Модуль содержательный модуль 2. заболевания уха (стр. 4 )

Особенно тщательно в III стадии острого отита необходи­мо следить за появлением признаков осложнения заболевания (см. «Отогенные внутричерепные осложнения», «Мастоидит», «Лабиринтит», «Нейросенсорная тугоухость»). В этих случаях срочно проводят соответствующие лечебные мероприятия.

После парацентеза или самопроизвольно возникшей пер­форации в барабанной перепонке заболевание переходит в IV стадию острого постперфоративного гнойного среднего отита. Пациентам на этой стадии заболевания необходима катетери­зация слуховой трубы с введением кортикостероидов вместе с антибиотиком. До тех пор пока не будет восстановлена функ­циональная активность трубы, дренажную и вентиляционную функции будет выполнять перфорация барабанной перепонки. В связи с имеющейся отореей необходим тщательный еже­дневный туалет слухового прохода с целью опорожнения его от гнойного экссудата, для чего используют специальный ушной зондик с нарезкой, на который навинчивают неболь шой кусочек ваты. На данной стадии острого среднего отита появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата — транстимпанальный, т. е. через перфорацию бара­банной перепонки: лекарственный состав в количестве около 2 мл в теплом виде вливают в слуховой проход и повторным прижатием козелка пальцем осторожно проталкивают внутрь в течение 5—10 с, при этом больной часто сообщает о появле­нии вкуса лекарства во рту. Транстимпанально вводят анти­биотики широкого спектра действия, не обладающие свойст­вом кристаллизации в небольших по объему полостях и не дающие ототоксический эффект (цефалоспорин, аугментин). Хорошим антимикробным, анестезирующим и регенерирую щим действием обладает димексид, его вливают в ухо в 30 % (или 50 %) растворе. Он сочетается с кортикостероидами и антибиотиками. В тех случаях, когда гноетечение упорно про­должается, необходимо прибегнуть к исследованию гнойного экссудата на видовой состав микрофлоры и чувствительность ее к антибактериальным препаратам. Транстимпанально вво­дят препарат с учетом полученных данных. Из препаратов об­щего действия мы рекомендуем колдрекс, нурофен или солпа-деин, что диктуется выраженностью общей симптоматики за­болевания и местного болевого симптома. Также необходимо использование назальных капель, в проведении системной антибиотикотерапии на этой стадии заболевания большого смысла нет. Однако нужно иметь в виду, что общая антибио-тикотерапия должна продолжаться не менее 5—7 дней.

Следует иметь в виду, что использование 3 % спиртового раствора борной кислоты, а также ушных капель отипакс, отофа и др. при наличии перфорации в барабанной перепонке может иметь неприятные последствия: возникает сильная боль в ухе вследствие резкого раздражения слизистой оболочки ба­рабанной полости. Кроме того, смоченные спиртом края пер­форации омозолевают, образование грануляций прекращается, перфорация не зарастает.

В Vстадии острого среднего отита (при адекватности лече­ния в первых четырех стадиях) рубцевание перепонки проис­ходит самопроизвольно, полностью восстанавливаются все функции уха. Однако в этой стадии имеется опасность хрони-зации воспаления в среднем ухе — переход его в гнойную форму или развитие адгезивного рубцового процесса в бара­банной полости; иногда сразу после окончания острого сред­него отита (или спустя несколько дней) появляются симптомы мастоидита. При вялом рубцевании перфорации может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способ­ностью до 7 см. Курс лечения включает 5—6 ежедневных сеан­сов продолжительностью 5 мин. Местно могут быть использо­ваны настойка йода и 40 % раствор нитрата серебра для при­жигания краев перфорации с целью стимуляции роста грану­ляций и образования рубцов в этой зоне. В случае неэффек­тивности названных мероприятий приходится прибегать в последующем к пластическому закрытию перфорации — ми-рингопластике (см. раздел «Тимпанопластика»). При наличии признаков кондуктивной тугоухости и неблагоприятной тимпанограмме при восстановлении целостности (рубцевании) барабанной перепонки необходима катетеризация слуховой трубы (10 ежедневных сеансов) с введением литических фер­ментов (трипсин, химотрипсин), деликатного пневмомассажа перепонки после катетеризации, курса электрофореза лидазы на область больного уха 10 сеансов.

Правильные и своевременные постадийные диагностичес­кие и лечебные мероприятия при остром среднем отите явля­ются основными мерами профилактики осложнений.

Все же в ряде случаев острый средний отит не заканчивает­ся выздоровлением, а оставляет после себя спаечный процесс в барабанной полости (адгезивный средний отит), сухую перфо­рацию в барабанной перепонке (сухой перфоративный сред­ний отит), гнойную перфорацию (хронический гнойный сред­ний отит), таким образом осложняясь новым уже хроничес­ким заболеванием в среднем ухе, имеющим свой патогенез и клиническую картину. Кроме того, хотя и в редких случаях, острый средний отит может осложниться острыми местными (мастоидит, лабиринтит, петрозит и т. д.) или общими (менин­гит, сепсис, тромбоз венозного синуса, абсцесс мозга) заболе­ваниями, представляющими угрозу для здоровья и жизни больного.

2.2. Острый средний отит у детей

Острое воспаление среднего уха у новорожденных, в груд­ном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей. Своеобразие симп­томатики определяется особенностями общего и местного им­мунитета, морфологии слизистой оболочки среднего уха и строения височной кости. У новорожденных в барабанной по­лости находятся остатки миксоидной ткани, являющейся пи­тательной средой для развития инфекции. В этот период вос­палительный процесс в среднем ухе нередко возникает из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу около­плодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо может попадать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском воз­расте слуховая труба широкая и короткая. Узкость полости носа, носоглотки оказывают содействие застойным явлениям в них при воспалительных процессах, нарушению функции слуховой трубы и т. д. Возможен и другой механизм возникновения среднего отита: височная кость у но­ворожденных и грудных детей богато васкуляризована, содер­жит большое количество костного мозга, и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.

Причинами острого среднего отита у детей часто являются инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп); источ­ником инфицирования могут быть аденоиды, в которых не­редко вегетируют вирусы, вызывающие воспалительный про­цесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращениями тоже следует учитывать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.

Более высокая заболеваемость детей катарами верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта оказывает содействие развитию острых середних отитов.

Особенности течения острых середних гнойных отитов у детей.

- Острые средние гнойные отиты напоминают общее инфекционное заболевание (высокая температура тела и другое);

- нередко наблюдаются явления менингизма (незаращение fissura petrosquamosa);

- нарушение работы желудочно-кишечного тракта;

- запаздывающий прорыв барабанной перепонки из-за ее толщины.

- выздоровление наступает часто без перфорации. Оказывает содействие этому хорошая дренажная функция слуховой трубы;

- могут встречаться латентные - "немые" отиты;

- положительный симптом козелка, что связано с отсутствием костной части наружного слухового прохода.

Трудности в диагностике острых средних отитов.

- Затрудненный осмотр барабанной перепонки из-за узости наружного слухового прохода.

- Почти горизонтальное положение барабанной перепонки затрудняет установление "границ" с кожей, что покрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода.

- Гиперемия барабанной перепонки может быть "скрытая" под вылущенным эпидермисом.

- Hормальная барабанная перепонка может "краснеть" во время плача и вопля ребенка, который "возникает, как правило", во время чистки наружного слухового прохода. В подобных случаях нужно повторить осмотр через несколько часов.

Последние два положения нередко предусматривают "диагностический парацентез".

В зависимости от возраста и клинического течения различают несколько форм острого среднего отита у детей: острый средний отит новорожденных

типичный острый средний отит;

латентный острый средний отит;

рецидивирующий средний отит.

Клиническая картина. У грудного ребенка про­явления острого среднего отита могут быть выражены слабо.

Однако поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, от­казывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. Начиная с года, когда ребенок уже сам может определить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Основные симптомы в этом возрасте — болезненность при надавливании на козелок (кость слухового прохода еще не сформировалась), высокая температура ,5—40 °С). Поведение ребенка со средним отитом почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь в виду возмож­ность появления менингеальных симптомов, сопровождаю­щихся затемнением сознания. Такое состояние в отличие от менингита называется менингизмом и развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же, как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опорожнение от гноя полостей среднего уха.

Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенностью отитов в детском возрасте является то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение наступает без перфорации барабанной перепонки, благодаря большей ее ре-зистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкому оттоку через широкую и короткую слуховую трубу.

Диагностика основывается на данных общего обсле­дования и отоскопической картине. Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при любом крике ребенка. У детей старшего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрос­лых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отражает состояние барабанной полости, поскольку эпидермис, покрывающий ее, лежит толстым слоем, легко от­торгается и скрывает гиперемию. При продолжающемся гное­течении дифференциальная диагностика должна проводиться между средним и наружным отитом.

Лечение при остром среднем отите у ребенка такое же, как у взрослого (кроме катетеризации уха). Вместе с тем детям в более ранние сроки показан парацентез, причем сразу же в барабанную полость через разрез необходимо ввести раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона методом осторож­ного трансмеатального нагнетания. При повышен­ной температуре тела назначают антибиотики внутрь, а при высокой температуре — парентерально. При появлении пер­форации у ребенка чаще, чем у взрослого, в барабанной по­лости возникают грануляции, которые могут закрыть перфо­рацию и нарушить отток, поэтому в ухо следует вливать со судосуживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фи­тильком и вливают 30 % раствор сульфацил натрия (по 5 ка­пель 3 раза в день). Хорошим противомикробным и противо­воспалительным действием обладает димексид (30 %), а про­тив синегнойной палочки и вульгарного протея — декаметроксин (0,01 %), оба препарата вливают в ухо по 10 капель 2—3 раза в день. При тенденции к затяжному течению воспаления в среднем ухе у ребенка целесообразно активизировать защит­ные механизмы посредством введения гамма-глобулина (в ам­пулах) по 3 мл (или 1,5 мл) внутримышечно через 1 (или 2) дня в количестве трех инъекций.

Предупреждение заболеваний среднего уха должно проводиться со дня рождения, оно состоит из комплекса ме­роприятий как общего, так и индивидуального характера в за­висимости от возраста, состояния питания, условий быта ре­бенка и т. д.

Мероприятия общего характера: организация общего гиги­енического режима и питания, предупреждение острых ката­ров верхних дыхательных путей и гриппозной инфекции (в частности, посредством антигриппозных прививок) — явля­ются основой профилактики отитов у детей и повышения со­противляемости организма ребенка. К этим мероприятиям от­носятся также закаливание организма, частые прогулки на от­крытом воздухе, пребывание ребенка в светлом, сухом, хоро­шо проветриваемом, теплом помещении, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами и соответст­вующая возрасту диета. В детских учреждениях нужно широко применять УФ-облучение помещений и детей, особенно стра­дающих рахитом. Борьба с рахитом, диатезами является одной из важных мер предупреждения отитов.

Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают воз­никновение воспалительных изменений в среднем ухе у детей.

Одной из мер предупреждения отита является соблюдение гигиенических правил кормления и ухода за грудными детьми. Заболевший персонал не должен допускаться к детям. Если ребенок все же заболел катаром верхних дыхательных путей или гриппом, одной из основных задач является восстановле­ние носового дыхания. Для этого перед каждым кормлением необходимо вливать ребенку в каждую половину носа по 3 капли 3 % раствора борной кислоты с адреналином (1 капля адреналина на 1 мл раствора). Учитывая, что в грудном воз­расте задержка секрета чаще происходит в задних отделах носа, ребенку при кормлении придают более вертикальное по­ложение, а во время сна его нужно часто поворачивать с одно­го бока на другой. При этих условиях предотвращается затека­ние слизи в устье слуховой трубы.

Для профилактики отита проводят санацию верхних дыха­тельных путей, чтобы своевременно восстановить нормальное носовое дыхание (удаление аденоидных разращений, устране­ние воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки и т. д.). При лечении воспалительных заболеваний среднего уха у ре­бенка необходимо следить за слуховой функцией, так как своевременное выявление тугоухости и раннее лечение ее по­зволяют получить наилучший результат.

Острый средний отит новорожденных встречается в первые три недели после рождения и наблюдается у 0,4% детей этого возраста.

Диагностика острого среднего отита у новорожденных затруднена. У них острый средний отит сопровождается падением массы тела, нарушением желудочного-кишечного тракта, неспокойным поведением (ребенок вертит головкой, плачет, отказывается от груди или с воплем перестает сосать, поскольку глотание и сосание усиливают боль в ухе). Hеисключена возможность, что усиление боли в ухе во время кормления грудью возникает за счет близости наружного слухового прохода и барабанной перепонки к суставу нижней челюсти, а также воздушных ударов, которые передаются через широкую i короткую слуховую трубу новорожденного при глотательных движениях.

Hе смотря на отсутствие костной части наружного слухового прохода у новорожденных, реакция при надавливании на козелок при среднем отите бывает позитовной лишь в 50-60% случаев, что связано с недостаточным развитием нервной системы и значительным снижением болевой и других видов чуствительнлсти, особенно во время сна.

Повышение температуры тела при остром среднем отите у новорожденного наблюдается в 55-60% случаев. У некоторых детей даже при резковыраженых признаках острого среднего отита температурная реакция отсутствует.

Изменение крови при остром среднем отите у новорожденных также бывает не всегда, в большенстве случаев (65-70%) кровь реагирует повышением количесива лейкоцытов. Однако это подвышение редко бывает значительным.

В первые 2-3 дня посля рождения кожа наружного слухового прохода и эпидермального пласта барабанной перепонки бывает розрыхленной в результате продолжительного контакта с околоплодными водами, поэтому опознавательные пункты барабанной перепонки не такие четкие, как у детей старшего возраста. Световой конус у болшенства случаев отсутствует на протяжении первой недели.

Hеобходимо учитывать, что после введения ушной воронки кожа наружного слухового прохода краснеет. Это покраснение быстро переходит и на барабанную перепонку. Такая же реакция возникает вследствии очистки наружного слухового прохода, а также вопля ребенка.

У новорожденных состояние барабанной перепонки часто не отображает того процесса, который развивается в барабанной полости. И вдобавок надо обращать внимание на возможность кровоизлияний в барабанную перепонку, какие могут возникнуть во время родового акта, особенно при патологических родах.

Латентный средний отит наблюдается у детей раннего возраста при токсической диспепсии, дизентерии и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Ведущим проявлением такого объединения заболеваний есть резковыраженый токсикоз, который приводит к латентному течению среднего отита. При этом с увеличением истощения ребенка уменьшаются проявления отоскопических изменений.

Очень важная своевременная диагностика антрита. Отоскопия при этом мало информативна. Иногда обнаруживают пастозность и незначительную инфильтрацию мягких тканей заушной области. В большенстве случаев симптоматика антрита бывает очень скудной, поэтому во время операции нередко оказывается резкое несоответствие между бедной клинической картиной и большим разрушением височной кости. Поэтому в диагностике антрита следует шире применять рентгенологические методы исследования.

Рецидивирующий средний отит. Рецидивуючий средний отит является особой формой среднего отита у детей. По своему характеру форма похожая с обычным острым средним отитом, но имеет тенденцию к более продолжительному торпидному течению, частого рецидивированию. При рецидивирующем среднем отите - острый воспалительный процесс в ухе повторяется не реже 1 раза в год.

При тяжелом течении рецидивирующий средний отит нередко переходит в хронический гнойный или хронический адгезивный средний отит, оказывает содействие развитию тимпаносклероза. Эта форма среднего отита наблюдается у детей с первых месяцев жизни к 4-х летнему возрасту. Частота рецидивирующего среднего отита составляет у детей 25-30% по отношению к другим форма острых средних отитов.

Для детей, что страдают рецидивирующим гнойным средним отитом, характерны значительные измененения общей специфической и неспецифической реактивности, угнетение физиологического состояния соединительной ткани и снижение функции ретикулоэндотелиальной системы, нарушение взаимоотношения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы.

Во время дежурного рецидива заболевания наблюдается снижение показателей Т - и В-лимфоцитов в периферической крови.

У детей, больных на рецидивирующий средний отит, наблюдается подвышение тонуса блуждающего нерва. Почти в 60% детей, больных на рецидивирующий средний отит, оказываются аденоиды разной степени.

Диагностика. В межрецидивный период барабанная перепонка макроскопически имеет обычный вид. У части больных можно проявить рубцовые изменения, значительное втяжение барабанной перепонки.

Тимпанопункция разрешает определить консистенцию барабанной перепонки : она мягкая, тестовидного характера. Кроме того, тимпанопункция дает возможность получить стерильно пунктат из барабанной полости исследования.

Рентгенологическая картина височных костей зависит от количества рецидивов. У детей, что перенесли не больше 6 рецидивов, оказывается главным образом снижения прозрачности воздухоносных полостей, утолщение межклеточных перегородок сосцевидного отростка, расширение входа в пещеру. У детей, какие перенесли больш 6 рецедивов, кроме описанных выше нарушений, находили кариозные изменения в аттикоантральной области, и разрушение наружной стенки аттика.

При аудiометрии - снижение слуха по кондуктивному типу. Лишь в отдельных наблюдениях на высоких частотах страдает и костная проводимость до 25-30дб.

По клиническому течению различают катаральную и гнойную форму рецидивирующего среднего отита.

Лечение детей, больных рецидивирующим средним отитом, проводят, учитывая форму тяжесть течения, характер микрофлоры и ее чуствительность к антибактериальным препаратам. Существенным моментом являются проведение меропиятий по востановлению функции слуховой трубы и усилению защитных сил организма. В комплекс лечебных средств включают также общеукрепляющие, физиотерапевтические методы лечения, а также санацию верхних дыхательных путей в межрецидивный период. Важное место в лечении и профилактике рецидивов занимает имунокоригирующая терапия.

2.4. Острый средний отит при инфекционных болезнях

В течении острого среднего отита при инфекционных за­болеваниях наиболее тяжелые изменения наблюдаются при септико-токсических формах скарлатины, особенно при не­кротических поражениях в глотке, а также, хотя и менее выра­женные, — при кори и гриппе. Течение такого отита более тя­желое из-за токсического поражения стенок мелких сосудов и нарушения трофики воспаленной ткани под влиянием возбу­дителя инфекционного заболевания.

При инфекционных заболеваниях различают поздний, или вторичный, средний отит, возникающий в позднем периоде инфекционной болезни, и ранний, развивающийся в началь­ном периоде инфекционного процесса и имеющий характер­ные особенности основного заболевания.

Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии грип­па в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Для специфических гриппозных отитов характерна геморрагическая форма воспа­ления, выражающаяся резким расширением сосудов наружно­го слухового прохода и среднего уха с образованием экстрава­затов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты могут иметь белесоватый, а чаще красновато-си­нюшный цвет, и их называют геморрагическими пузырями, или буллами; они хорошо видны при отоскопии.

При гриппозном отите воспалительный процесс локализу­ется преимущественно в надбарабанном пространстве и про­текает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь ре­акцией со стороны внутреннего уха.

Гриппозный отит часто встречается у взрослых. Распозна­ется по наличию характерных округлых геморрагических пу­зырьков диаметром 2—3 мм, обычно локализующихся в кост­ном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. При разрыве такого пузырька выделяется несколько капель темной кровянистой жидкости. При гриппозном отите иногда возникает тяжелое внутричерепное осложнение — менингит. Лечебной тактикой в таких случаях являются назна­чение массивных доз антибиотиков и нистатина, осуществле­ние хорошего дренажа из среднего уха через барабанную пере­понку и местная терапия, как при остром отите, дезинтокси-кационная терапия, витамины. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя, что бывает в редких случаях. Если симптоматика мастоидита вы­ражена, а гнойного отделяемого нет, операция на височной

кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке хирург найдет только выраженное кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке и скудное светлое отделяе­мое. На течение менингита такая операция положительно не влияет, а состояние больного утяжеляет.

Отит при скарлатине и кори. Течение отита при скарлати­нозной и коревой инфекции более агрессивное и затяжное, чем без них. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что инфекции, особенно скарлатина, способствуют развитию так называемой некротической формы отита, когда секвестри­руются костые фрагменты височной кости как в области сред­него, так и внутреннего уха с тяжелыми последствиями.

Клиническая картина. Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии забо­левания, иногда при некротических поражениях в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпания или предшествует ему.

В случае септико-токсических форм скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром неред­ко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным проявле­нием заболевания бывает обильное гноетечение из уха с рез­ким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.