КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 17 )

Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ наблюдается и после рефракционных операций (ЛАСИК, ФРК), однако только при ОК-терапии на СП роговицы имеет место так называемая «плюс-ткань». Это выгодно отличает ОК-коррекцию миопии от рефракционой хирургии и объясняет столь значительный рефракционный эффект при относительно небольшых морфометрических изменениях роговичной ткани.

По данным ОКТ изменения общей толщины роговицы были обусловлены в большей степени эпителиальным слоем и в меньшей степени стромой. Эпителиальная ткань быстрее и раньше реагирует на воздействие ОК-линз, чем строма роговицы. Относительно небольшое изменение показателей толщины роговичного эпителия (не более 17%) и стромы (не более 1,5%) от исходных значений обеспечило возможность длительного и безопасного применения ОК-линз детьми.

Изучение морфометрических изменений роговицы в динамике позволило выявить определенную этапность структурной перестройки роговичной ткани: ранний (1 неделя), поздний адаптационный период (до 6 месяцев) и период стабилизации (более 6 месяцев ОК-коррекции).

Временный отказ от ОК-коррекции показал постепенный, но полный регресс всех достигнутых клинических и морфометрических изменений. Обратимость – еще одно преимущество изучаемого метода, особенно у детей.

В работе были получены данные, указывающие на несостоятельность теории «прогиба» центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы [11, 73, 121]. На обзорных ОКТ снимках роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, не было обнаружено нарушения геометрии заднего профиля роговицы.

Как было показано ранее, важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя эндотелиальных клеток. Данные, полученные методом эндотелиальной микроскопии, свидетельствуют о том, что при использовании ОК-линз количественные и качественные показатели состояния эндотелия в среднем остаются высоко достоверно без изменений: ПЭК в ЦЗ 3077±250 кл/мм2 и на СП 3039±280 кл/мм2, СПЭК в ЦЗ и на СП 331±27 мкм2, ЧГК в ЦЗ 72±16%, на СП 76±14%. Это характерно как для раннего, так и для отдаленного периода ОК-терапии. Увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу (при миопии высокой степени) не приводит к появлению патологических изменений эндотелия. Все это указывает на относительную безопасность изучаемого метода.

О безопасности ОК-терапии можно было судить и по результатам анализа процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости пациентов. Это новое и ранее не изученное направление. В данной работе был проведен анализ показателей ТБК-реактивных продуктов и SH-групп в слезной жидкости 50 пациентов (100 глаз), использовавших ОК-линзы для коррекции прогрессирующей миопии.

Полученные в работе данные убедительно доказали, что использование ОК-линз к 7-му дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы, о чем свидетельствовали достоверно высокие концентрации ТБК-реактивных продуктов, являющиеся маркерами активности процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости обследованных пациентов, на фоне снижения содержания SH-групп водорастворимых антиоксидантов, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Однако, в дальнейшем, к 1 месяцу проведения ОК-терапии, происходило достоверное снижение содержания ТБК-реактивных продуктов и повышение содержания SH-групп в слезной жидкости обследованных пациентов, а их значения находились в границах номы, что указывало на адаптацию роговицы глаза к воздействию ОК-линз.

Учитывая установленное снижение уровня водорастворимых антиоксидантов и повышение уровня маркеров активности процессов перекисного окисления липидов к 7-м суткам наблюдения, патогенетически оправдано местное применение антиоксидантов в первые недели ОК-терапии.

Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ, включая ОК-линзы, возможно только при нормально функционирующей слезной системе, тем более, если пациенты находятся в линзах с закрытыми глазами 7-9 часов. В данном исследовании для оценки слезного мениска использовали бесконтактный объективный метод ОКТ-менискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100. В стандартных условиях с высокой точностью определяли высоту, ширину слезного мениска, его радиус и рассчитывали коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (α).

Полученные данные позволили сделать заключение, что использование ОК-линз к 7 дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы. Об этом свидетельствовало увеличение показателей слезного мениска в среднем: высоты на 39,12±9,18 мкм, ширины на 10,97±5,17 мкм, радиуса на 39,12±7,78 мкм и увеличение коэффициента α на 29% от исходных значений, Однако уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии происходила полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОК-линз, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение всех вышеперечисленных показателей до нормативных значений. В отдаленный период ОК-терапии (контрольные осмотры через 6, 12 и более месяцев) зафиксировано отсутствие изменений всех исследуемых показателей, что свидетельствовало об относительной безопасности применения ОК-терапии у детей.

Выявленные изменения показателей слезного мениска в 1-й месяц ОК-терапии указывали на необходимость тщательного контроля состояния эпителия роговицы и обосновывали необходимость профилактического применения в этот период кератопротекторных препаратов.

Длительный контакт ОК-линзы с роговицей потенциально может вызвать ее повреждение в виде эпителиопатии. Для выявления эпителиопатий использовалась биомикроскопия роговицы, окрашенной раствором флюоресцеина. Для оценки их количества применялась шкала Эфрона [79]. Первая степень эпителиопатии (единичные прокрашивания роговицы флюоресцеином) расценивалась как нормальный процесс адаптации роговицы к КЛ и не подвергалась статистическому учету. Вторая степень эпителиопатии (множественные локальные или единичные диффузные прокрашивания) за весь период наблюдения встречалась у 15 пациентов (22%). Тяжелые эпителиопатии роговицы 3 и 4 степени, при которых требовалась интенсивная терапия, в исследуемой группе не встречались.

Как наглядно показано в работе, эпителиопатии 2-ой степени роговицы отмечались в первую неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1-му месяцу, а затем постепенно сокращалось в 2-2,5 раза, что объяснялось адаптацией роговицы к воздействию ОК-линз. Выявленная тенденция указывала на необходимость применения в ранний адаптационный период кератопротекторных препаратов, а в более поздние сроки – по показаниям.

Следует отметить, что за весь период наблюдения никаких инфекционно-воспалительных осложнений отмечено не было, поэтому пациентам исследуемой группы не пришлось прекращать использование ОК-линз.

Отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-терапии по данным авторефрактометрии (сфероэквивалент): по окончании подбора ОК-линз (1 месяц) ослабление миопической рефракции в среднем составляло при миопии слабой степени 1,28±0,97 дптр, а при миопии средней степени – 3,15±0,76 дптр. Достигнутый рефракционный эффект оставался стабильным через 6, 12 и более месяцев. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОК-терапии и в среднем при миопии слабой степени составил 1,38±0,73 дптр, а при миопии средней степени -3,46±0,84 дптр. Остаточная миопическая рефракция в срок от 1 до 12 и более месяцев оставалась в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а при миопии средней степени 1,48±0,92 дптр.

Применение ОК-линз позволило добиться максимально высокой НКОЗ в среднем при миопии слабой степени через 1 неделю (0,99±0,15), а при миопии средней степени через 1 месяц (0,96±0,15) их использования.

После окончания подбора ОК-линз МКОЗ сохранялась на высоком уровне в среднем при миопии слабой (1,02±0,10) и средней (0,96±0,11) степени на протяжении прослеженного периода 12 и более месяцев.

Астигматический компонент клинической рефракции в период подбора ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период до 12 и более месяцев. Незначительное увеличение силы астигматизма не потребовало дополнительной оптической коррекции для достижения МКОЗ.

Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) при ОК-терапии встречался крайне редко (в среднем в 2,2% случаев), что указывало на высокую рефракционную прогнозируемость метода.

Все большую озабоченность офтальмологов вызывает не столько высокая распространенность миопии, сколько тенденция к неуклонному росту ее прогрессирующей формы [151, 164]. Вот почему одним из основных вопросов, решаемых в данной работе, стал вопрос о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии.

В целом ряде современных исследований [40, 45, 68, 78, 89, 95, 135, 153] было показано стабилизирующее влияние ОК-терапии на прогрессирование миопии, однако количество исследований крайне мало, а в российской литературе они единичны, во многих работах отсутствует КГ, для анализа результата используются мало сравнимые показатели.

В данной работе изучение этого вопроса проводилось методом ОБМ, ЭБМ, использовались данные объективной и субъективной клинической рефракции. Сравнительный анализ проведен не только с исходными данными пациентов ГИ, но и с данными пациентов КГ.

У всех пациентов КГ и ГИ были произведены измерения длины ПЗО с помощью бесконтактного метода ОБМ. Обладая высокой точностью измерения, ОБМ исключает субъективизм исследователя и ошибки, присущие контактным методам исследования. Анализ данных ОБМ пациентов КГ показал, что ГГП в среднем при миопии слабой степени составил 0,26±0,19 мм, а при миопии средней степени – 0,16±0,39 мм, что аналогично прогрессии миопии на 0,79 дптр/год и 0,49 дптр/год соответственно. За тот же период наблюдения в ГИ с ОК-линзами по данным ОБМ не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз при миопии слабой и средней степени. По данным ЭБМ при миопии слабой степени не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз, а при миопии средней степени выявлена тенденцию (p0-1=0,013) к незначительному увеличению ПЗО.

Таким образом, по данным ОБМ и ЭБМ за прослеженный период наблюдения у пациентов ГИ с миопией слабой и средней степени применение ОК-линз привело к значимому высоко достоверному снижению темпов ее прогрессии в сравнении с пациентами КГ. Измерения ПЗО глаз методом ЭБМ и ОБМ дублировали друг друга, на что указывал высокий коэффициент корреляции между ними, однако, учитывая бесконтактность и большую точность метода ОБМ, последняя может быть рекомендована как предпочтительная у детей.