Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани.
Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.
Простая трепанация сосцевидного о т ростка (мастоидотомия, антротомия). Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболиванием).
Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см. Затем специальным широким распатором отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Дальнейший ход операции зависит от инструментов, применяемых для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом. На дне пещеры кпереди видно выпячивание горизонтального полукружного канала.
Дальнейший ход вмешательства предусматривает тщательное и осторожное (нужно учитывать близость фоллопиева канала, сигмовидного синуса и латерального полукружного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т. д.
По окончании операции следует убедиться в полном удалении костной стружки и отломков. Края костной раны сглаживают ложкой или фрезой. После этого полость промывают антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотонический раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин-суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, борную кислоту и т. д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее стерильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообразно, так как она заживает вторичным натяжением.
В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала и т. д.
При хирургическом лечении бецольдовской формы (верхушечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции.
В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т. д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглюкин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введение антибиотика прекращают на 2—3-й день после нормализации температуры тела.
Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода наступает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен).
Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.
Мастоидит (антрит) у детей. В детском возрасте до 6 лет сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро.
Клиническая картина — жалобы на боль в ухе и заушной области, повышение температуры тела. В раннем возрасте реакцией на боль являются частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т. д. При отоскопии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или сероватый. В заушной области возникает припухлость, болезненная при пальпации. Рентгенограммы височных костей подтверждают понижение прозрачности антрума.
Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Состояние его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного; она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 °С. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.
Осмотр ребенка и заключение о заболевании производят отоларинголог совместно с педиатром.
Диагностика, лечение. Диагностика бывает затруднена из-за слабовыраженной местной симптоматики.
В ряде случаев при выбухании барабанной перепонки необходимо прибегнуть к пробному парацентезу. У тех случаях, когда симптомы антрита очевидны, производят антропункцию. При данной операции ребенок находится в положении лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После анестезии и двукратной обработки позади ушной области 70 % спиртом толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола, производят пункцию. Ориентирами места вкола служит переходная складка за ушной раковиной, кзади от нее на 2— 3 мм и выше верхней стенки наружного слухового прохода (чем меньше ребенок, тем выше антрум; у новорожденного он выше верхней стенки наружного слухового прохода). Иглу вводят в направлении кпереди кверху на глубину 0,5—1 см. В момент входа в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Затем через эту иглу шприцем отсасывают содержимое антрума (гной, слизь), после чего вливают пенициллин, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида (ЕД в 1 мл). Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или мозг (в шприце при отсасывании — кровь или мозговое вещество). В этом случае необходима срочная антротомия с ревизией участка травмы.
Антротомия производится после местной инфильтрационной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Разрез мягких тканей делают очень осторожно, послойно, так как в противном случае можно травмировать мозговые оболочки или мозг. Стамеской Воячека или острой ложкой снимают кость в области верхнезаднего края костного кольца наружного слухового прохода и вскрывают антрум. Из него удаляют гной, иногда — грануляции, полость промывают раствором пенициллина или другого антибиотика.
При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъекции антибиотиков. Общеукрепляющая терапия предусматривает введение алоэ, переливания крови и т. д. Из физиотерапевтических методов — общее ультрафиолетовое облучение. Излечение при правильно проведенном лечении наступает в течение 2—3 нед после операции.
Предупреждение мастоидита предусматривает своевременное лечение острого среднего отита, санацию верхних дыхательных путей, особенно носоглотки (аденоиды обычно нарушают носовое дыхание и функцию слуховой трубы).
2.9. Петрозит
Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в период или после (через 3—4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите. Петрозит х а р а к т еризуется синдромом Градениго: 1) острый средний отит; 2) сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в висок и глаз той же стороны; 3) парез или паралич отводящего нерва глаза . Для диагностики очень важны рентгенологические снимки по Стенверсу и компьютерная томография в сочетании с клинической картиной.
Лечение. Необходимо назначать антибиотики, общеукрепляющую терапию, при отсутствии улучшения — радикальная операция на среднем ухе, широкая мастоидотомия; по ходу свищей, ведущих в пирамиду и далее к ее верхушке, дренируется пораженная область пирамиды височной кости. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в наружных отделах пирамиды вблизи антрума. Необходима осторожность хирургических манипуляций вблизи лабиринта и внутреннего слухового прохода.
VІ Ориентированная основа действия
Рожистое воспаление представляет собой местный инфекционный воспалительный процесс на коже, обусловленный гемолитическим стрептококком, с выраженной, обычно общей реакцией организма.
Перихондрит— диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит, последний бывает чаще.
Экзема — серозное воспаление кожи с хроническим острорецидивирующим течением и полиморфизмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и образованием корок; крупнофестончатые очаги, эритематозно-шелушащиеся пятна и т. д.). Экзема наружного уха встречается относительно часто, особенно у детей.
Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода.
Наружный диффузный отит представляет собой острое или хроническое инфекционное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода.
Отомикозом называют грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов : Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Саndida и т. д.
Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и спущенного эпидермиса.
Острый средний отит— острое воспаление слизистой оболочки среднего уха преимущественно барабанной полости, обычно инфекционной природы.
Частота названного заболевания составляет около 2,5 % среди населения. Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30 % случаев.
Поскольку острое воспаление среднего уха всегда протекает с нарушением слуховой функции (по кондуктивному и смешанному типу), а также может переходить в хроническую форму (хронический гнойный средний отит, адгезивный отит), что на какой-то период нарушает жизнедеятельность человека, проблема острого среднего отита имеет большое социальное значение. К этому следует добавить, что острый средний отит стоит на втором месте среди заболеваний уха по числу местных и общих осложнений.
В одних случаях течение острого отита легкое, в других — тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму. Здесь решающую роль играет адекватность и своевременность проводимого лечения.
Этиология и патогенез острого среднего отита многообразны. Основной причиной является переход воспалительного процесса из носоглотки в глоточное устье слуховой трубы. Наиболее частые возбудители — вирусы, вызывающие ОРВИ, стрептококково-стафилококковые ассоциации (как правило, сапрофитирующие в полости носа и носоглотки), у детей — пневмококк.
Среди механизмов проникновения инфекции в полость среднего уха превалирует тубогенный, т. е. через слуховую трубу. В физиологических условиях слизистая оболочка барабанной полости стерильна благодаря защитной функции му-коциллиарного барьера слуховой трубы и барабанной полости, эвакуирующего физиологический и патологический секрет по направлению к носоглотке. При массивном микробновирусном инфицировании слуховой трубы происходит в той или иной мере инактивация мерцательного эпителия, даже так называемое его «облысение», вследствие чего патогенная флора может с большей легкостью мигрировать в полость среднего уха. Существуют и другие пути проникновения инфекции в
барабанную полость, травматический путь — при разрывах барабанной перепонки либо через проникающую рану в области сосцевидного отростка. При первичном эпидемическом (менингококковом) менингите инфекция по преформированным путям (водопроводы ушного лабиринта, внутренний слуховой проход) также может проникать в среднее ухо (менингогенный путь инфицирования). Сравнительно редко встречается гематогенный путь, он возможен в случаях таких заболеваний, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф.
При наиболее распространенном тубогенном остром среднем отите провоцирующими и усугубляющими клиническую картину факторами являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух, приводящие к нарушению носового дыхания и хроническому инфицированию носоглотки, а также аденоиды и хронический тонзиллит.
В начале тубогенного острого среднего отита, возникающего одновременно с острым евстахиитом, значительно снижается давление в барабанной полости.
В течении острого среднего отита выделяют три стадии:
При первой (доперфоративной) стадии - резкое снижение слуха звукопроводящего характера, появляется боль как следствие давления транссудата на тимпанальную ветку языкоглоточного и третью ветку тройничного нервов; боль постепенно усиливается и нередко иррадиирует в зубы, висок и соответствующую половину головы. Кроме этого больные часто отмечают шум в ухе. При отоскопии можно видеть расширенные сосуды вдоль рукоятки молоточка и по радиусам от него.
Вторая стадия острого среднего отита (перфоративная) наступает через 2-4 дня от начала заболевания. Она характеризуется прорывом барабанной перепонки, чаще всего в передненижнем квадранте, выделениями слизисто-гнойного характера. Выраженость местных симптомов, особенно боли в ухе, уменьшается в связи с понижением давления в барабанной полости, общее состояние больного улучшается, снижается температура тела. Локализацию небольшой перфорации барабанной перепонки можно проявить по пульсирующему рефлексу - гной через перфоративное отверстие вытекает из барабанной полости толчками, синхроно пульса.
Третья стадия (репаративная, период последствий), характеризуется прекращением гноєетечения и спонтанным закрытием перфоративного отверстия. Все субьективные симптомы стихают, гиперемия барабанной перепонки уменьшается, слух востанавливается. Обычно процесс оканчмвается через 2-3 недели. Однако могут наблюдаться и другие последствия острого гнойного среднего отита: образование спаек между краями перфоративного отверстия и медиально стенко барабанной полости (при формировании адгезивного отита), образование стойкой перфорации в барабанной перепонке с периодическим гноетечением из уха (при формувании хронического гнойного отита), возникновение разных осложнений (внутричерепных; мастоидитов и т. п.).
Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу-дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания определяется и лечебная тактика.
Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в период или после (через 3—4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите. Петрозит х а р а к т е ризуется синдромом Градениго: 1) острый средний отит; 2) сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в висок и глаз той же стороны; 3) парез или паралич отводящего нерва глаза .
Острое воспаление среднего уха у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей.
В зависимости от возраста и клинического течения различают несколько форм острого среднего отита у детей: острый средний отит новорожденных
типичный острый средний отит;
латентный острый средний отит;
рецидивирующий средний отит.
VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача 1.
Больную, 48 лет, на протяжении недели беспокоила боль в области левого уха, после чего из него возникшая заметная гноетечение, которая через два дня уменьшилась, но продолжаеться уже 13 дней. Три дня тому назад за ухом появилась болевая припухлость, которая постепенно увеличивалась и сместила ушную раковину вперед.
При пальпации припухлости ощущается флюктуация. Отоскопия: в костном отделе внешнего слухового прохода небольшое количество выделений слизисто-гнойного характера, в задньо-верхнем квадранте барабанной перепонки круглой формы перфорация диаметром до 2мм, через которую выпячивается слизистая оболочка в виде сосочка, нависания костного отдела задньо-верхней стенки внешнего слухового прохода.
Шопотную речь левым ухом больная не воспринимает; разговорную речь воспринимает из расстояния 1м.
1. Ваш предыдущий диагноз?
2. Которые дополнительные исследовательский приемы необходимые для уточнения диагноза?
3. Назначьте лечение.
Задача 2
Больной 44 лет жалуется на сильную, пульсирующую боль в глубине правого уха, который иррадиирует в зубы, висок, затылок. Повышение температуры тела до 37 градусов, плохое самочувствие, слабость, плохой аппетит. Заболел 4 дня тому назад после общего переохлаждения организма и насморком, что возник на его фоне.
Объективно: внешний слуховий проход свободный, барабанная перепонка серого цвета, видно расширенные сосуды вдоль рукоятки молоточка и по радиусам от него до периферии. Симптом козелка отрицательный. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Шопотную речь больным ухом воспринимает из расстояния 2м, разговорную - с 6 метров.
1. Поставьте диагноз, период развития заболевания.
2. Может ли симптом козелка быть положительным при этом заболевании? При каких условиях? Почему?
3. Какой метод лечения назначите больному?
Задача 3
У ребенка, возрастом 8 месяцев, после пятидневного затрудненного носового дыхания, выделений серозного, слизисто-гнойного характера с носа, появился нарушения ЖКТ, общее угнетение, высокая температура градусов). Ребенок часто вскрикивает, трется левым ухом к руке матери, тянется ручкой к этому уху, отказывается от сосания груди; вялость изменилась возбуждением.
Объективно: слизистая оболочка носа гиперемированая, набухлая; при мезофарингоскопии наблюдаются красные пятнышки на мягкому небу, на задней стенке ротоглотки - розового цвета гранулы покрытые выделениями слизисто-гнойного характера; барабанная перепонка левого уха гиперемированая, выпяченная, ее распознавательные пункты стушованые; на рентгенограмме выявлено резкое снижение пневматизации антрума левой височной кости.
1. Поставьте диагноз.
2. Механизм появления симптомов выявленных при мезофарингоскопии?
3. Назначьте лечение.
Задача 4
Больной H., 30 лет, месяц назад ощутил заложеность в правом ухе, через 3 дня боль в нем, через неделю - выделение гноя. С наступлением перфорации барабанной перепонки боль в ухе исчез, но гноевыдиление из уха, периодические повышение температуры тела (до 38 градусов) продлеваются на протяжении трех недель, не смотря на проведение противовоспалительной терпии.
Объективно: во внешнем слуховому проходе правого уха гной, после очистки он снова наплывает в большом количестве; в области верхушки сосцевидного отростка незначительная припухлость и воздержана боль при пальпации.
Анализ крови: лейкоцитов 14.400 в 1мм3, ШОЕ - 40мм/ч.
1. О чем можно думать при подобном течении болезни?
2. Какие вспомогательные исследовательский приемы необходимые?
3. Hайболее целесообразное лечение?
Задача 5
В чотирнадцетимесячного ребенка после чотирьох дней насморка появилась боль в ушах, повысилась температура тела до 37,5 градусов. Через 3 дня боль в ушах резко усилился, температура тела достигла 39.4 градусов. Общее состояние ребенка трудное, наблюдается незначительная ригидность затылочных мышц, удушение, рвота, понос.
Отоскопия: барабанные перепонка гиперированая, выпячевание, покрытые вылущенным эпидермисом. При нажиме на козелки ребенок болезненно реагирует. В крови повышенное количество лейкоцитов (19800 в 1мм3), ШОЕ - 46мм/ч.
1. Поставьте диагноз.
2. Диф. диагноз между установленным вами заболеванием и острым внешним отитом.
Признака заболевания | Забол. установленная вами | Острый внешний отит |
3. Вспомогательные методы обследования.
4. Назначьте лечение.
Задача 6
В больной Д., 5 дней тому назад появилось ощущение закладки правого уха, снижение слуха на это ухо, воздержанная боль в нем; температура градусов. Выше упомянутому состоянию предшествовал насморк.
Больная лечилась самостоятельно: закладывала турунды, смоченные камфарным спиртом во внешний слуховой проход, тепловые процедуры (компрессы) на область уха. Проведенное лечение не дало положительных результатов. Боль в ухе стал невыносимым, температура тела повысилась к 39.8 градусам, появилась сильная головная боль, умопомрачение, резко ухудшилось общее состояние здоровья.
Отоскопия: барабанная перепонка правого уха резко гиперемированая, выпячевание в сторону внешнего слухового прохода, распознавательные пункты ее не определяются.
Доктор-оториноларинголог поставил диагноз "правосторонний острый средний отит".
1. Возможная причина такой бушующей реакции?
2. Какие лечебные мероприятия нужно провести при этом?
3. Какие следствия могут быть при отсутствии надлежащего лечения?
Задача 7
У больного возрастом 42 лет на 5-и день после возникновения нежитю появился шум, ощущение закладки и проведение собственного голоса у уха, двустороннее снижение слуха. Иногда при глотании, зевке больной вдруг начинает хорошо слышать, но через минуту слух снова ухудшается.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
