КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 10 )

В то же время на СП роговицы отмечалась тенденция к увеличению ее толщины. Зафиксированы выраженные достоверные изменения уже через 1 неделю ОК-терапии во всех точках измерения (для верхней и темпоральной зон – p0–1<0,05, для нижней и назальной зон – p0–1<0,01). Утолщение в зависимости от точки измерения варьировало в среднем от 4,89 мкм до 8,53 мкм, что не превышало 1–2% общей толщины роговицы. К 6-му месяцу утолщение роговицы на СП достигло максимальных значений и варьировало в среднем от 6,69± 2,46 мкм до 14,21± 3,01 мкм, что соответствовало 1,5–3,0% от общей толщины роговицы. Осмотр через 12 и более месяцев показал стабильность достигнутых результатов.

Крайне важен вопрос о «вкладе» эпителиального слоя в динамическое изменение общей толщины роговицы при ОК-терапии. Для ответа на него проводились измерения толщины эпителия точечно в ЦЗ и на СП в нижнем меридиане.

Таблица 4

Динамика показателей толщины эпителия роговицы в ЦЗ и на СП при ношении ОК-линз, (M ± m)

Зона измерения	Толщина эпителия до ОК-терапии, n=110 (0)	Толщина эпителия после начала ОК-терапии, мкм
Через 1 неделю, n=80 (1)	Через 1 месяц, n=75 (2)	Через 6 месяцев, n=70 (3)	Через 12 и более месяцев, n=70 (4)
В центре	57,65 ± 0,49	50,08 ± 0,65	50,23 ± 0,75	48,75 ± 0,62	48,00 ± 0,63
На средней периферии	58,20 ± 0,57	61,79 ± 0,64	62,03 ± 0,91	64,60 ± 0,87	65,01 ± 0,80
Примечание. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, p<0,001

Согласно данным табл. 4 толщина роговичного эпителия в ЦЗ и на СП у детей с прогрессирующей миопией до применения ОК-терапии была практически одинаковой: 57–58 мкм. Однако уже через 1 неделю применения ОК-линз отмечалось выраженное высоко достоверное уменьшение толщины эпителия в ЦЗ в среднем на 7,57±0,76 мкм и увеличение толщины эпителия на СП в среднем на 3,59±0,84 мкм (p0–1< 0,001).

Эта тенденция сохранялась до 6 месяцев наблюдения с последующей стабилизацией показателей (осмотр через 12 и более месяцев). Причем изменения эпителия в ЦЗ на 3/4 происходили в первую неделю ОК-терапии, в то время как изменения эпителия на СП были постепенными и продолжались длительное время (контрольный осмотр через 6 мес.).

Максимально выраженные изменения зафиксированы через 12 и более месяцев ОК-терапии: уменьшение толщины эпителия в ЦЗ составило в среднем 9,65±0,75 мкм (17% от исходной толщины), а увеличение его толщины на СП зафиксировано в среднем на уровне 6,81±0,73 мкм (12% от исходной толщины). Эти показатели не превышали максимально допустимое безопасное истончение эпителия в 20% [144].

На рис. 13 приведен клинический пример ОКТ-пахиметрии правого глаза пациента С. 8 лет с прогрессирующей миопией высокой степени до и через 6 месяцев применения ОК-линз.

а б

Рис. 13. ОКТ-пахиметрия толщины эпителия роговицы: а – до применения ОК-линз, б – через 6 мес. применения ОК-линз

Отчетливо видно уменьшение толщины эпителия в ЦЗ роговицы с 56 мкм до 52 мкм и увеличение его толщины на СП с 57 мкм до 74 мкм. Это максимально выраженное изменение роговицы, которое удалось зафиксировать. У подавляющего большинства пациентов изменения были значительно менее заметные.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об изменении стромы роговицы в ходе длительного использования ОК-линз. Если учесть, что толщина эндотелиального слоя клеток роговицы составляет примерно 10 мкм и в процессе ношения ОК-линз остается неизменной, то, зная толщину эпителия и общую толщину роговицы, нетрудно расчитать толщину стромы. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей толщины стромы роговицы в ЦЗ и на СП при ношении ОК-линз, (M ± m)

Зона измерения	Толщина стромы до начала ОК-терапии, n=110 (0)	Толщина стромы после начала ОК-терапии, мкм
Через 1 неделю, n=80 (1)	Через 1 месяц, n=75 (2)	Через 6 месяцев, n=70 (3)	Через 12 и более месяцев, n=70 (4)
В центре	490,22 ± 2,74	491,16 ± 3,00	492,21 ± 3,92*	495,52 ± 3,24*	497,07 ± 3,72**
На средней периферии	514,69 ± 2,60	516,69 ± 2,76	518,32 ± 3,47*	520,66 ± 3,74*	517,31 ± 3,39*
Примечание. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,01

Отмечена тенденция к постепенному и незначительному утолщению стромы в ЦЗ. При сравнении средних значений контрольных осмотров выявлены изменения уже через 1 месяц ОК-терапии. В отдаленный период утолщение стромы стало более заметным и достигло максимума к 12 и более месяцам наблюдения в среднем на 6,85±2,76 мкм, что составляло менее 1,5% от исходного значения. Как видно из табл. 5, изменения стромы на СП носили характер незначительного увеличения ее толщины. К 6-му месяцу ОК-терапии они были максимально выражены и составили в среднем 5,97 мкм, что менее 1,5% от исходной толщины стромы.

Учитывая незначительную разницу средних значений толщины стромы роговицы до и во время ношения ОК-линз, были проведены уточняющие измерения. У 10 пациентов (20 глаз) была измерена толщина стромы в одной и той же точке в центре и в 2,5 мм книзу. В результате проведенного анализа не было выявлено достоверных изменений толщины стромы в ЦЗ в ходе ОК-терапии (p0–2=0,497, p0–3=0,249, p0–4=0,929, критерий Вилкоксона). В тоже время зафиксировано достоверное увеличение толщины стромы на СП с 1-го месяца, а максимальное увеличение (в среднем на 7±3,46 мкм) – к 6-му месяцу ОК-терапии (p0–2=0,026, p0–3=0,007, p0–4=0,005, критерий Вилкоксона).

Нельзя однозначно охарактеризовать стромальные изменения в ЦЗ роговицы в ходе ОК-терапии. Однако, в отличие от проводимых ранее исследований, мы не отметили тенденции к уменьшению толщины центральной стромы на фоне использования ОК-линз. Толщина стромы на СП в процессе ОК-терапии постепенно увеличивается, достигает максимума к 6-му месяцу, но не превышает 1,5% от исходных ее значений.

Такие изменения показателей толщины стромы нельзя объяснить механическим или гидродинамическим воздействием ОК-линз на ее передние слои. Вероятнее всего, в ответ на длительное (более 1 месяца) воздействие ОК-линзы на роговицу возникают легкие гипоксические явления в строме, которые и обуславливают ее незначительный отек. Центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ОК-линзы, действуя как «зажим», препятствует ночному отеку в ЦЗ роговицы. Эти изменения стромы можно назвать «локальным отеком», в отличие от диффузного отека стромы, который имеет место при ношении любых МКЛ и ЖКЛ [15, 52].

Оценивая обзорные ОКТ снимки роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, ни в одном случае не было обнаружено нарушения геометрии заднего профиля роговицы. Это подтверждает несостоятельность теории «прогиба» ЦЗ роговицы под действием ОК-линзы [11, 73, 121].

В целом динамические изменения толщины эпителия и стромы роговицы при ношении ОК-линз можно разделить на три периода. Первый, или ранний адаптационный, период составлял 1 неделю. Для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ (в среднем на 6,77±2,77 мкм) за счет исключительно эпителиального слоя. В то же время на СП отмечался обратный процесс: увеличение общей толщины роговицы (в среднем на 8,53±2,54 мкм), вызванное утолщеним эпителиального слоя и утолщением стромы.

Второй, или поздний адаптационный, период составлял 6 месяцев от начала ОК-терапии. В ЦЗ неизменность общей толщиной роговицы сопровождалась незначительным уменьшение толщины эпителия (в среднем еще на 1,48±0,54 мкм). Вероятно, это связано с некоторым утолщением стромы. На СП продолжался процесс увеличения общей толщины роговицы, который был обусловлен дальнейшим увеличением толщины эпителиального слоя (еще в среднем на 2,57±0,63 мкм) и более выраженным увеличением толщины стромы (еще в среднем на 3,98±0,69 мкм). Таким образом, роговица, почти не изменяя своей толщины в ЦЗ, становилась еще толще на СП. Этот процесс образно можно сравнить с надеванием отрицательной контактной линзы на интактную роговицу.

Третий период, или период стабилизации, наступал после 6-месячного пользования ОК-линзами и продолжался весь прослеженный период до 12 и более месяцев. Он характеризовался относительной стабильностью всех показателей толщины роговицы как в ЦЗ, так и на СП.

Таким образом, ОКТ переднего отрезка глаз позволила получить достоверные морфометрические данные роговицы у детей с прогрессирующей миопией, измерить толщину эпителия и стромы в процессе пользования ими ОК-линз.

ОК-линзы вызывают дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ и увеличение ее на СП, которые обусловлены в большей степени эпителиальным слоем (17% от исходных значений) и в меньшей степени стромой (1,5% от исходных значений).

Морфометрические изменения роговицы под воздействие ОК-линз носят этапный характер и условно могут быть разделены на три периода: ранний адаптационный (1 неделя), поздний адаптационный (6 месяцев) и период стабилизации (после 6-месячного пользования ОК-линзами).

Выявленные разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП обеспечивают значительный рефракционный эффект ОК-коррекции.

Отсутствие изменения геометрии заднего профиля роговицы на ОКТ снимках косвенно подтверждает несостоятельность теории «прогиба» ЦЗ роговицы под действием ОК-линз.