КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ (стр. 9 )

Таблица 1

Исходная степень миопии в группе исследования и контрольной группе

Степень миопии, дптр	Число глаз, n
Группа исследования	Контрольная группа
Абсолютное значение	%	Абсолютное значение	%
Слабая – до –3,0	66	49	99	54
Средняя – 3,25 – 6,0	61	45	78	43
Высокая – свыше – 6,0	8	6	7	3
Всего	135	100	184	100

Из таблицы видно, что подавляющее число пациентов ГИ (94%) были с миопией слабой и средней степени, и только у 6% была выявлена миопия высокой степени, что соответствовало условиям отбора.

До начала ношения ОК-линз НКОЗ варьировала от 0,01 до 0,5 (в среднем 0,11±0,11), а МКОЗ находилась в пределах 0,85–1,0 (в среднем 0,99±0,03). Сферическая коррекция очковыми стеклами до достижения МКОЗ варьировала от –0,5 дптр до –6,75 дптр (в среднем –3,07±1,51 дптр). Цилиндрическая коррекция потребовалась всего в 10 случаях и не превысила –0,75 дптр.

Прогрессирующий характер миопии анамнестически на момент начала исследования наблюдался у всех пациентов, однако документальные подтверждения этого факта (выписные справки предыдущих обследований) были не у всех, поэтому ГГП миопии оценивали у 51 (102 глаза) испытуемого. ГГП миопии в ГИ в среднем составил 0,69±0,24 дптр. Быстро прогрессирующая близорукость (ГГП 1 дптр и более) на обоих глазах зафиксирована у 19 (41%) пациентов, медленно прогрессирующая миопия (ГГП от 0,5 дптр до 1 дптр) у 32 (59%) пациентов.

Возраст пациентов КГ на момент начала наблюдения варьировал от 7 до 16 лет (в среднем 11,5±2,2) года (разница по сравнению с ГИ не достоверна, p>0,05). Количественное распределение пациентов КГ по возрастным группам: от 7 до 12 лет – 57,6%; от 12 до 16 лет – 42,4% (по сравнению с ГИ различие долей не достоверно, p=0,188 и p=0,688 соответственно 1-я и 2-я группы).

Срок наблюдения в КГ варьировал от 10 до 15 месяцев (в среднем 12,49±1,27) мес. (нет достоверной разницы по сравнению с ГИ, p>0,05).

Клиническая рефракция по данным рефрактометрии в начале наблюдения варьировала от –0,5 дптр до –6,25 дптр (в среднем –2,95±1,58 дптр), по СЭ – от –0,75 дптр до –6,75 дптр (в среднем –3,02±1,47 дптр). Астигматизм по данным авторефрактометрии варьировал от –0,25 дптр до –1,5 дптр (в среднем –0,47±0,31 дптр). Особо отметим, что половина пациентов этой группы (46 человек) неоднократно получали курсы консервативного лечения, направленного на снижение темпов прогрессирования миопии.

Как видно из табл. 1, процентное соотношение по степени миопии между подгруппами в КГ было идентичным ГИ (нет достоверной разницы по сравнению с ГИ, p>0,05). Так же как и в ГИ у всех пациентов КГ наблюдался прогрессирующий характер миопии.

На момент первого обращения НКОЗ в КГ варьировал от 0,02 до 0,85 (в среднем 0,14±0,16), а МКОЗ находилась в пределах 0,8 – 1,0 (в среднем 0,97±0,05). Сферическая коррекция очковыми стеклами до достижения МКОЗ варьировала от –0,5 дптр до –6,0 дптр (в среднем –2,86±1,57 дптр).

Пациенты ГИ сознательно не были разделены на подгруппы по виду миопии (рефракционная, осевая, смешанная), так как сделать это однозначно зачастую не представлялось возможным ввиду продолжающихся изменений анатомо-топографических показателей глаз у детей.

Таким образом, пациенты ГИ и КГ были сравнимы по основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, основные показатели субъективной и объективной клинической рефракции, степень миопии и темпы ее прогрессии, а так же по условиям включения и исключения.

Анализ параметров подобранных ОК-линз пациентов ГИ позволил сделать следующие выводы:

-  центральная кривизна варьировала от 40,0 дптр до 46,0 дптр (в среднем 43,14±1,21 дптр);

-  корригируемая рефракция или сила воздействия варьировала от –0,5 дптр до –8,0 дптр (в среднем – 3,8±0,71 дптр).

У всех пациентов ГИ проводилась офтальмоскопия 1-2 раза в год. До ОК-терапии на 4-х глазах были выявлены периферические изменения сетчатки: на трех глазах обнаружен «след улитки», на одном – периферическая хориоретинальная дистрофия. С выявленными изменениями глазного дна пациенты были дополнительно консультированы в отделе лазерного лечения МНТК. У 64% пациентов ГИ были обнаружены миопические конусы. Выявленные изменения глазного дна характерны для миопии.

За весь срок наблюдения в ГИ не встречались осложнения инфекционно-воспалительного характера, требующие интенсивной терапии.

В различные сроки наблюдения отмечались эпителиопатии роговицы 1-2 степени по шкале Эфрона [79]. Эпителиопатии роговицы 3 и 4 степени, по поводу которых требуется интенсивная терапия, в ГИ не встречались. Первая степень эпителиопатии (единичные прокрашивания роговицы флюоресцеином) расценивалась как нормальный процесс адаптации роговицы к КЛ и не подвергалась статистическому учету. Вторая степень эпителиопатии (множественные локальные или единичные диффузные прокрашивания) наблюдалась у 15 пациентов (22%). По локализации эпителиопатии распределились следующим образом: центральные – 7 человек, диффузные – 1, прокрашивание на «5 и 7 часах» – 5, периферические – 2. Центральные эпителиопатии встречались при неадекватной посадке ОК-линз (тугая, плоская). Диффузные прокрашивания были характерны для аллергической реакции на раствор по уходу за линзами. Так называемые «прокрашивания на 5 и 7 часах» были характерны для гиперподвижных ОК-линз. Изменение посадки линз, смена раствора по уходу и применение корнеопротекторов (Корнерегель, Хилозар комод и др.) позволило в большинстве случаев устранить прокрашивание роговицы 2-ой степени. Только у 3-х пациентов эпителиопатии наблюдались на всех осмотрах.

Количество случаев эпителиопатии роговицы в зависимости от срока наблюдения представлено в табл. 2.

Таблица 2

Количество случаев эпителиопатии роговицы в зависимости от длительности ОК-терапии

Показатель	Длительность ОК-терапии
1 неделя	1 месяц	6 месяцев	12 и более месяцев
Эпителиопатии, количество глаз	10	24	11	8

Как видно из табл. 2, эпителиопатии роговицы отмечались в первую неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1 месяцу, а затем сокращалось в 2-2,5 раза, что вероятно объяснялось постепенной адаптацией роговицы к воздействию ОК-линз. Увеличение количества эпителиопатий к 1 месяцу от начала ОК-терапии указывает на необходимость применения у всех пациентов в ранний адаптационный период с профилактической целью корнеопротекторных препаратов, а в более поздние сроки – по показаниям.

Таким образом, пациенты ГИ были достоверно сравнимы с пациентами КГ по всем основным показателям, а «портрет» пациента в обеих группах выглядел следующим образом: подросток 12 лет с прогрессирующей миопией 3 дптр, астигматизмом 0,5 дптр, сниженной до 0,1 НКОЗ и высокой МКОЗ (1,0).

3.2. Динамика толщины эпителия и стромы роговицы при коррекции ортокератологическими линзами

Изучение литературных источников по данному разделу определило целый ряд важных нерешённых вопросов:

-  эпителий или строма вносят основной вклад в рефракционный эффект при ОК-терапии?

-  за счет чего достигается выраженный рефракционный эффект, если нет «минус-ткани», как при эксимерлазерной хирургии?

-  как скоро наступает стабилизация изменений толщины роговичной ткани?

-  возникает ли прогиб роговицы под действием ОК-линзы?

Для ответа на поставленные вопросы были проанализированы динамические изменения показателей общей толщины роговицы. Данные, приведенные в табл. 3, свидетельствуют о том, что у детей с прогрессирующей миопией исходно до применения ОК-терапии толщина роговицы в ЦЗ составляла в среднем (M ± m) 547,88±2,71 мкм. На СП в 2,5-3,0 мм от центра роговицы ее толщина была больше и зависела от точки измерения. Так, средние минимальные значения были отмечены в темпоральном 557,44±2,58 мкм и нижнем 568,29±2,44 мкм меридианах, а максимальные значения – в назальном 582,06±2,61 мкм и верхнем 584,36±2,55 мкм меридианах.

Таблица 3

Динамика показателей общей толщины роговицы в ЦЗ и на СП при ношении ОК-линз, (M ± m)

Время наблюдения	Толщина роговицы, мкм
в центральной зоне	в среднепериферической зоне
в темпоральном меридиане	в нижнем меридиане	в назальном меридиане	в верхнем меридиане
До начала ОК-терапии, n=110	547,88 ± 2,71	557,44 ± 2,44	568,29 ± 2,57	582,06 ± 2,61	584,36 ± 2,55
Через 1 неделю ОК-терапии, n=80	541,11 ± 2,98***	562,33 ± 2,90*	576,82 ± 2,91**	588,21 ± 3,04**	591,00 ± 3,05*
Через 1 месяц ОК-терапии, n=75	542,62 ± 3,94**	563,16 ± 3,17**	575,93 ± 3,37**	589,55 ± 3,44**	594,01 ± 3,60**
Через 6 месяцев ОК-терапии, n=70	544,97 ± 3,29	564,13 ± 3,06**	579,09 ± 3,84***	593,94 ± 3,98***	598,57 ± 4,08***
Через 12 и более месяцев ОК-терапии, n=70	545,04 ± 3,77	564,35 ± 3,57**	575,21 ± 3,58**	591,29 ± 4,05***	594,54 ± 3,43**
Примечание. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,01; *** p<0,001

Через 1 неделю использования ОК-линз в ЦЗ роговицы наступало высоко достоверное (p0–1=0,0001) уменьшение ее толщины в среднем на 6,77±2,77 мкм. Через 1 месяц толщина роговицы оставалась достоверно (p0–2=0,001) меньше, чем исходная, однако отмечалась тенденция к восстановлению толщины. Эта тенденция продолжалась через 6 месяцев (p0–3=0,097). Через 12 и более месяцев толщина роговицы в ЦЗ хотя и оставалась несколько меньше, чем до использования ОК-линз в среднем на 2,84±2,82 мкм, но эта разница была статистически не достоверна (p0–4=0,123). Максимальное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ не превысило 1,5% от первоначального значения.