КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 6 )

ОКТ-менискометрия для диагностики ССГ находит все большее применение и для расширения ее диагностической значимости разработаны дополнительные параметры, такие как, угол смачивания и коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости [147], которые характеризуют силу взаимодействия слезной жидкости и глазной поверхности [22]. Однако для оценки состояния слезной пленки и глазной поверхности у пациентов, использующих ОК-линзы, равно как и другие линзы, ОКТ-менискометрия до сих пор не применялась.

С одной стороны, ОК-линзы теоретически могут вызывать явления ССГ, тем более что пациент находится в них с закрытыми глазами 7-9 часов. С другой стороны, число детей и подростков, использующих ОК-линзы, увеличивается из года в год, а исследования, посвященные изучению состояния их слезной пленки, единичные [11]. Вот почему изучение этой темы крайне актуально.

1.9. Влияние ортокератологической коррекции на темпы прогрессии миопии

Учитывая недостаточную эффективность всех известных способов лечения прогрессирующей миопии, все больший интерес получает ОК-терапия. И хотя эта методика применяется около 20 лет, однако не прошло еще и десяти лет, как впервые была обнаружена способность ОК-линз влиять на темпы прогрессирования миопии [66, 128]. На данный момент уже опубликован ряд работ, в которых показано стабилизирующее влияние ОК-линз на прогрессию миопии.

Перед тем, как остановиться на них подробнее, напомним, что объективно зафиксировать снижение темпов прогрессирования миопии при ОК-коррекции можно только 3-мя способами:

1. измерение аксиальной длины глаза методом ОБМ (в мм);

2. измерение аксиальной длины глаза методом ЭБМ (в мм);

3. измерение объективной рефракции - рефрактометрия (в дптр).

Оценивать темпы прогрессии миопии общепринято по ГГП, то есть по усилению миопической рефракции, выраженному в дптр или мм за год.

Известно, что при ношении ОК-линз достоверные данные объективной рефрактометрии можно получить только после отмены ОК-линз до нормализации топографической картины, т. е. до момента, когда топограммы пациента перестают отличаться от исходных. Это процесс длительный (более 1 - 1,5 месяца), вероятно, поэтому чаще используют данные ЭБМ и ОБМ, причем предпочтение отдается ОБМ, как более точному и бесконтактному методу.

Первая проспективная работа на эту тему была опубликована в 2005 году (LORIC) [69]. В ней участвовало 35 детей в возрасте от 7 до 12 лет, которые на протяжении двух лет использовали ОК-линзы. В качестве контроля были взяты дети с монофокальными очками. По данным ЭБМ глаза на фоне ОК-терапии отмечено замедление ГГП миопии в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой.

Walline et al. [153] провели двухгодичное исследование (CRAYON) в группе из 28 детей с прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 11 лет, сравнивая эффективность ОК-линз с эффективностью МКЛ и ЖКЛ. По данным ЭБМ ГГП при ОК-терапии в 2,23 меньше, чем в группе сравнения.

Единственное на сегодня мультицентровое исследование SMART [78], которое ведется в 10-ти разных клиниках США, начато в 2007 г. и рассчитано на 5 лет. В этом исследовании более 100 детей от 8 до 14 лет применяют OK-линзы. КГ составили дети, использующие МКЛ. Исследование еще продолжается, но опубликованные промежуточные данные по 3-му году исследования показали высокую эффективность ОК-линз (по данным рефрактометрии в 4 раза).

Kakita [95] в 2011 и Hiraoka [89] в 2012 году опубликовали данные об эффективности ОК-линз в сравнении с очковой коррекцией у детей. Интересно, что вторая работа продолжалась 5 лет, что явилось рекордом по длительности наблюдения. По данным ОБМ замедление аксиального роста глазного яблока в 1,4 и 1,5 раза зафиксировано в обоих исследованиях. В группе с ОК-линзами рефракция оставалась стабильной, в то время как в КГ ГГП миопии составил (0,62-0,64) дптр. Примерно такие же данные (снижение ГГП по данным ОБМ в 1,46 раза) получены испанскими офтальмологами в 2012 году [135].

Недавно выполненное в Гонконге и пока единственное рандомизированное и маскированное исследование у детей младшего школьного возраста (ROMIO) [68] показало еще более внушительные результаты: замедление прогрессии миопии в 1,8 раза по данным ОБМ.

На данный момент в российской литературе имеются лишь единичные публикации на интересующую нас тему. Так, в диссертационной работе в 2006 году [11] впервые в России была отмечена тенденция к замедлению прогрессирования миопии при ОК-терапии. Более поздние данные показали, что ГГП по данным ЭБМ в той же группе пациентов составляет всего 0,035 мм [40].

В недавней работе [45] было показано, что использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможению прогрессирования миопии и роста ПЗО. ГГП по данным ЭБМ достоверно составил всего 0,07 мм. Однако автором впервые было отмечено ускорение роста поперечного размера глазного яблока на 0,34 мм в год, что привело к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида.

Механизм стабилизирующего влияния ОК-терапии изучен пока не достаточно хорошо. Однако теория ретинального дефокуса Van Alphen [149] и экспериментальные исследования на животных физиолога Smith III [140], показали, что искусственно созданный ретинальный дефокус влияет на рефрактогенез. А именно, наличие постоянного относительного периферического гиперметрического дефокуса (ОПГД) стимулирует аксиальный рост глаза, а постоянный относительный периферический миопический дефокус (ОПМД) тормозит его. ОПГД в миопических глазах наблюдается при отсутствии коррекции, гипокоррекции и даже при оптимальной очковой или контактной коррекции. ОПМД при миопии достигается пока только в одном случае – при ОК-терапии. Он связан с изменением топографии передней поверхности роговицы и, как следствие, различной оптической силой роговицы в ЦЗ и СП.

Как наглядно было показано в ряде работ [62, 126, 153], исправление миопической рефракции при ОК-терапии происходит максимально выраженно в зоне 10 Град во всех направлениях от центральной ямки на сетчатке. В этой ЦЗ рефракция пациента равна или приближается к «рефракции цели», то есть эмметропическая или слабо миопическая. Чем дальше от центра к периферии сетчатки, тем слабее рефракционный эффект от воздействия ОК-линз. В кольцевидной зоне приблизительно в 25 Град от центра рефракция равна исходному значению или усиливается. За пределами этой зоны в 30-35 Град от центра рефракция снова ослабевает и составляет половину от исходных значений. Таким образом, при ОК-коррекции миопии ослабление рефракции осуществляется избирательно в ЦЗ, а на СП сохраняется исходная миопия, которая и обуславливает ОПМД. Такие изменения полностью согласуются с вышеупомянутой теорией Smith III и подтверждаются современными исследованиями [100].

Большой интерес представляет недавно проведенное исследование Queirós et al. [125], в котором сравнивался новый профиль роговицы, возникший после ОК-терапии, с профилем роговицы после рефракционных операций (ЛАСИК). При обоих методах лечения обнаружено увеличение кривизны роговицы на средней периферии. Однако эти изменения были достоверно более выражены после ОК-терапии. Также было выявлено, что при ОК-терапии СП зона с увеличенной кривизной находилась ближе к центру роговицы на 1–2 мм, чем после операции ЛАСИК. Оба этих фактора, по мнению авторов, содействуют образованию при ортокератологии выраженного ОПМД, что в свою очередь способствует снижению темпов прогрессирования миопии.

Таким образом, в ряде недавних работ было показано сдерживающее влияние ОК-терапии на темпы прогрессии миопии, однако количество исследований на эту тему крайне мало, а в российской литературе они единичны. В разных исследованиях ГГП миопии оценивали по данным различных измерений (объективная рефракция, ЭБМ, ОБМ), группы пациентов по возрасту и степени исходной миопии так же отличались друг от друга, что значительно затрудняет их сравнение. Все работы российских авторов и большинство исследований зарубежных авторов не содержат КГ. Выше изложенное диктует необходимость дальнейшего детального изучения влияния ОК-терапии на темпы прогрессии миопии у детей.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов и методика побора ортокератологических линз

ГИ составили 68 пациентов (135 глаз), которым в условиях Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. » Минздрава России, были подобраны ОК-линзы. 22 (32,3%) пациента мужского и 46 (67,6%) женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения составлял от 7 до 17 лет. Срок наблюдения варьировал от 7 до 30 месяцев.

Критериями включения в ГИ служили:

-  диагноз миопия, установленный после полного диагностического обследования в условиях НФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. » Минздрава России;

-  прогрессирующий характер миопии, ГГП ≥ 0,5 дптр;

-  сферический эквивалент миопии от 0,75 дптр до 7,0 дптр;

-  астигматизм прямой ≤ 1,5 дптр;

-  астигматизм обратный и с косыми осями ≤ 0,75 дптр;

-  снижение НКОЗ до 0,5 и ниже;

-  возраст до 18 лет;

-  желание и возможность использовать ОК-линзы систематически длительный период времени.

Очень часто мотивацией для отбора пациентов на ОК-коррекцию служил категорический отказ от ношения очков, активный образ жизни пациента, профессиональные занятия спортом, плохо совместимые с ношением очков и МКЛ.

Критериями исключения из ГИ служили:

-  системные или глазные заболеваниями, при которых противопоказано использование любых КЛ;

-  использование МКЛ в анамнезе;

-  склероукрепляющие операции в анамнезе;

-  амблиопия и страбизм любого генеза.

Все пациенты были информированы в устной и письменной форме (см. приложение 1) о предстоящем методе лечения и его особенностях и дали информированное письменное согласие на проведение лечения с применением данной методики, на использование информации о лечении заболевания в научно-практических целях на конференциях, в печатных изданиях и др. (см. приложение 2).

КГ составили 92 пациента (184 глаза) с близорукостью, обследованные в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. » Минздрава России. Критерии включения в КГ и исключения из нее были аналогичны таковым в ГИ. Диагностическое обследование пациентов КГ проводилось на том же оборудовании, что и пациентов ГИ.