КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 4 )

Третья зона соответствует центровочной кривизне линзы. Она имеет меньшую кривизну, чем вторая зона, но большую, чем первая. Эта зона представляет собой плоское кольцо, которое в своей средней части контактирует с роговицей по касательной к её поверхности. Именно ею линза «опирается» на роговицу.

Периферическая зона, или фаска, представляет собой подъем края ОК-линзы и необходима для хорошего подлинзового слезообмена и достаточной подвижности линзы на роговице. Такое сочетание параметров центральной и парацентральной частей обеспечивает оптимальное соотношение толщины слёзной пленки под линзой [105].

По данным на 2012 год в мире имеется целый ряд производителей ОК-линз. Вот далеко не полный список названий основных компаний производителей и выпускаемых ими моделей ОК-линз: Contex OK E-system, DreimLens, Emerald компании Euclid Systems Corporation, Wave, Paragon CRT компании Paragon Vision Sciences, система GOV компании Global-OK Vision, NightForm, R&R Design, NightMove, Vipok, FargoDesign, WaveSystem, и др. ОК-линзы различных производителей отличаются друг от друга строением, количеством зон, материалом изготовления и методикой подбора.

В практике российских ортокератологов на 2014 год имеется 4 вида дизайна ОК-линз: Contex OK E-system, которые применяются с 2001 года; Euclid Emerald применяются с 2005 года; Paragon CRT компании Paragon Vision Sciences используются с 2010 года, ОК-линзы Doctor Lens - ESA компании «Доктор Линз» (г. Москва) с 2011 года.

Современные ОК-линзы любого производителя обладают целым рядом преимуществ: мультизональный сферический и асферический дизайн; высокий коэффициент кислородопроницаемости; ночной режим использования; для осуществления воздействия требуется всего одна ОК-линза; надежный и предсказуемый результат; безопасность находится в пределах общемировых статистических данных. Все вышеперечисленное обеспечивает возможность быстрого подбора ОК-линз, длительного и безопасного их использования.

1.4. Механизм действия ортокератологических линз и динамика клинической рефракции у пациентов на фоне ортокератологической коррекции

Механизм действия ОК-линз осуществляется преимущественно посредством изменения формы и, соответственно, рефракции роговицы.

Существует несколько теорий, объясняющих механизм действия ОК-линз, но наиболее актуальна на современном этапе развития ортокератологии теория давления сжатого слоя. Основные ее постулаты приведены ниже. Когда ОК-линза находится на поверхности роговицы, слезный слой зажат между линзой и роговицей за счет силы поверхностного натяжения. Слезный слой по законам гидравлики создает негативные силы (тягу, подсасывание) там, где он наиболее толстый, и позитивные силы (давление), там, где он наиболее тонкий.

Эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5-6 слоев клеток, которые способны достаточно легко менять свою форму, количество слоев эпителиальных клеток может варьировать. Модуль упругости эпителия на порядок меньше, чем у стромы, поэтому он (эпителий) ведет себя как вязкая жидкость. По законам гидравлики эпителий, зажатый между жесткой линзой и стромой, должен изменить свою форму в соответствии с формой слезного слоя. Конструкция линзы позволяет контролировать давление сжатого слоя и итоговую форму эпителия, а значит, и конечный рефракционный эффект.

Изменение эпителия формирует новую переднюю поверхность роговицы. Рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне. Это приводит как к уплощению центра роговицы, так и к увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне.

Описанные выше эпителиальные изменения отчетливо видны на рисунках 2а и 2б уже через 8 часов воздействия ОК-линзы на роговицу [70].

а б

Рис. 2. Гистологический срез роговицы кошки в центральной (в центре) и среднепериферической части (слева, справа) до (а) и через 8 часов (б) воздействия ОК-линз (по Choo J. et al., 2008)

Результаты офтальмометрии и кератотопографии в процессе ношения ОК-линз позволили выявить достоверное уменьшение апикальной рефракции, изменения показателей эксцентриситета, отражающие тенденцию к уплощению передней поверхности роговицы [53, 114]. Уже через 10 мин после надевания ОК–линзы определяется значительное уплощение центральной зоны роговицы на –0,61±0,35 дптр и формирование зоны корригирующего воздействия диаметром 3,86±0,88 мм. Уменьшение эксцентричности (асферичности) роговицы достигает статистически значимого уровня через 8 часов ношения линзы. При этом не наступает никаких существенных изменений показателей торичности роговицы. По данным H. A. Swarbrick [144] к 28 дню уплощение роговицы достигает 1,19±0,38 дптр, что соответствует увеличению радиуса кривизны вершины роговицы на 0,22±0,07 мм.

Анализ данных литературы показал, что применение ОК-линз позволяет уверенно корригировать миопию в среднем до 4 дптр [11, 42, 49, 144]. Во время ОК-коррекции происходит значительное повышение НКОЗ, а так же контрастной чувствительности [142]. При длительном применении ОК-линз рефракционный эффект сохраняется достаточно долго (более 2 недель), даже в случае временного прекращения их использования [159].

1.5 Состояние эпителия и стромы роговицы при использовании ортокератологических линз

По данным литературы изменения роговицы при ОК-терапии, приводящие к ослаблению рефракции, могут быть обусловлены следующими факторами: уплощением эпителия в ЦЗ [73]; уменьшением толщины эпителия в ЦЗ с одновременным его утолщением на СП [87]; стромальным утолщением роговицы на СП [53]; уменьшением толщины стромы в ЦЗ за счет компрессии [52] и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине [11, 73]. Berke et al. [60] предположили, что эпителий в ЦЗ вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный эффект обусловлен периферическим утолщением. Индуцированная таким образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не встраиваясь в нее.

Рассмотрим подробнее возможные механизмы рефракционного воздействия ОК-линз на роговицу. Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ при ОК-терапии нашли свое подтверждение в ряде российских [38] и зарубежных [114, 142] работ. Более того, по данным ряда авторов [73,144], изменения формы роговицы вызваны исключительно сжатием клеток эпителия в ЦЗ. Однако успешность ОК-терапии при высоких степенях миопии ставит под сомнение это утверждение, так как по формуле Munnerlyn [53, 106] невозможно математически рассчитать коррекцию миопии ОК-линзами более 3 дптр без ущерба для целостности эпителия.

Гистологические работы, проведенные Matsubara [102] на кроликах и Choo et al. [70] на кошках с ОК-линзами, морфологически подтвердили истончение эпителия роговицы в ЦЗ (рис.1.6.1.) в основном из-за сжатия и деформации клеток и его утолщение на СП в основном из-за элонгации эпителиальных клеток и незначительного увеличения количества их слоев. Некоторое утолщение стромы на СП наблюдалось только на 14-й день непрерывного (!) ношения ОК-линз. Исследования, проведенные Cheah et al. на приматах, показали похожие результаты [63].

Используя ОКТ, Sami El Haque et al. показали, что после 1-й ночи в ОК-линзах толщина эпителия в ЦЗ роговицы уменьшается на 7,3%, а на СП увеличивается на 13% [87]. Уже к 4-му дню ношения ОК-линз эффект в ЦЗ был максимально выражен и достигал 13,5%. О похожих результатах сообщают Jayakumar и Swarbrick [93] и Мао et al. в недавно опубликованной работе [101].

В российской литературе по интересующему нас вопросу имеется только ряд исследований с соавт. [41, 43] и с соавт. [11]. По мнению авторов, при ОК-терапии наступает достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на 0,013 ± 0,003 мм и увеличение ее в парацентральных отделах на 0,032 ± 0,001 мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении.

Вызывает большие сомнения теория прогиба ЦЗ роговицы под действием ОК-линзы [73, 121]. Следуя ей, ОК-линзы должны изменять кривизну задней поверхности роговицы, ее кератометрические и топографические показатели. Причем изменения эти должны носить пролонгированный характер, так как выраженный рефракционный эффект при ОК-терапии сохраняется как минимум 1–2 дня. Однако результаты исследований, проведенные Chen et al. с использованием корнеотопографа последнего поколения, наглядно свидетельствуют о том, что изменения кривизны задней поверхности роговицы при ОК-терапии, если и имеют место быть, то носят временный характер и не отличаются от таковых у людей, вообще не использующих КЛ [64].

В литературе нам встретились только единичные работы с описанием стромальных изменений при ОК-терапии [53, 129, 143] в виде кольцевидного утолщения 10,9 ± 5,9 мкм на СП. Исследования Alharbi et al. [52] показали, что ОК-линзы, так же как и неортокератологические ЖКЛ с похожим показателем пропускания кислорода, вызывают незначительный (до 5%) отек стромы роговицы, а в ЦЗ даже менее 1%. Этот показатель даже меньше, чем утренний отек роговицы пациентов без линз (3–4%). Авторы объяснили этот факт тем, что центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ОК-линзы, действует как «зажим», препятствующий физиологическому ночному отеку центральной зоны роговицы.

и соавт. [38], используя конфокальную микроскопию, показали, что у большинства пациентов имеется гипоксия роговицы легкой и средней степени. Однако эти изменения при ОК-терапии менее выражены, чем при длительном ношении МКЛ в дневном режиме или после рефракционных операций [15]. Wang et al. [155] с помощью конфокальной микроскопии обнаружили изменение плотности кератоцитов роговицы, однако, клиническая значимость этих изменений остается неясной.

Интерес вызывает исследование биомеханических свойств роговицы, измеренных при помощи анализатора глазного ответа [101]. Оно выявило снижение показателей роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые максимально выражены к концу 1-й недели ОК-терапии и полностью возвращаются на исходный уровень к 3-му месяцу.

Анализируя результаты всех вышеназванных исследований необходимо учитывать следующие факты: часть работ основана на наблюдении за экспериментальными животными; большинство исследований проводилось в Юго-Восточной Азии; возраст пациентов в исследуемых группах не всегда был детским; исследования проводились в разное время от момента снятия ОК-линз; срок наблюдения часто был коротким и др.