КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 7 )

В КГ вошли 21 пациент мужского и 71 женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения варьировал от 7 до 16 лет. Срок наблюдения в КГ варьировал от 10 до 15 месяцев.

Всем пациентам ГИ были подобраны ОК-линзы обратной геометрии фирмы «Contex» (США) серии OK E-System из газопроницаемого материала Boston XO. Особо отметим, что сама возможность применения жестких контактных линз в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высоко газопроницаемых материалов, разрешенных организацией FDA к применению с закрытыми глазами. Медицинская технология «Ортокератология при миопии» одобрена Минздравом и разрешена к применению у детей и взрослых (регистрационное удостоверение № ФС-2006/369-у от 26 декабря 2006 года).

Подбор ОК-линзы осуществляли методом примерки пробных линз из большого диагностического набора, содержащего более 130 дизайнов линз. Параметры первой испытуемой линзы вычисляли на основе данных кератометрии, видеокератотопографии, рефрактометрии [19]. Определяющее значение при этом имели следующие параметры: радиус кривизны роговицы, заданная рефракция, или величина близорукости, которую необходимо корригировать, эксцентриситет роговицы и видимый горизонтальный диаметр радужной оболочки. Базовую кривизну первой ОК-линзы рассчитывали, используя значения радиуса кривизны роговицы в слабом меридиане, полученную на основании данных кератометрии (автокератометрия, видеокератотопография). Заданную рефракцию вычисляли, используя данные объективной и субъективной рефрактометрии.

После обследования, расчета и подбора ОК-линзы с необходимыми параметрами её устанавливали на роговицу, предварительно закапав инсталляционный анестетик. Через 10-20 минут при условии отсутствия слезотечения с надетой ОК-линзой оценивали остроту зрения (должна быть близка к максимально возможной), проводили рефрактометрию (рефракция должна быть +1,0±0,25 дптр) и оценивали посадку ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине (рис.5).

Рис. 5. Оценка посадки ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине

В результате подбора должна быть достигнута правильность посадки, устойчивость позиции ОК-линзы и центральное ее положение. Правильное положение линзы имеет решающее значение для эффективности ОК-процедуры. Децентрация линзы во время подбора допустима, но не более 0,5 мм.

Оценка посадки ОК-линзы по распределению флюоресцеина ограничивалась проверкой того, допустимы ли соотношения ширины зон. Картина классической посадки ОК-линзы представлена на рис. 6.

Рис. 6. Картина распределения флюоресцеина при правильной посадке 4-х-зонной ОК-линзы:

1 – центральное касание (базовая кривизна);

2 – зона накопления (обратная кривизна);

3 – зона выравнивания (центровочная кривизна);

4 – подъем края, (периферическая кривизна)

Правильное распределение флюоресцеина под линзой демонстрирует тёмный диск в центре диаметром 4-4,5 мм (центральное касание, стрелка 1), который окаймлён ярко-зелёным кольцом, шириной 1-1,5 мм, соответствующим обратной кривизне (зона накопления, стрелка 2). Далее к периферии располагается темное кольцо шириной 1,5-2,0 мм (зона выравнивания, стрелка 3), окаймленное узким ярко-зелёным кольцом шириной 0,5 мм под приподнятым краем линзы (периферическая зона, стрелка 4).

Первое обследование после первичного подбора линзы проводили на следующее утро. Линзы должны были быть надеты в течение всей ночи (7-9 часов). Обследование выполняли не позднее чем через два часа после того, как пациент откроет глаза. Оценивали посадку линзы и распределение флюоресцеина, которое к утру становилось еще более отчётливым, с широкими тёмными центральной зоной и зоной выравнивания. В зоне центрального касания не должно быть пузырьков, но может наблюдаться точечное прокрашивание эпителия. В зоне накопления прокрашивания эпителия быть не должно, так как это свидетельствует о плохом обмене слезы вследствие тугой посадки линзы.

Затем линзы снимали и измеряли остроту зрения, рефракцию, а также проводили исследование топографии роговицы. Уже после первой ночи правильно подобранная линза в первые часы после ее снятия, в зависимости от величины исходной близорукости, должна обеспечивать не менее 50-70% желаемой величины её снижения. На топограмме также должна быть видна картина «бычьего глаза», соответствующая хорошей центрации линзы. Центрации ОК-линзы придается первостепенное значение, так как плохо центрированная линза не позволяет добиться заданной рефракции и приводит к дополнительным оптическим аберрациям, а значит и к жалобам пациента (двоение, гало и т. д.).

На рис. 7 представлен пример изменения кератотопографической картины центральной зоны роговицы после одной ночи в ОК-линзе. На сравнительной топограмме (внизу слева) отчетливо видно уменьшение рефракции роговицы в центральной зоне диаметром около 3-4 мм на 4-5 дптр равномерное по обоим главным меридианам. В парацентральных отделах, наоборот, имеет место увеличение преломляющей силы роговой оболочки.

Рис.7. Сравнительная кератотопограммы до (справа вверху) и после 1-ой ночи использования ОК-линзы (слева вверху)

Правильность подбора ОК-линз зависела от целого ряда параметров [42], приведенных ниже:

– центральная кривизна (должна соответствовать кератометрическому значению в плоском меридиане, выражается в дптр). В пробном наборе имеются ОК-линзы от 39,50 дптр до 46,50 дптр с шагом 0,25 дптр;

– корригируемая или заданная рефракция – планируемая степень уплощения роговицы, выраженная в дптр. Она соответствует миопической очковой коррекции или данным рефрактометрии по величине СЭ. В пробном наборе имеются линзы от -0,5 дптр до -8,0 дптр с шагом 0,25 дптр;

– эксцентриситет (е) относится к среднепериферической зоне и выражает степень эксцентричности этого участка задней кривизны, определяющую плотность посадки и центрацию линзы на роговице. В стандартном наборе имеются ОК-линзы с эксцентриситетом 0,5, который соответствовал параметрам роговиц всех исследуемых пациентов;

– диаметр ОК-линзы 10,6 мм.

2.2. Методы исследования

Общее офтальмологическое обследование проводилось всем 68 пациентам (135 глаз) до назначения ОК-линз, через 1 день, 1 неделю, 1, 3-6, 12 и более месяцев их использования. Это обследование включало:

1) визометрию с коррекцией и без коррекции – определение остроты зрения с помощью проектора знаков с русифицированными таблицами (Huvitz CCP-3100) или по таблицам Сивцева-Головина без применения очковых корригирующих стекол и с ними до достижения максимально возможной остроты зрения как монокулярно, так и бинокулярно;

2) определение объективной рефракции на автокераторефрактометре (Topcon KR-8100PA). Циклоплегия (инстилляция 1% раствора тропикамида трехкратно с интервалом в 5 мин.) применялась до подбора ОК-линз и через 6, 12 и более месяцев их использования;

3) кератометрию – измерение при помощи автокераторефрактометра (Topcon KR-8100PA) преломляющей силы роговицы, выраженной в дптр, или кривизны роговицы, выраженной в мм;

4) эхобиометрию – измерение аксиальной длины глаза с помощью ультразвукового прибора (OcuScan RxP, Alcon) применяли до подбора ОК-линз и через 1 год их использования;

5) биомикроскопию переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы (Takagi Seiko SM-2N);

6) прямую или обратную офтальмоскопию (Heine BETA 200);

7) тонометрию при помощью бесконтактного пневмотонометра (Topcon СТ-80).

Помимо вышеперечисленного общепринятого обследования всем пациентам выполняли специальные методы исследования.

1. ПЗО глаз измеряли с использованием метода ОБМ, который проводили аппаратом IOL-Master (Zeiss). Особо отметим, что это бесконтактный и максимально точный метод измерения длины глазного яблока (погрешность составляет ±0,01 мм). Единицы измерения – мм.

2. Ультразвуковым прибором (OcuScan RxP, Alcon) проводили измерение длины глаза в косых меридианах. При этом датчик прибора устанавливали вертикально, а пациента просили смотреть под углом 45 Град. Измерения проводили по горизонтальной линии в двух точках с височной и носовой стороны. Единицы измерения – мм.

3. Видеокератотопографические измерения осуществляли с помощью прибора автокераторефрактометра с функцией кератотопографии (Topcon KR-8100PA).

Прибор измеряет кривизну роговицы в нескольких тысячах точек, данные поступают в компьютер, обрабатываются и выдаются в удобном для оценки виде [5]. Чаще всего использовали топограммы – цветные карты роговицы, на которых определенной кривизне соответствует определенный цвет (высокая кривизна – красная область спектра, низкая кривизна – фиолетовая область).

Для определения показателей кривизны и оптической силы роговицы, оценки их динамики в процессе ношения ОК-линз, а также для контроля локализации, величины и однородности зоны воздействия были использованы различные виды топограмм (аксиальная, тангенциальная, сравнительная). По аксиальной карте вычисляли апикальный радиус кривизны роговицы и определяли такие параметры формы роговицы, как эксцентриситет, фактор формы и асферичность (рис. 8).

Рис. 8. ормальная форма роговицы до ношения ОК-линзы. Исходная близорукость – 2,25 дптр

Сравнительные топограммы применяли при необходимости сравнить форму роговицы до и после ношения ОК-линз в разные периоды времени (рис. 9). Они позволяли сопоставить изменения формы и оптической силы роговицы с изменениями субъективной рефракции и остроты зрения, обеспечивали наилучшую оценку диаметра области воздействия.

Рис. 9. Кератотопограмма роговицы левого глаза пациента до ОК-терапии (верхний правый снимок) и через 1,5 года ношения ОК-линз (верхний левый снимок). На нижнем левом снимке – карта сравнения. Отчетливо видно уменьшение кривизны роговицы в центральной зоне (голубой цвет) и кольцевидное увеличение ее кривизны на средней периферии (желто-оранжевый цвет).

Топографическим критерием правильного подбора ОК-линзы являлось равномерное перераспределение ткани роговицы и симметричные изменения на сравнительных топограммах (так называемая картина «бычий глаз»).