Клинико-диагностическая характеристика целиакии у детей Иркутска и Иркутской области (стр. 6 )

маркеры эффективности проводимого лечения;

· Результаты, полученные при определении серологических маркеров, не могут быть основанием для постановки окончательного диагноза целиакии.

Эндоскопическая диагностика целиакии.

Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. По данным эндоскопической картины преобладают проявления субатрофического дуоденита, который наблюдается у 93,7% детей [47]. Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина. Описаны следующие признаки, являющиеся, тем не менее, характерными: отсутствие или снижение высоты складок в тонкой кишке (кишка виде «трубы») (Brocchi.E, 1988) и поперечная исчерченность складок. Микроузелки по типу «крупы», видимый сосудистый рисунок (Jabbari. M., Wild G., et al., 1988). Но надо отметить, что эти симптомы могут быть и при других заболеваниях, сопровождающихся атрофией ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки. Эндоскопия всегда предполагает биопсию не менее двух кусочков слизистой оболочки тонкой кишки для гистологического исследования [120].

На качество эндоскопии влияет опыт эндоскописта, его информированности о целиакии, качество аппаратуры, использование хромоэндоскопических методик. И все же при наличии определенных жалоб пациента, клинической картины и характерных визуальных изменений слизистой двенадцатиперстной кишки диагноз целиакии может быть заподозрен уже при эндоскопическом исследовании [5,24,49,140].

Гистологические признаки целиакии.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки является основным и обязательным этапом диагностики целиакии по критериям ESPGHAN. Токсическим свойством вызывать атрофию ворсинок обладает не весь глютен, а его глиадиновые фракции. Для этих глиадинов характерна определенная последовательность включения аминокислот в одном из участков пептидной цепи, обладающем токсическим свойством. Наиболее токсичен α-глиадин. В исследованиях на больных глютеновой

энтеропатией показано, что олигопептиды, соответствующие 31-49 –й аминокислотам α – глиадина, через 4 часа после введения в кишку вызывают увеличение МЭЛ, уменьшение высоты ворсинок и углубление крипт (Sturgess R. et al.,1994).

Самым ранним морфологическим проявлением глютеновой энтеропатии является увеличение числа МЭЛ (Marsh M.N. et al.,1990). Интересно, что у родственников больных число МЭЛ в слизистой оболочке тощей кишки так же повышено (Holm K.H. et al.,1992,1993). На повреждающее действие глиадина слизистая оболочка тонкой кишки отвечает набором стереотипных реакций. К ним в первую очередь относят атрофию и инфильтрацию иммунокомпетентными клетками. Атрофия характеризуется уменьшением или полным исчезновением ворсинок, т. е. функционального отдела слизистой оболочки, и гиперплазией генеративного отдела, т. е. крипт [190,232].

Эпителий слизистой оболочки тонкой кишки относится к самым быстрообновляющимся тканям организма человека. Только в опухолях этот процесс может протекать быстрее. Продолжительность жизни эпителиоцита составляет всего 3-5 дней. За это время он переходит из зоны крипт к вершине ворсинки, при этом достигая высокой степени дифференциации. Установлено, что интенсивность пролиферации эпителия при целиакии возрастает в 3 раза, а количество клеток в криптах увеличивается в 5 раз. Таким образом, при целиакии с одной стоны резко увеличивается число гибнущих клеток, с другой стороны на смену им в криптах увеличивается пул генерируемых популяций эпителиоцитов. Но они в состоянии обеспечить целостность поверхности кишки только при условии одновременного уменьшения ее площади [1].

Развитие гиперрегенераторной атрофии можно рассматривать как адаптивную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки, направленную на обеспечение целостности ее защитного барьера, который и разрушает глиадин [40]. Уменьшение площади достигается за счет уменьшения высоты и общего числа ворсинок, обеспечивающих всасывание, а увеличение пула эпителиоцитов – за счет увеличения глубины крипт (они являются генераторами эпителиоцитов). В результате отношение высоты ворсинок к глубине крипт меняется в пользу последних. Разрушение архитектуры эпителиоцитов и уменьшение всасывательной поверхности ведет к нарушению мембранного пищеварения и всасывания. Так же имеет место выраженная плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и особенно увеличение числа МЭЛ, содержащих приемущественно CD8. Представление об атрофии при целиакии как об адаптивной реакции подтверждается постепенным восстановлением структуры слизистой оболочки кишки у больных, соблюдающих аглютеновую диету. И это является одним из обязательных критериев данного диагноза. Известно, что дети лучше реагируют на диету, чем взрослые. У взрослых наблюдается рост ворсинок, уменьшается дистрофия энтероцитов, но полного восстановления слизистой оболочки до нормы не происходит (, 1983; , и др., 1992). У большинства больных отмечается отчетливый рост ворсинок и уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации. У остальных, ворсинки остаются атрофированными, однако увеличивается высота эпителия, появляется большое количество бокаловидных энтероцитов, восстанавливается структура и размеры микроворсинок. При погрешностях в диете положительной динамики в морфологической картине не наблюдается (, и др.,1993).

Установлено, что у большинства больных поражается не вся кишка, а только большая часть тощей. Морфологические изменения начинаются с залуковичного отдела ДПК, данные основаны на топографической биопсии (Ferguson A., 1993,1995; 2007 и др.).

M. Marsh (1992) выделил 4 типа изменений слизистой оболочки тонкой кишки, которые рассматриваются как стадии глютеновой энтеропатии [43,178], высота ворсинок приводится по Kirsi Mustalahti (2003):

I стадия – инфильтративная. Характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия. В норме число МЭЛ должно быть не более 30-40 на 100 поверхностных энтероцитов. Высота ворсинок составляет около 250-300mm; строение слизистой оболочки полностью сохранено и мальабсорбция отсутствует; подобные картины могут наблюдаться также у некоторых больных гарпетиформным дерматитом и у 25% родственников 1-й степени родства больных целиакией.

II стадия – гиперпластическая. К лимфоцитарной инфильтрации эпителия присоединяется гиперплазия крипт, заметное удлинение крипт, высота ворсинок – 150-250mm; Соотношение глубины крипт и высоты ворсинок часто снижается (ниже 1:3-5).

III стадия – деструктивная. Соответствует классической картине с субтотальной или тотальной атрофией ворсинок, высота которых составляет менее 150 mm.

III А (парциальная атрофия ворсинок) – частичная атрофия ворсинок, соотношение глубины крипт и высоты ворсинок меньше, чем 1.

III B (субтотальная атрофия ворсинок) – обозначает атрофию ворсинок, когда отдельные из них еще распознаваемы.

III C (тотальная атрофия ворсинок) полная атрофия ворсинок без пальцевидных возвышений, что напоминает рельеф слизистой оболочки толстой кишки.

IV стадия – гипопластическая или атрофическая. В этой стадии в отличие от других морфологические изменения кишки являются необратимыми. Такую картину находят при рефрактерной глютеновой энтеропатии и при энтеропатии, ассоциированной с лимфомой.

По международным стандартам биопсию рекомендовано проводить в два этапа. Первый этап производится с определением морфометрических характеристик. При наличии характерной для целиакии морфологической картины, далее применяют иммуногистохимические методики.

Гистологический метод называют "золотым стандартом" в диагностике целиакии. Однако существует мнение, что это утверждение не бесспорно. Каждый из существующих морфологических признаков в отдельности не является достаточным для установления диагноза "целиакия". Всеэти признаки, как правило, встречаются при целиакии, но могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Гипертрофия крипт - встречается при аутоиммунной энтеропатии, пищевой аллергии, синдроме Золлингера–Эллисона, а также в слизистой оболочке, выстилающей дивертикулы двенадцатиперстной кишки;

Атрофия или субатрофия кишечных ворсин - может наблюдаться при

тропической спру, болезни Уиппла, аутоиммунной энтеропатии, лучевой терапии, кишечной лимфоме, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом дуодените;

Значительное увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) - может наблюдаться при пищевой аллергии, аутоиммунных болезнях, герпетиформном дерматите, лямблиозе, хеликобактерной инфекции, вирусных энтеритах;

Значительное увеличение содержания плазматических клеток и лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки может быть при хроническом дуодените любой этиологии.
И только в сочетании друг с другом перечисленные признаки позволяют надежно верифицировать диагноз целиакии. При этом для верной их интерпретации недостаточно простого механического суммирования, а требуется глубокое понимание сути происходящих при этом заболевании

процессов [10,61].

Главным доказательством правильно поставленного диагноза "целиакия" является обратное развитие морфологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки после лечения аглютеновой диетой. При контрольном морфологическом исследовании биоптатов из тонкой кишки у таких больных наблюдается уменьшение глубины крипт, восстанавливается нормальная архитектоника кишечных ворсин, снижается степень выраженности воспалительной инфильтрации собственной пластинки. Однако содержание МЭЛ, как правило, остается повышенным. Так же известно, что возрастание числа МЭЛ является неспецифическим ответом на любое повреждение эпителиальных клеток (Whelan A. Et al., 1992).

Значительный прорыв в понимании молекулярных основ заболевания связан с открытием антигенов тканевой гистосовместимости (ГКГС 42 или MHC) и их группового разнообразия. У человека МНС получил название HLA. Типирование по антигенам HLA имеет исключительное прогностическое значение для оценки предрасположенности к болезням, в развитии которых участвуют иммунные механизмы [12,149].

Генетические маркеры целиакии

В течение многих лет изучается роль генов HLA – системы при аутоиммунных заболеваниях, при таких заболеваниях как язвенная болезнь, муковисцедоз, установлена ассоциация целиакии с генами II класса главного комплекса гистосовместимости.

Основная биологическая роль HLA-антигенов II класса - это распознавание экзогенных АГ и контроль иммунного ответа. При этом каждый пептид связывается с инвариальным участком, характерным для каждого из аллелей молекулы HLA и имеющим определенный аминокислотный состав, обеспечивающий такое связывание. Таким образом, в связь конкретным пептидом вовлекаются конкретные аллельные варианты молекул HLA. Было доказано, что наследственную предрасположенность к целиакии определяют в основном аллели молекулы HLA - DQ 2(DQA1 *0501, DQB 1*0201), реже HLA - DQ8 (DQAl*0301, DQBl*0302) [12,164,230].

Так, например, в Северной Европе генотип HLA - DQ2 выявляют у 95% пациентов. В России (исследования проводились в Санкт – Петербурге), встречаемость молекул DQ2, в два раза выше, чем DQ8.

В большом количестве исследований показано, что у гомозиготных носителей аллелей риск развития целиакии в 6 раз выше, чем у гетерозиготных. Кроме того, это определяет, что у носителей аллелей риска число таких аллелей коррелирует со временем атаки и серьезностью болезни [21].

Тончайшие методики типирования выявили огромное число аллелей. Например, серологическая специфичность HLA A2 включает 68 аллелей (HLA-A*0201-*0260). Название аллели всегда включает название региона (HLA), локуса (А) и определенной группы аллелей (*02), а также название специфической аллели – HLA-A*0201, что означает аллель 01 в HLA-А*02 группе [155].

На сегодня роль генетических маркеров для диагностики целиакии остается дискутабельной и требует дальнейшего изучения. Эффективное использование этих маркеров возможно для пациентов с повышенным риском развития болезни (родственники больных целиакией, пациенты, имеющие в анамнезе болезни, ассоциированные с целиакией, у пациентов с неопределенными результатами лабораторных показателей) [46,149,164].

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

Набор материала проводился на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (ИОДЦ), а так же Иркутской городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы (ИМДКБ) и Областной детской клинической больницы (ОДКБ).

С 2003 года анализировалась база данных ИОДЦ. Проводился анализ анамнестических данных и клиническое обследование детей, направленных на серологическую диагностику из ИМДКБ и ОДКБ и других лечебных учреждений города и области. Большинство больных поступали в стационары по направлению участковых педиатров или гастроэнтерологов поликлиник, а также специалистов других профилей с целью углубленного первичного или планового гастроэнтерологического обследования.

Дети направлялись с различными диагнозами: атопический дерматит, гастрит, дефицит массы тела, задержка физического развития, синдром мальабсорбции, бронхиальная астма, крапивница, остеопороз, алопеция, псориаз, муковисцидоз, витилиго, спленомегалия и др.

Наиболее частыми жалобами, которые предъявляли пациенты при поступлении в стационар, были диспепсические явления, рецидивирующие боли в животе, атопические проявления, дефицит массы тела, а также жалобы общего характера.

Пациенты старше 18 лет направлялись на серологическую диагностику из Областной клинической больницы, и так же из лечебных учреждений города и области.

В результате селективного скрининга было обследовано 3460 человек, из них 1775 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (922 мальчика и 853 девочки) и 1685 человек от 18 лет и старше (555 мужчин и 1130 женщин).

2.2 Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

Анамнез жизни и заболевания.

Проводился анализ медицинской документации: медицинская карта стационарного больного (ф. № 000/у); амбулаторная карта ребенка (ф. 112). Данные анамнеза дополнялись сведениями, полученными при беседе с родителями. При сборе анамнеза отмечались отрицательные моменты течения беременности и родов, физическое и психомоторное развитие. Выяснялась длительность грудного вскармливания, сроки введения продуктов прикорма (в т. ч. содержащих глютен) и их связь с возникновение жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Выяснялся семейный анамнез, отягощенность по заболеваниям ЖКТ, аутоиммунным заболеваниям, аллергическим заболеваниям и наличие онкологических заболеваний.

При оценке объективного статуса оценивалась антропометрия: длина тела, масса тела, физическое развитие детей оценивалось по центильным таблицам. Рассчитывался индекс Андронеску (отношение окружности живота к росту, выраженное в процентах), у детей до года в норме он равен 53%, до 3 лет – 42%, старше 3 лет 41-42% [46].

С целью формализации анамнестического, клинического и лабораторного обследований была разработана карта индивидуального наблюдения (приложение 1).

Лабораторные исследования включали:

Общий анализ крови, мочи. Биохимическое исследование крови: определение уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), амилазы, щелочной фосфатазы, глюкозы, кальция, фосфора, сывороточного железа, ферритина. По показаниям определялись уровни гормонов щитовидной железы (ТТГ, СТ4), антитела к тиреопероксидазе, JgA. Микроскопическое исследование кала с определением содержания нейтрального жира, мыл,

жирных кислот, крахмала, перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, лейкоцитов, слизи, иодофильных бактерий. Исследование кала на яйца глистов и цист лямблий. Определение методом иммуноферментного анализа антител к лямблиям и гельминтам.

Всем детям с задержкой физического развития проводилась рентгенография кистей рук для определения костного возраста. По показаниям проводилась ЭКГ, ОДМ, УЗИ брюшной полости. Консультации специалистов: эндокринолог, гинеколог, ортопед, невролог, дерматолог, (табл.2.1).

Таблица 2.1

Объем проведенных исследований

№ п/п	Проведенные исследования	Число исследований
1.	Общий анализ крови	2761
2.	Общий анализ мочи	1496
3.	Биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, сахар, сывороточное железо, кальций, фосфор	1785
4.	Серологическое обследование:
4.1.	Общий IgA	3271
4.2.	Антитела к гельминтам и лямблиям (Ig A, Ig M, Ig G)	1715
4.3.	ТТГ, СТ4, Антитела к тиреопероксидазе	879
4.4.	IgE общий	1326
4.5	IgA тТГ	3460
4.6.	IgG тТГ	3460
4.7.	IgA АГА	3460
4.8.	IgG АГА	3460
5.	Микроскопическое исследование кала	1575
6.	Исследование кала на яйца гельминтов и цист лямблий	1200
7.	УЗИ брюшной полости	680
8.	Рентгенография кистей рук (костный возраст)	512
9.	ЭКГ	378
10.	Остеоденситометрия	294
11.	ЭГДС	1690
12.	Консультации специалистов:
12.1.	Эндокринолог	716
12.2.	Невролог	811
12.3.	Ортопед	294
12.4.	Гинеколог	520
12.5.	Генетик	217
12.6.	Дерматолог	1600

Широкий спектр проведенных исследований был необходим для широкой и глубокой дифференциальной диагностики.