КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 8 )

4. Для детального изучения структур переднего сегмента глаза проводили ОКТ переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue 100 (Optovue, США). Отличительной особенностью этого прибора является наличие роговичного модуля. Значительная скорость сканирования (26 000 А-скан/с) позволяет за короткое время (в среднем 0,036 с) получать высокоточные томограммы роговицы. Температура в помещении составляла 24° С, влажность воздуха – 40 %. Исследование выполняли через 3-5 ч после снятия линз. Бесконтактный способ измерения делает этот аппарат незаменимым при использовании у детей [98].

Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения является неинвазивность метода и возможность получать поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом). Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн, что значительно повышает точность измерений [1].

Методом ОКТ-пахиметрии точечно измеряли: толщину роговицы в ЦЗ и на СП в 2,5-3,0 мм от центра в четырех меридианах – с носовой стороны, с височной стороны, сверху, снизу. Единицы измерения – мкм. В ЦЗ и на СП роговицы в 2,5-3,0 мм от центра (снизу) вели подсчет ее общей толщины, толщины только эпителия и только стромы.

5. Для оценки состояния слезной пленки использовали метод ОКТ-менискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100 (Optovue). По модифицированной методике сканирование производилось вертикальным сканом, центрированным по краю роговичного лимба. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска от роговично-менискового перехода слезной пленки до перехода нижнее веко – мениск (рис. 10).

Рис. 10. ОКТ слезного мениска. Вертикально расположена роговица, горизонтально – нижнее веко

Посредством ОКТ-менискометрии определяли высоту (h) и ширину (b) слезного мениска, его радиус или величину прогиба (r) (рис. 11).

Рис. 11. Слезный мениск в разрезе и его основные параметры

Коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (α) рассчитывали, используя формулу [22]:

α = pgh3/8x,

где

р – плотность слезной жидкости (1000 кг/м3)

g – ускорение свободного падения (9,8 м/с2)

h – хорда мениска (в нашем случае – высота мениска)

х – прогиб мениска (в нашем случае – радиус мениска, r).

Предварительно перед расчетом коэффициента поверхностного натяжения по формуле, значения высоты и радиуса мениска из микрометров переводили в метры.

6. Проводили исследование эндотелия роговицы пациентов с помощью зеркального эндотелиального микроскопа SP-3000 (Topkon). При этом выполняли снимок роговичного эндотелия с определением его основных параметров в ЦЗ и на СП роговицы: ПЭК (кл/мм2), СПЭК (мкм2), процент ГК (в %).

7. Для определения потенциально возможного повреждающего действия ОК-линз исследовали лабораторные маркеры, отражающие активность воспалительно-деструктивного процесса. С этой целью проводились исследования слезной жидкости, которая забиралась до подбора ОК-линз, через 1 неделю и 1 месяц их использования.

У всех родителей обследованных детей было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования (протокол № 4 от 01.01.2001 года).

Для оценки активности воспалительно-деструктивного процесса проводилось определение в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов, что позволяло судить об активности процессов перекисного окисления липидов на местном уровне и уровней SH-групп, что позволяло судить о содержании в слезной жидкости водорастворимых антиоксидантов, содержащих сульфгидрильные группы (цистеин, глутатион, метионин).

Слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза (рис. 12 а) в сухую герметичную пробирку (рис. 12 б). Стимуляция слезопродукции осуществлялась механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза.

а б

Рис. 12. Забор (а) и хранение слезной жидкости (б)

Определение ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости проводили по методу Yagi [160] по реакции с ТБК. Результаты визуализировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 532 нм. Для вычленения неспецифического компонента (ТБК-комплексы с аминокислотами, пигментами и др.) проводили спектрофотометрию пробы при длине волны 580 нм. Результаты расчитывали с учетом коэффициента милимолярной экстинции – 155 ммоль/1 см и выражали в виде нмоль/л.

Определение SH-групп в слезной жидкости осуществлялось спектрофотометрическим методом по реакции взаимодействия 5,5-дитибис (2-нитpобензойной) кислоты со свободными SH-группами белков [156]. Результаты регистрировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 412 нм. Содержание SH-групп в слезной жидкости выражается в мкмоль/л.

8. Наличие или отсутствие эпителиопатий в ходе ОК-терапии определяли при биомикроскопии на щелевой лампе с применением кобальтового фильтра и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина, что позволяло судить о повреждающем действии ОК-линз на поверхность роговицы. О выраженности эпителиопатий судили, используя шкалу Эфрона [79].

Таким образом, диагностические методы, использованные в работе, позволили провести многоплановое комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование состояния глаза и его функций в процессе использования ОК-линз при прогрессирующей миопии у детей.

Исследование показателей объективной и субъективной клинической рефракции имели целью оценить эффективность ОК-терапии при миопии.

С помощью современных методов ОКТ были изучены изменения ряда анатомо-оптических параметров роговицы (толщины роговицы в целом, эпителия, стромы в ЦЗ и на СП), которые позволили судить о морфометрической перестройке роговичной ткани при использовании ОК-линз.

Лабораторные методы исследования слезной жидкости, оценка состояния слезной пленки при помощи ОКТ-менискометрии, изучение состояния эндотелиального слоя роговицы, оценка выраженности эпителиопатий с помощью биомикроскопии, все это в конечном итоге позволило судить о безопасности ОК-терапии.

Изучение изменения длины глазного яблока при помощи ЭБМ и ОБМ, а так же изучение в динамике показателей объективной и субъективной клинической рефракции позволило судить о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии у детей.

Комплексный анализ результатов различных методов исследования, примененных в данной работе, в конечном итоге был направлен на решение вопроса о рефракционной эффективности ОК-терапии, об основных механизмах действия ОК-линз, безопасности их применения у детей, влиянии на процесс прогрессирования миопии, а также лег в основу разработки показаний и противопоказаний к их применению.

Статистическая обработка вариационных рядов включала дескриптивный (описательный) анализ числовых характеристик признаков (средние значения – М, средние ошибки – m, стандартные отклонения – sd).

Значимость различий вариационных рядов, связанных попарно в выборках, для ненормально распределенных показателей оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (тест для зависимых выборок), а в случае нормально распределенных показателей – парного критерия Стьюдента. Значимость различий вариационных рядов, не связанных попарно в выборках, оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (тест для независимых выборок и ненормально распределенных показателей). Корреляционный анализ проводили с подсчетом коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический вариант). Достоверными считались данные при p< 0,05.

Результаты статистических данных были внесены в программу «Microsoft Access» и обработаны с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 6.0.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ клинико-лабораторных ИССЛЕДОВАНИЙ

Исходя из поставленных задач, в главе 3 дается клиническая характеристика пациентов ГИ и КГ, приводится подробный анализ морфометрической перестройки роговичной ткани под действием ОК-линз, исследуются в динамике изменения эндотелия, показатели слезного мениска и лабораторные показатели слезной жидкости на фоне ОК-коррекции, обосновывается безопасность и рефракционная эффективность ОК-терапии, а так же ее способность влиять на темпы прогрессирования миопии у детей.

3.1. Клиническая характеристика пациентов группы исследования и контрольной группы

Решение поставленных в исследовании задач потребовало отбора в ГИ и КГ пациентов по определенным критериям, которые были бы сравнимы по основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, субъективная и объективная клиническая рефракция, темпы прогрессии миопии.

Возраст пациентов на момент начала наблюдения составлял от 7 до 17 лет и в среднем (М±sd) составлял 12,2±2,6 года. Количественное распределение пациентов ГИ по возрастным группам: от 7 до 12 лет – 47,6%; от 12 до 16 лет – 45,4%; от 16 до 17 лет – 8%.

Таким образом, пациенты пубертатного возраста 12-16 лет, когда максимально быстро прогрессирует миопия, составили почти половину (45,4%) от всех обследованных. А пациентов старше 16 лет, когда отмечается самопроизвольное торможение прогрессии миопии, было всего 8%.

Срок наблюдения варьировал от 7 до 30 месяцев (в среднем 11,68±4,39 мес.).

Исходный уровень миопии по данным авторефрактометрии в условиях циклоплегии по сферическому компоненту варьировал от –0,5 дптр до –6,5 дптр (в среднем –3,17±1,47 дптр), по СЭ – от –0,75 дптр до –6,75 дптр (в среднем –3,23±1,52 дптр). Астигматизм по данным рефрактометрии присутствовал на 87 глазах, его значения варьировали от –0,25 до –1,25 дптр (в среднем 0,51±0,24 дптр). Из них прямой астигматизм выявлен на 24 глаза, обратный – на 18 глазах, в остальных случаях – астигматизм с косыми осями. Распределение глаз по степени миопии (по СЭ) представлено в табл. 1.