КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 5 )

Все эти факты приводят к значительному разбросу показателей и не дают сделать однозначные выводы, поэтому высоко актуальным является дальнейшее изучение корнеального ответа на ОК-терапию у детей.

1.6. Состояния эндотелия роговицы при использовании ортокератологических линз

Важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя ЭК. ЭК уникальны, поскольку они не делятся, и серьезные морфологические изменения эндотелия необратимы [23]. Конфокальная микроскопия роговицы, позволяющая визуализировать ткани на клеточном и микроструктурном уровне, пока еще мало доступна практическим офтальмологам [83], поэтому для исследования ЭК чаще применяется эндотелиальная микроскопия. Она позволяет быстро, бесконтактно и в автоматическом режиме определить показатели ЭК [28].

О количестве ЭК судят по плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), которая у здоровых людей в возрасте до 30 лет варьирует от 3000 кл/мм2 до 4000 кл/мм2 [34] и с возрастом снижается до 2000–2500 кл/мм2 [46]. В доступных литературных источниках не удалось найти числовое значение показателя ПЭК интактной роговицы у детей. О качестве ЭК позволяют судить два показателя: СПЭК и процент ГК. На рисунке 3 представлен снимок роговичного эндотелия в норме.

Рис.3. Снимок роговичного эндотелия в норме

ПЭК – 2809 кл/мм2 (норма), СПЭК – 356 мкм2 (норма), процент ГК – 85% (норма)

Числовые значения СПЭК интактной роговицы варьируют от 250 мкм2 до 400 мкм2. Формирование больших по площади клеток связано с клеточными потерями вследствие операций, травм, заболеваний роговицы, а также с длительным ношением КЛ. Дефект в эндотелии закрывается путем миграции и расширения соседних клеток (полимегатизм). О качественном состоянии ЭК также позволяет судить наличие полиморфизма, который определяется как процент ГК от общего числа ЭК. В норме до 30 лет процент ГК должен быть не менее 70% (рис. 4).

Рис. 4. Снимок роговичного эндотелия при длительном ношении ЖКЛ из полиметилметакрилата. Отмечаются слабо выраженные полимегатизм и полиморфизм: ПЭК – 2572 кл/мм2 (норма), СПЭК – 389 мкм2 (увеличена), процент ГК – 50% (снижен)

В литературе имеются сведения об изменении ЭК у лиц, использующих ЖКЛ из полиметилметакрилата [90,136] или МКЛ с низким показателем пропускания кислорода [30, 80]. Эти изменения проявляются в виде полимегатизма и полиморфизма и их можно зафиксировать уже через 2 месяца после начала ношения линз. с соавт. [15] так же пришли к выводу, что многолетнее применение КЛ из различных материалов может приводить к значимым структурным изменениям во всех слоях роговицы.

Особо отметим, что ОК-линзы – это новое поколение ЖКЛ. Сама возможность применения их в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высокогазопроницаемых материалов, разрешенных FDA к применению пациентами с закрытыми глазами.

За последние несколько лет был проведен ряд исследований состояния эндотелия роговицы глаз пациентов, использующих ОК-линзы. В частности, краткосрочное (1 месяц) исследование эндотелия ЦЗ и СП роговицы показало отсутствие каких-либо изменений со стороны эндотелия [116]. После длительного (1 год) исследования Hiraoka [88] сообщил об отсутствии повреждающего действия ОК-линз на эндотелий роговицы. Автор отмечал не только сохранение ПЭК на исходном уровне, но и неизменные показатели полиморфизма и полимегатизма. К таким же выводам пришли и другие исследователи [43, 101]. Cheah et al. [63], проведя исследование на приматах, показали, что физическое воздействие ОК-линзы на роговицу в течение 24 ч (!) подряд не влияет на состояние ее эндотелия.

В российской литературе по данной теме имеется несколько публикаций. Так, с соавт. [11] и с соавт. [38] доказали отсутствие повреждающего действия ОК-линз на эндотелий роговицы. Однако по данным конфокальной микроскопии отметила незначительные полимегатизм и плеоморфизм эндотелия у пациентов, длительное время использующих ОК-линзы. Эти изменения роговицы были расценены как гипоксия слабой-средней степени [45].

Таким образом, анализ данных литературы показал, что количество исследований на тему влияния длительного использования ОК-линз на эндотелий роговицы у пациентов детского возраста недостаточное, и актуально продолжение изучения этой темы.

1.7. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования ортокератологических линз

В настоящее время не вызывает сомнения, что в основе патогенеза различных заболеваний, в том числе и офтальмологической патологии, лежат процессы, приводящие к нарушению целостности клеточных мембран. Одним из основных механизмов их разрушения является активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Известно, что развитие ПОЛ подчиняется общим закономерностям, свойственным процессам свободноpадикального окисления, основу которых составляют цепные самоиндуциpующиеся реакции.

В норме вышеуказанные процессы активации ПОЛ находятся под контролем антиоксидантной системы, защищающей целостность клеточных мембран. Известно, что при ослаблении её функциональной активности процессы ПОЛ становятся неконтролируемыми и развивается многозвеньевой, стандартный, типовой патологический процесс, приводящий к возникновению воспалительных, иммунных реакций и деструкции клеток, развитию апоптоза и др.

Накопленные к настоящему времени научные данные позволяют сделать заключение о наличии в организме человека двух основ­ных антиоксидантных систем, контролирующих активность ПОЛ. К ним можно отнести ферменты, которые обладают антиоксидантными свойствами (супероксиддисмутаза, каталаза, система глутатион­пеpоксидаза/ глутатионpедуктаза, церулоплазмин и дp.), неферментативные соединения, подразделяемые жиpо - и водоpаствоpимые антиоксиданты. К жирорастворимым антиоксидантам относят витамины Е, А и К, большинство фосфолипидов, убихиноны, стероидные гормоны и др. К водоpаствоpимым – соединения, содеpжащие SH-гpуппы (цистеин, глутатион, метионин и дp.), аскоpбиновая кислота, мочевая [25].

Теоретические данные о механизмах активации, условиях необходимых для протекания реакций ПОЛ, а также роль и механизмы действия антиоксидантов различных групп широко представлены и обобщены в многочисленных обзорах научной литературы и монографиях, что позволяет в данном разделе подробно на них не останавливаться.

Таким образом, одним из значимых маркеров повреждающего действия ОК-линз на структуры глаза, может быть активация процессов ПОЛ на фоне снижения антиоксидантного потенциала. Применительно к органу зрения наиболее доступным биологическим объектом для изучения является слезная жидкость. Исследования слезной жидкости проведены при различной офтальмологической патологии, при которых выявлен дисбаланс цитокинов, специфических антител, биохимических маркеров воспаления и деструкции и т. д. [4, 14, 36, 47, 49, 119]. Неинвазивный характер забора и информативность анализа определило использование слезной жидкости в качестве биологического субстрата для исследования.

Ранее было показано, что у пациентов, пользующихся КЛ, определяются метаболические и функциональные изменения глазной поверхности, выявляемые биохимическим исследованием слезной жидкости и анализом функционального слезного комплекса [18], однако эти данные являются дискутабельными, а проблема требует дальнейшего изучения.

Таким образом, для определения повреждающего действия ОК-линз, обоснованно исследование лабораторных маркеров, отражающих активность воспалительно-деструктивного процесса.

1.8 Оценка состояния слезной пленки при использовании ортокератологических линз

Контактная коррекция относится к одному из главных этиологических факторов возникновения вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) [8]. Известно, что КЛ могут существенно влиять не только на структуру и стабильность слезной пленки, но и на некоторые другие показатели слезной системы в целом. Так, по данным , при длительном ношении КЛ на 30% снижается слезопродукция, сокращается время разрыва слезной пленки на 7-27% [15]. Отмечено, что в 38% случаев у пользователей МКЛ появляются жалобы, характерные для ССГ.

Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ возможно только при нормально функционирующих слезных органах. Для оценки их состояния существует более 90 диагностических тестов [141], но наиболее распространенными являются проба Норна и проба Ширмера. Однако в обеих пробах предполагается введение в слезную пленку инородных субстанций (анестетик, краситель, тест-полоски), что неминуемо влияет на исследуемые показатели [113]. Интерпретация данных тестов субъективна и недостаточно стандартизирована, показатели имеют низкое значение специфичности и чувствительности (тест Норна - 72% и 62% соответственно) [59], нет выраженной корреляции с симптомами заболевания [115].

Все большее распространение в последние годы для диагностики ССГ приобретает менискометрия – определение морфометрических параметров слезного мениска, образующегося между краем нижнего века и роговицей. Еще в 2003 году указывал на значимость соотношения высоты и ширины слезного мениска в диагностике ССГ [8]. Форма и размеры мениска, такие как высота, ширина, величина прогиба, угол смачивания, отражают как количественные, так и качественные характеристики слезной жидкости, а также особенности взаимодействия слезы с поверхностью глаза. Это крайне важный показатель, так как даже при нормальном химическом составе и достаточном количестве слезы, если нарушена смачиваемость поверхности конъюнктивы и роговицы, слезная пленка будет нестабильной.

Для получения достоверной информации о параметрах слезного мениска необходимы высокоточные измерения в стандартизированных условиях. В последнее время благодаря развитию методики ОКТ переднего отрезка глаза появилась реальная возможность неинвазивного исследования слезного мениска с высокой точностью и получения надежных числовых результатов. Чувствительность и специфичность метода ОКТ-менискометрии оцениваются на уровне 97,5% и 66,6% соответственно [22], а бесконтактный способ измерения делает этот метод незаменимым при использовании даже у детей [98].