КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 16 )

По данным авторефрактометрии (значение сферы) на начало исследования рефракция в среднем составляла -2,93±1,58 дптр, а в конце исследования -3,11±1,79 дптр. Отмечено высоко достоверное усиление миопической рефракции (p<0,001) со средне годичной D -0,15±1,17 дптр.

Сила сферических очковых стекол до достижения МКОЗ так же увеличилась в среднем с -2,86±1,88 дптр до -3,08±1,76 дптр (p<0,001) со средне годичной D -0,22±1,34 дптр.

Таким образом, у пациентов КГ за прослеженный период НКОЗ снизилась на 0,05±0,09 в год, рефракция усилилась по данным авторефрактометрии на -0,15±1,17 дптр/год, а сила коррекции увеличилась на -0,22±1,34 дптр/год, что соответствует медленно прогрессирующему характеру миопии.

3.7.6. Анализ прогрессии миопии в группе исследования по данным объективной и субъективной клинической рефракции

Оценка скорости прогрессирования миопии по данным объективной и субъективной клинической рефракции при ОК-терапии затруднена в классическом ее понимании. То есть сравнивать рефракцию до ОК-терапии и через определенные временные промежутки бессмысленно по причине осуществленного «рефракционного вмешательства». Тем не менее, с этой же целью представляется возможным начать оценку клинической рефракции в динамике непосредственно после окончания подбора ОК-линз. В нашем случае сравнивали осмотры через 1 мес. ОК-терапии с осмотрами через 6 месяцев, 12 и более месяцев.

Так как все пациенты ГИ были с прогрессирующим характером миопии, то при продолжающейся прогрессии миопии произошло бы усиление клинической рефракции. Это в свою очередь привело бы к уменьшению НКОЗ и к увеличению силы корригирующих стекол, необходимых для достижения МКОЗ.

Таблица 25

Динамика основных показателей объективной и субъективной клинической рефракции в ГИ, (М±sd)

Показатель	После начала ОК-терапии
Через 1 месяц (0)	Через 6 месяцев (1)	Через 12 и более месяцев (2)
НКОЗ	0,97±0,15	0,97±0,14	0,96±0,13
Клиническая рефракция по данным авторефрактометрии (значение сферы), дптр	-0,78±0,89	-0,55±0,94*	-0,68±0,84
Коррекция (значение сферы) до МКОЗ, дптр	-0,12±0,40	-0,09±0,27	-0,06±0,34
Примечание. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05

Как наглядно показано в табл. 25 НКОЗ оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения (различия между осмотрами не достоверны, p0-1-2>0,05). Клиническая рефракция имела тенденцию (p0-1=0,03) к некоторому ослаблению к 6-му месяцу и усилению к 12 и более месяцу ОК-терапии, однако разница была не достоверна (p1-2=0,435). Коррекция до МКОЗ оставалась стабильной или даже несколько уменьшалась при каждом последующем визите (различия между осмотрами не достоверны, p0-1-2>0,05).

Уместно провести аналогию ОК-линз с корригирующими очковыми стеклами, которые при прогрессии миопии приходится периодически изменять в сторону усиления. За 12 и более месяцев ОК-терапии ни на одном из 135 глаз не пришлось увеличивать силу воздействия ОК-линз (ТР или СК), что так же характеризует процесс, как стабильный.

Проведенные исследования показали высоко достоверную стабильность показателей объективной и субъективной клинической рефракции, а так же неизменность параметров ОК-линз на протяжении всего срока ОК-терапии у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени.

Таким образом, исследования, выполненные методом ОБМ и ЭБМ, позволяют объективно и высоко достоверно измерять аксиальную длину глаза при миопии у детей. Однако, учитывая «дублирующий» характер обоих методов с одной стороны, бесконтактность и большую точность ОБМ с другой стороны, последнюю следует рекомендовать как предпочтительную у детей.

У пациентов КГ за прослеженный период времени была отмечена высоко достоверная прогрессия миопии, которая определялась по изменению следующих показателей: по данным ОБМ ГГП миопии в среднем составлял 0,26±0,19 мм и 0,16±0,39 мм (для слабой и средней степени соответственно); снижение НКОЗ; усиление объективной рефракции; увеличение силы оптической коррекции.

У пациентов ГИ за время применения ОК-линз зафиксирована высоко достоверная стабильность измеряемых показателей: длина ПЗО глаз по данным ОБМ (изменения не превысили ошибку метода измерения); НКОЗ (0,96-0,97); объективная рефракция по данным рефрактометрии колебалась в пределах от -0,78±0,89 до -0,55±0,94 без тенденции к усилению; величина коррекции до достижения МКОЗ даже несколько снизилась с -0,12±0,40 до -0,06±0,34, сила воздействия (параметры ОК-линз) оставались без изменений весь прослеженный период. Отсутствие изменений вышеназванных показателей позволило характеризовать миопию у пациентов ГИ как стабильную.

Проведенный сравнительный анализ пациентов ГИ и КГ показал значимое стабилизирующее влияние ОК-линз на темпы прогрессирования миопии. Однако относительно небольшой средний срок наблюдения в ГИ не позволил сделать окончательные выводы. Для подтверждения полученного результата требуется продолжение исследования с увеличением срока наблюдения и разделением ГИ на подгруппы (по возрасту, характеру миопии и т. д.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение распространенности миопии как в мире [99, 130], так и в России [27, 35] и высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений [151], выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира [6] и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии.

Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей [28]. Так, рефракционные операции у детей и подростков до сих пор выполняются крайне редко ввиду незавершённости их рефрактогенеза. Очковая коррекция в детском возрасте имеет целый ряд недостатков: «косметический», ограничение поля зрения, влияние на величину ретинального изображения и целый ряд других. Применение МКЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни, потенциально возможных нарушений гигиенического режима и др.

Известно так же множество хирургических [9, 32, 44] и консервативных [2-3, 20, 24, 37] методов лечения прогрессирующего характера миопии у детей. Несмотря на широкий арсенал лечебных и профилактических мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных способов лечения остается недостаточной. Поэтому высоко актуален поиск новых методов лечения, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно тормозить ее прогрессирование.

С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ОК-терапия – способ временного устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект [39, 89, 153].

Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда был разработан современный дизайн ОК-линзы, появились высокогазопроницаемые материалы для изготовления ЖКЛ, внедрена в практику офтальмологов видеокератотопография.

В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе , , 2002 [49] и более поздним исследованиям , 2004 [41], , 2006 [11],, 2010 [45]. Бесспорно, ОК-терапия – перспективное направление педиатрической офтальмологии, тем не менее, длительное применение ОК-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на роговицу и конъюнктиву глаз. Детального изучения заслуживает влияние ОК-терапии на рефракцию и процесс прогрессирования миопии. Однако работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, отсутствуют КГ пациентов, а доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.

Целью данного исследования стало клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей.

Для решения поставленных задач были обследованы 68 пациентов (135 глаз) с прогрессирующей миопией от –0,75 дптр до –6,75 дптр и астигматизмом от –0,25 до –1,25 дптр в возрасте от 7 до 17 лет, использовавших ОК-линзы от 7 до 30 месяцев. Эти пациенты составили ГИ. Кроме стандартных методов исследования, проводили измерения аксиальной длины глаза различными способами, измерение длины глаза в косых меридианах, видеокератотопографическое исследование, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, эндотелиальную микроскопию, лабораторное исследование слезной жидкости, биомикроскопию роговицы, окрашенной флюоресцеином и др.

КГ составили 92 человека (184 глаза) с прогрессирующей близорукостью. Пациенты КГ были достоверно (p>0,05) сравнимы с пациентами ГИ по всем основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, исходная степень миопии, основные показатели субъективной и объективной клинической рефракции, темпы прогрессии миопии, а так же по условиям включения в исследование и исключения из него.

Проведенное исследование показало следующие результаты.

Морфологической основой выраженных рефракционных и визуальных результатов являлась структурная перестройка роговичной ткани. Данные, полученные с помощью ОКТ переднего отрезка глаза позволили ответить на целый ряд вопросов и сделать конкретные выводы.

Оказалось, что ОК-линзы вызывали дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ в среднем на 6,77±2,77 мкм и увеличение ее толщины на СП в виде кольца в разных точках в среднем от 6,69±2,46 мкм до 14,21±3,01 мкм. Показано, что первостепенное значение в ослаблении рефракции при ОК-терапии играло даже не столько уменьшение толщины роговицы в ЦЗ, как считалось ранее, сколько увеличение ее толщины на СП. Относительно небольшие, но разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП, обеспечивали значительный рефракционный результат (до 6 дптр).