КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 2 )

С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ортокератология – способ временного снижения или устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна ЖКЛ, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект (Cho P., 2005; , 2006; , 2008; Eiden B., 2009; Walline J. J., 2009; , 1010; Hiraoka T., 2012).

Происходящее под действием ОК-линз уменьшение рефракции роговицы сохраняется на протяжении как минимум 1-2 суток, что позволяет пациенту в дневное время обходиться без дополнительных оптических средств коррекции. Рефракционный эффект ОК-коррекции является дозированным: при правильном индивидуальном подборе ОК-линз устраняется заданная степень миопии. Этот эффект полностью обратим – при прекращении использования ОК-линз исходная рефракция полностью восстанавливается в относительно короткие сроки.

Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда была разработана современная конструкция ОК-линзы, появились высокогазопроницаемые материалы для изготовления ЖКЛ, введена в практику видеокератотопография.

В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе , , (, 2002) и более поздним исследованиям (, 2004), (, 2006), (, 2010). Но работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, и доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.

Бесспорно, ОК-терапия – перспективное направление педиатрической офтальмологии, однако длительное применение ОК-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на структуры глаза.

Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей.

Задачи исследования

1.  Изучить закономерности изменения морфометрических показателей роговицы, количественных и качественных показателей слезной пленки при использовании ортокератологических линз.

2.  Оценить наличие и степень выраженности локальной воспалительной реакции при использовании ортокератологических линз по данным тестирования в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов и уровней SH-групп.

3.  Оценить влияние ортокератологических линз на изменение клинической рефракции при миопии различной степени у детей.

4.  Оценить стабилизирующее влияние ортокератологических линз на процесс прогрессирования миопии по динамике аксиального размера глазного яблока и клинической рефракции.

Научная новизна исследования

1.  Впервые у детей с использованием оптической когерентной томографии выявлена периодичность изменения толщины эпителия и стромы роговицы под действием ОК-линз. Определены ранний, поздний адаптационные периоды и период стабилизации:

для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ, обусловленное уменьшением толщины эпителиального слоя, и кольцевидное увеличение общей толщины роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоя;

для позднего адаптационного периода характерна неизменность общей толщины роговицы в ЦЗ и кольцевидное утолщение роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоев;

для периода стабилизации характерна стабильность показателей толщины роговицы и ее слоев как в ЦЗ, так и на СП.

2.  Впервые на основании лабораторного анализа слезной жидкости установлено, что применение ОК-линз у детей к 7-м суткам приводит к развитию местного воспалительного процесса, что подтверждается нарастанием концентраций ТБК-реактивных продуктов на фоне снижения концентраций водорастворимых антиоксидантов, содержащих SH-группы, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Показано, что к 30-м суткам проведения ОК-коррекции, значения изучаемых показателей возвращаются в границы нормативных значений, что свидетельствует об отсутствии прямого повреждающего воздействия ОК-линз на роговицу и конъюнктиву глаза.

3.  Впервые с применением оптической когерентной томографии произведена оценка количественных и качественных показателей слезной пленки и расчет коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости, которые показали отсутствие достоверных изменений при использовании ОК-линз у детей.

4.  Впервые с применением оптической биометрии и в сравнении с данными контрольной группы пациентов показано тормозящее влияние ОК-коррекции на аксиальный рост глаз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени.

Практическая значимость исследования

1.  Полученные результаты работы позволяют рекомендовать применение ортокератологических линз в практике офтальмологов для оптической коррекции миопии слабой и средней степени у детей (от -0,75 до -6,0), особенно в тех случаях, когда использование очков и мягких контактных линз затруднительно (занятия спортом, активный образ жизни и др.).

2.  Рекомендовано применение ортокератологических линз в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии у детей, учитывая их сдерживающее влияние на темпы прогрессии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Проведенный комплекс морфометрических и лабораторных исследований, включающий ОКТ роговицы и слезного мениска, эндотелиальную микроскопию, тестирование в слезной жидкости ТБК-реактивных продуктов и SH-групп, а так же неизменность МКОЗ, показали безопасность применения ОК-линз у детей с миопией слабой и средней степени.

2.  Основой рефракционного эффекта ОК-коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде уменьшения ее толщины в центральной зоне и более значимого увеличения ее толщины на средней периферии, которые носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя.

3.  Данные клинико-офтальмологического исследования выявили такие преимущества ОК-коррекции у детей с прогрессирующей миопией, как эффективность (максимально высокая НКОЗ была достигнута при миопии слабой степени через 1-у неделю, при миопии средней степени через 1 месяц использования ОК-линз), стабильность (показатели клинической рефракции были неизменны весь срок наблюдения) и предсказуемость («рефракция цели» была достигнута в 97,8% случаев).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику отдела контактной коррекции зрения и лечебно-диагностического отделения Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. » Минздрава России, используются в лекционном курсе цикла усовершенствования врачей по теме «Контактная коррекция зрения» ФПК ППВ НГМА, внедрены в практическую работу отдела очковой и контактной коррекции зрения ГБКЗ «Самарской клинической офтальмологической больницы им. ».

Глава 1. Обзор литературы

1.1.  Современные представления об этиологии и патогенезе миопии

До недавнего времени в российской офтальмологии общепризнанной была трехфакторная теория патогенеза миопии [2], которая основывается на взаимосвязи анатомического роста длины ПЗО глаза и каждого из факторов: наследственная обусловленность, зрительная работа на близком расстоянии, ослабленная аккомодация, ослабленная склера, относительно повышенное внутриглазное давление. Основные постулаты этой теории актуальны и сегодня. Однако за последние 10-15 лет в мировой науке произошли существенные изменения в понимании причин развития миопии. Ниже представлены наиболее признанные из них:

·  относительный периферический гиперметропический дефокус на сетчатке. Еще в 1981 году Millodot [104] показал, что у гиперметропов на периферии сетчатки (до 30°) отмечается относительная периферическая миопия по отношению к осевой рефракции, в то время как у миопов наблюдается относительная периферическая гиперметропия. Похожие результаты были получены в ряде других исследований [58, 109, 138].

E. Smith III провел целый ряд экспериментальных исследований на животных [140], включая приматов, в которых показал, что периферическая фокусировка влияет на аксиальный рост глаза и, если это фокусировка по гиперметропическому типу, то аксиальный рост глаза ускоряется и наоборот. В ряде работ [110, 134, 145] было доказано влияние периферической рефракции на прогрессирование миопии у детей. Наблюдаемые различия в периферической рефракции у аметропов считаются маркером будущего изменения рефракции [90]. Mutti et al. [111] обнаружили, что дети с миопией обладали большим относительным периферическим гиперметропическим дефокусом, чем эмметропы, еще за два года до начала формирования миопии;

·  более 80% вариаций нарушения рефракции может быть обусловлено генетическими факторами [86]. Установлена значимая связь между миопией высокой степени и определенными генами [81,124]. Известно, что шанс стать миопом у ребенка, у которого оба родителя миопы, в 6 раз выше, чем у того, у кого миопией страдает только один родитель или родители вообще не близоруки [108];

·  увеличенная задержка аккомодации среди миопов, приводящая к гиперметропическому дефокусу, может стимулировать удлинение ПЗО глаза и прогрессирование миопии [54, 85, 103];

·  уменьшение объема аккомодации при миопии приводит к ретинальному дефокусу при зрительной работе на близком расстоянии, способствуя прогрессированию близорукости [54, 55, 75, 107, 127, 137];

·  длительная и напряженная работа на близком расстоянии способна вызвать прогрессирование миопии двумя путями: воздействием на точность аккомодации и увеличением ретинального дефокуса [92, 97, 150].

·  гиподинамия и малое количество времени пребывания на свежем воздухе способствует появлению миопии у детей [76, 131, 132];