставлен диагноз: Дерматит розацеа, на фоне местного лечения эффект временный. Из анамнеза выяснилось, что с 2003 году наблюдается по поводу ЖДА, так же периодически отмечает изжогу, неустойчивый стул, раздражительность, головные боли. Пациентка направлена на прием к гастроэнтерологу.

В 2009 году рост 176 см, вес – 66 кг. ДМТ. ЭГДС – поверхностный гастрит, дуоденит. Гистология без биопсии ДПК. Выявлен лямблиоз кишечника, на фоне лечения эффект не продолжительный. Проведен серологический скрининг по результатам которого отмечались положительные антитела к глиадину (IgG АГА – >100 Ед/мл, IgA АГА – 75.6 Ед/мл) и тканевой трансглутаминазе (IgG тТГ – 59.7 Ед/мл, IgA тТГ – >200 Ед/мл). Поставлен диагноз: Целиакия, назначена безглютеновая диета, которая соблюдалась с погрешностями, но через 4-5 месяцев отмечалась положительная динамика. Значительно улучшилось состояние кожи, нормализовался стул.

2011 год (34 года), прибавила в весе, вес - 80 кг, стул нормализовался, высыпания периодически, зуда нет. ЭГДС – поверхностный гастродуоденит. Гистологическое описание биоптата СО дистального отдела ДПК: малоактивный энтерит, ворсинки атрофированы, количество МЭЛ увеличено. Контроль серологических маркеров с положительной динамикой: антитела к глиадину (IgG АГА – >100 Ед/мл, IgA АГА – 14,4 Ед/мл) и тканевой трансглутаминазе (IgG тТГ – 11,2 Ед/мл, IgA тТГ – 78,3 Ед/мл).

Пациентка имеет двух детей, после установления ей диагноза целиакия (2009 год) по собственной инициативе, в качестве профилактического обследования детей самостоятельно сдала ИФА АГА и антитела к тТГ. После чего с результатами обратилась на консультацию к педиатру в ИОДЦ.

Результаты обследования:

Старший сын, 1999 г. р. № карты 693401.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии.

На момент осмотра рост 154 см вес 45 кг. Антитела к глиадину (IgG и IgA АГА – норма), антитела к тканевой трансглутаминазе (IgG тТГ – 16 Ед/мл, IgA тТГ – норма).

Из анамнеза: активных жалоб не предъявлял, но мама периодически отмечала раздражительность, повышенный аппетит, стул оформленный 1-2 раза в день.

ЭГДС – незначительный антральный гастрит. Гистология: слизистая тонкой кишки с признаками легкой воспалительной инфильтрации.

Дочь, 2000 г. р. № карты 693402

Рост – 136 см. Вес – 32 кг. Результаты серологического скрининга: антитела к глиадину (IgG АГА – >100 Ед/мл, IgA АГА – 22,7 Ед/мл) и тканевой трансглутаминазе (IgG тТГ – >200 Ед/мл, IgA тТГ – >200 Ед/мл).

Из анамнеза на период осмотра активных жалоб не отмечалось, но в раннем возрасте (от 8 месяцев до 3 лет) со слов мамы, периодически отмечалась тошнота, «беспричинные» рвоты, кашицеобразный стул. Прикорм в виде каш начали вводить с 6 месяцев (овсяная, манная, гречневая).

На ЭГДС – эндоскопическая норма. Гистология: укорочение ворсин, углубление крипт, МЭЛ в умеренном количестве, бокаловидные клетки немногочисленные.

Назначена безглютеновая диета, дети наблюдаются по месту жительства, к сожалению контрольных показателей не было.

Как выяснилось позднее, со слов пациентки, у ее мамы то же положительные АГА IgG.

Как видно из приведенных примеров, в основном это атипичные случаи целиакии, а у девочки, вероятно, дебют целиакии состоялся в 8 месяцев, но не был диагностирован.

ГЛАВА 5.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПТАТОВ СО ДПК

5.1. Результаты эндоскопической и морфологической диагностики целиакии.

Результаты, полученные при определении серологических маркеров, не могут быть основанием для постановки окончательного диагноза целиакии. «Золотым стандартом» диагностики целиакии считается морфологическое исследование биоптата тощей кишки.

На эндоскопическое исследование были направлены 494 ребенка с положительными серологическими маркерами, что составило 27,83% из общего числа обследуемых детей. Из них 53,04% мальчики (n=262) и 46,96% девочки (n=232). Результаты эндоскопии представлены в диаграмме (рис. 5.1).

Рисунок 5.1 Результаты эндоскопического исследования среди детей с положительными маркерами целиакии

В 34,2% (n= 169) исследований описана эндоскопическая норма, 40,7% (n=201) явления гастрита, в 21,7% (n=107) явления дуоденита. Явления неспецифического еюнита описаны в 11 исследованиях (2,2%), в 3 случаях (0,6%) описаны явления энтерита и только в 3 случаях (0,6%) эндоскопистом было сделано предположение о возможной целиакии (описаны явления субатрофического дуоденита).

Основные морфологические критерии глютеновой энтеропатии: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов; углубление крипт (признаки гиперрегенераторной атрофии); изменение соотношения «длина ворсинок: глубина крипт»; атрофия слизистой оболочки, с ее истончением и укорочением ворсин (Marsh, M.N.,1992).;

ESPGAN (Европейское Общество Педиатрической Гастроэнтерологии и Нутрициологии) в 1970 году установило диагностическое критерии целиакии: атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, которая восстанавливается при исключении глютена из питания, а введение в диету глютен – содержащих продуктов вновь приводит к укорочению ворсинок (Meeuwisse G.W. et al., 1970). В 1990 году это положение было пересмотрено и оставлено только два основных критерия: атрофия слизистой оболочки и клиническая ремиссия на безглютеновой диете (Walker-Smith J.A. et al., 1990).

В апреле 2012 г. ESPGHAN опубликовало новые рекомендации. В них рекомендуется, в частности, не прибегать к биопсии у детей с симптомами целиакии, у которых уровень содержания антител IgA к тканевой трансглутаминазе (IgA- тТГ.) более чем в 10 раз выше, чем нормальный, при положительных антителах к эндомизию (EMA) и положительных результатах исследования DQ2/8 по системе HLA (WCPGHAN 2012 Copyright © JIM SA - http://www.jim.fr)[125,126].

Условиями «Золотого стандарта» диагностики целиакии являются: необходимость высокопрофессиональной квалификация морфолога, качественный забор материала при эндоскопии, правильная ориентировка

биоптата при фиксировании материала, обязательное проведение морфометрии. В отдельных ситуациях гистологическую картину трудно

дифференцировать с аутоиммунным энтеритом; хеликобактерным гастродуоденитом, при воздействие лекарственных препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных средств [144].

У 44 детей (8,9% от числа направленных на морфологическое исследование) диагноз полностью подтвержден гистологически, из них 50% мальчики (n=22) и 50% девочки. Половозрастной состав детей с морфологически верифицированным диагнозом представлен в таблице 5.1.

Таблица 5.1

Распределение детей по возрасту и полу с морфологически верифицированным диагнозом целиакии

	Мальчики	(n=22)	Девочки	(n=22)
Возраст	абс.	% [95%ДИ]	абс.	% [95%ДИ]
до 1 года	4	18,2 8,3-30,8	1	4,5 0,4-12,5
от 1 до 3 лет	11	50 35,2-64,8	12	54,5 39,8-69,2
от 4 до 7 лет	3	13,6 5,2-25,2	4	18,2 8,3-30,8
от 8 до 11 лет	2	9,1 2,5-19,2	4	18,2 8,3-30,8
от 12 до 15	2	9,1 2,5-19,2	1	4,5 0,4-12,5

Так среди пациентов в 63,6% случаев (n=28) диагноз выставлен в возрасте до 3 лет. При этом всего в 11,4% случаев (n=5) диагноз выставлен до 1 года, а в 20,5% случаев(n= 9) диагноз целиакии выставлен после 8 лет. Одному ребенку (2,3%) диагноз выставлен в возрасте 15 лет.