Общеклинические анализы.
Рентгенография орбит.
Компьютерная томография (черепа, орбит, глаза).
Сканирование (орбиты, глазного яблока).
Бактериологическое исследование отделяемого (мазок, соскоб, посев).
Дополнительные методы исследования: (электрофизиологические исследования, электроретинография, флюоресцентная ангиография, цветные фотографии глазного дна и т. п.).
Консультации других специалистов.
8. Диагноз.
Диагноз направившего учреждения.
Диагноз при поступлении.
Клинический диагноз.
Диагноз при выписке.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
1. Место рождения.
2. Ребенок родился: в срок, недоношенным, находился в кювезе.
3. Развитие: соответственно возрасту, опережающее, отставание.
4. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, хорошие, неудовлетворительные.
5. Неблагоприятные факторы трудовой деятельности: излучение, запыленность помещений, вредные условия труда, продолжительная работа, связанная с напряжением органов зрения на близком расстоянии, напряженная нервно-психическая деятельность, интоксикация нейротропными ядами, напряженная физическая работа, работа, связанная с постоянным сотрясением тела, вибрация, профессиональные вредности.
6. Наследственный анамнез (у прямых родственников: отец, мать, брат, сестра): не отягощен, онкологические заболевания, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, психические расстройства, болезни крови и другие.
7. Перенесенные заболевания.
Соматические заболевания: описываются вербально.
Туберкулез:
Дата заболевания.
Нозологическая форма.
Проводимое лечение.
Исход заболевания.
Гепатит острый:
Дата заболевания.
Нозологическая форма: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, HBs Ag(+), HBs Ag(-).
Проводимое лечение.
Исход заболевания.
Венерические заболевания: сифилис острый, сифилис хронический,
гонорея острая, гонорея хроническая, СПИД.
Онкологические заболевания.
8. Перенесенные операции.
9. Перенесенные травмы.
10. Аллергологический анамнез: не отягощен, лекарственная аллергия, пищевая аллергия, бытовая аллергия, производственная аллергия, пыльцевая аллергия, эпидермальная аллергия.
11. Вредные привычки.
Курение: иногда, выкуривает менее 10 сигарет (папирос) в день, выкуривает более 10 сигарет (папирос) в день.
Анамнез курения: до 5 лет, 5-15 лет, более пятнадцати лет.
Употребление спиртных напитков: отрицает, 2 раза в месяц, еженедельно, несколько раз в неделю.
Употребление наркотических веществ:
Название препарата.
Длительность.
12. Страховой анамнез.
Серия и номер страхового полиса.
Число дней нетрудоспособности в течение года.
Наличие группы инвалидности.
5. ОБЩИЙ ОСМОТР [3,11,12]
1. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
2. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое.
3. КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ: чистые, кожные покровы обычной окраски, бледные, гиперемированые, субэктеричные, эктеричные, землистые, диффузный цианоз, акроцианоз.
4. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
· Мышцы.
Степень развития: нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная.
Тонус: повышенный, пониженный, нормальный.
Болезненность при пальпации и движении: имеется, отсутствует.
Дрожание (тремор) отдельных мышц: имеется, отсутствует.
Парезы, параличи конечностей: имеется, отсутствует.
· Суставы.
Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация.
Объем активных, пассивных движений: свободный, ограничен. Болезненность: болезненность, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.
Локализация изменений описывается вербально.
5. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Увеличение: имеется, отсутствует.
Локализация: подчелюстные, шейные, над - и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые.
6. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
· Перкуссия легких.
Характер перкуторного звука: легочный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коробочный (на симметричных участках грудной клетки).
· Аускультация.
Характер дыхания: везикулярное, ослабленное, бронхиальное, смешанное - бронховезикулярное дыхание (на симметричных участках обоих легких).
Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные, хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум.
· Бронхофония: усилено справа, ослаблено справа, усилено слева, ослаблено слева, (исследуется на симметричных участках грудной клетки).
7. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Границы относительной сердечной тупости: правая, верхняя, левая.
· Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
· Тоны сердца: ритм, громкость, тембр, расщепление, раздвоение, трехчленные ритмы (ритм “перепела” и ритм “галопа”), число сердечных сокращений.
· Шумы сердца: отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр, продолжительность, место максимальной громкости, проведение шума.
· Шум трения перикарда: его наличие и локализация.
8. ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
· Язык: окраска, влажность.
· Живот: уплощенный, втянутый, увеличенный, “лягушачий” - увеличение только в отлогих местах. Метеоризм. Асимметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника.
· Пальпация живота: болезненность, симптом “мышечной защиты”, симптом раздражения брюшины. Локализация.
· Пальпация поджелудочной железы: болезненность, консистенция.
· Пальпация печени: увеличена, не увеличена.
· Пальпация желчного пузыря: увеличение, болезненность, (симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера).
· Пальпация селезенки: увеличена, не увеличена.
9. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
· Пальпация почек: степень подвижности, консистенция, конфигурация, болезненность почек, а также болевые точки по ходу мочеточника.
· Симптом Пастернацкого: имеется отсутствует.
Мочеиспускание.
10. СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
· Сон: глубокий, поверхностный, с частыми пробуждениями.
· Память: отличная, хорошая, обычная, плохая.
· Настроение: хорошее, удовлетворительное, плохое.
· Внимание: хорошее, удовлетворительное, плохое.
11. СТУЛ: регулярный, запоры, поносы.
STATUS OPHTALMICUS
6. СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
1. ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
2. ПРАВЫЙ ГЛАЗ
3. ЛЕВЫЙ ГЛАЗ
ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
1. Центральное зрение.
2. Периферическое зрение.
1. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ
1. Острота зрения.
2. Острота зрения с коррекцией.
3. Рефракция (клиническая).
4. Аккомодация.
5. Дальнейшая точка ясного зрения.
6. Ближайшая точка ясного зрения.
7. Цветоощущение.
1.1. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
· Visus OD, (числовые значения).
· Visus OS, (числовые значения).
1.2. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ С КОРРЕКЦИЕЙ
· Visus OD с коррекцией (числовые значения).
· Visus OS с коррекцией (числовые значения).
1.3. РЕФРАКЦИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)
1. Вид рефракции.
2. Степень аномалии рефракции.
3. Методы определения клинической рефракции.
1.3.1. ВИД РЕФРАКЦИИ
Соразмерная (эмметропия).
Несоразмерная (аметропия): близорукость (миопия - М), дальнозоркость (гиперметропия - Н), астигматизм.
1.3.1.1. АСТИГМАТИЗМ
(ВИД РЕФРАКЦИИ)
Правильный:
Простой: М, Hm, прямой, обратный.
Сложный: М, Hm, прямой, обратный.
Смешанный: прямой, обратный.
Степень: слабая, средняя, высокая.
Неправильный:
Присутствие: имеется, отсутствует.
Характер: роговичный, хрусталиковый.
1.3.2. СТЕПЕНЬ АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ:
слабая, средняя, высокая.
1.3.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ
1. Субъективный метод.
2. Скиаскопия.
3. Рефрактометрия.
4. Эхо биометрия.
СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД
(МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ)
Острота зрения без коррекции.
Вид и степень аномалии рефракции.
Острота зрения с коррекцией.
СКИАСКОПИЯ
(МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ)
По меридианам: (в диоптриях (D).
В условиях циклоплегии: (0.5-1% атропина) (в диоптриях (D).
РЕФРАКТОМЕТРИЯ
(МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ)
(авторефрактометрия) (см. скиаскопия).
ЭХО БИОМЕТРИЯ переднезадней оси (ПЗО)
и горизонтального диаметра (ГД) глазного яблока
(МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ)
описываются числовыми значениями.
Вид и степень рефракции: определяются по величине отношения ПЗО/ГД. Для эмметропии и аметропии слабой степени этот коэффициент равен в среднем 0.99-1.02, для миопии средней степени –1.03, для миопии высокой степени 1.08-1.21, для гиперметропии выше 3.0 диоптрий он равен в среднем 0.91 [10].
1.4. АККОМОДАЦИЯ
относительная (положительная часть, отрицательная часть), абсолютная.
ОБЪЕМ АККОМОДАЦИИ
вычисляется по формуле Дондерса: A = P – (±R), где A – объем аккомодации, РP и РR – ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения, выражается в диоптриях
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 |
