Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза (стр. 10 )

  При оценке лабораторных критериев холестаза и цитолиза у пациентов с заболеваниями гепато-панкреато-билиарной зоны выявлено, что наличию сладжа соответствует превышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови в 10 и более раз и АСТ более 3 раз по сравнению с существующими нормативами (, , 2006) у 89% пациентов. Это превышение прямого билирубина и АСТ в сыворотке крови наиболее точно, по нашему мнению, отражает вероятность формирования сладжа у пациентов исследуемых групп.

  При этом особое значение имеет активация не только холестеринового, но и пигментного литогенеза.

  Высокая частота общих проявлений воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), сопровождающихся гепатоцеллюлярными  и  протоковыми  повреждениями, определяет и высокую степень активации пигментного литогенеза (табл. 13). Этот процесс мало обратим в поздние стадии холелитиаза при проведении литолитической терапии. Это определяет особую важность своевременного назначения медикаментозной литолитической терапии до образования макролитов.

  При оценке значимости холестаза и воспалительных изменений желчных протоков при поздних осложнениях описторхоза выявлено, значительное увеличение роли холестаза в формировании желчных микро - и макролитов, заключающееся в увеличении частоты клинико-лабораторных проявлений холестаза во всех исследуемых группах по сравнению с частотой общих маркеров воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) (табл. 13). Учитывая это заключение, особую значимость приобретает целесообразность использования урсосана – препарата, обладающего действием, способствующие солюбиризации холестерина в желчи (, 2002).

  Кроме того, выявлено, что оперативные способы коррекции поздних осложнений описторхоза не приводят к быстрой регрессии проявлений холестаза. К 8-му дню после оперативного лечения купирования холестаза не удается достигнуть у 60% пациентов. При этом наименьшая эффективность хирургического лечения выявлена при проведении реконструктивных операций на желчных протоках (табл. 13).

  Назначение урсосана в наиболее «неблагоприятной» группе пациентов с поздними осложнениями описторхоза после реконструктивных операций на желчных протоках позволяет 4-кратно увеличить эффективность разрешения холестаза (табл. 13).

  При исследовании влияния терапии урсосаном, применяемом в раннем послеоперационном периоде (первые 8 суток после операции), на маркеры холестаза в сыворотке крови выявлено более значительное снижение общего, прямого билирубина в сыворотке крови у пациентов, которым назначался данный препарат в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, которым было выполнена только хирургическая коррекция нарушения проходимости желчных протоков (табл. 14). 

  При оценке нуклеирующих факторов желчи в у пациентов с поздними осложнениями описторхоза до и после оперативного лечения и терапии урсосаном прослеживается динамика в  виде более выраженной статистически значимой регрессии уровней общего и непрямого билирубина, холестерина, альбумина у пациентов на фоне терапии урсосаном при сопоставлении с группой только хирургического лечения (p<0,05; табл. 14).

  Более выраженную регрессию литогенных факторов желчи мы связываем с холерическим эффектом урсосана, обусловленным стимуляцией экзоцитоза в гепатоцитах и индукцией бикарбонатного холереза (,  2002).

Таблица 14

Динамика клинико-лабораторных проявлений холестаза у пациентов после терапии урсосаном и оперативных вмешательств на желчных протоках

Показатели ◊	5 группа *	5у группа* *
исходный уровень	уровень показателя на 5-8 день	исходный уровень	уровень показателя на 5-8 день
сыворотка крови
общий билирубин	155,4±140,9	95,9±87,1	109,3±87,7	53,2±43,6
прямой билирубин	92,4±83,1	63,3±60,3	65,7±60,1	29,9±25,9
% снижения ПБ	-	36,5±13,3	-	49,1±14,2◊◊
печеночная желчь
общий билирубин	377,6±284,5	269,6±196,9	1061,9+140	397,8±368,7
холестерин	1,4±0,4	1,23±0,4	1,2+0,6	0,9±0,6
% снижения НБ	-	30,1±15,3	-	51,5±23,9◊◊
% снижения ХС	-	11,7±7,9	-	28,7±14,6◊◊
желтуха (% регрессии синдрома)	100%	33%	100%	45%
случаи купированного холестаза	-	7%	-	30%

Примечание: *- пациенты после оперативных вмешательств на билиарной протоковой системе; **- пациенты после оперативных вмешательств на билиарной протоковой системе и приема урсосана; ◊ - показатели холестаза в сыворотке крови (мкмоль/л); ◊◊ - статистически значимые отличия по результатам Mann-Witney test при сравнении показателей в 5-й и 5у - группе (p<0,05).

  Таким образом, полученные результаты определяют необходимость эфективность использования урсосана у пациентов с поздними осложнениями описторхоза, сопровождающимися нарушением проходимости желчных протоков не только для купирования острых проявлений билиарной гипертензии, обусловленной нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, но и с целью улучшения литогенных свойств желчи, являясь способом вторичной профилактики желчного камнеобразования.

Выводы

  1. ЖКБ при описторхозе встречается у населения Западной Сибири с частотой 27,8 случаев заболевания на 1000 населения, что превышает среднестатистические общероссийские данные о распространенности ЖКБ – 16,6 случаев заболевания на 1000 населения.

  К наиболее значимым триггерным факторам ЖКБ на фоне описторхоза относится различная патология желчного пузыря, встречающаяся в 77% случаев во 2-й стадию ЖКБ на фоне описторхоза при невысоком уровне нарушений обмена холестерина и пигментов (17,3% случаев), относительно ЖКБ без описторхоза (35,6% случаев).

  2. Особенностью клинической картины у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза является болевой синдром, билиарная и желудочная диспепсия, составляющие во 2-й стадии холецистолитиаза 78,8%, 48,1% и 30,8% соответственно; во 2-й стадии ЖКБ на фоне описторхоза преобладает болевая форма заболевания – 69,2%, ту пациентов с ЖКБ без описторхоза болевая форма установлена у 17%.

  3. Отличительной особенностью ЖКБ на фоне описторхоза является превышение в сыворотке крови щелочной фосфатазы и провоспалительных белков: Ь1-, Ь2-, г-глобулинов и снижение содержания фосфолипидов.

  4. Активация холестеринового литогенеза у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза, проявляющаяся гиперхолестеринобилией (1,23±0,10 мкмоль/л и 1,93±0,18 мкмоль/л для печеночной и пузырной  желчи соответственно), обусловлена внутрипротоковым желчным холестазом (r=+0,77 для холестерина и щелочной фосфатазы в печеночной желчи) и повышенным уровнем нуклеаторов холестерина в пузырной желчи: альбуминов (1,02±0,12 г/л) и Ь2- и г-глобулинов (0,99±0,09 г/л и 3,66±0,36 г/л соответственно), при сохранении концентрационной функции желчного пузыря.

  У пациентов с ЖКБ без описторхоза гиперхолестеринбилия  (1,02±0,16 мкмоль/л и 2,45±0,48 мкмоль/л для печеночной и пузырной желчи соответственно) обусловлена увеличением печеночной секреции холестерина (r= +0,73 при p<0,05 для холестерина в печеночной желчи и сыворотке крови) и нарушением его реабсорбции в желчном пузыре (r= – 0,34 при p<0,05 для холестерина в пузырной желчи и сыворотке крови).

  5. Активация пигментного литогенеза у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза проявляется превышением уровня непрямого билирубина в печеночной и пузырной желчи (47,62±7,73 мкмоль/л и 63,89±21,45 мкмоль/л соответственно), обусловленным деконьюгацией прямого билирубина в желчи в условиях хронического воспаления в желчных протоках.

  6. Результатом синергичной активации холестеринового, пигментного литогенеза и воспаления в желчном пузыре и желчных протоках у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза является образование смешанных  и пигментных макролитов в 57% случаев заболевания, что значительно превышает частоту их встречаемости у пациентов с ЖКБ без описторхоза (19%).

  7. При ЖКБ на фоне описторхоза комплексная терапия празиквантелем и урсосаном эффективна в 72,3% и 53,8% случаев (во 2-й и 3-й стадии заболевания соответственно), монотерапия урсосаном эффективна в 16,7% и 20,0% случаев (во 2-й и 3-й стадии заболевания соответственно), монотерапия празиквантелем эффективна в 29,4% и 15,4% случаев (во 2-й и 3-й стадии заболевания соответственно). Наиболее эффективной является комплексная литолитическая терапия празиквантелем и урсосаном во 2-й стадии холецистолитиаза за счет наиболее интенсивного воздействия на специфические механизмы желчного литогенеза при описторхозе – до формирования крупных желчных макролитов.

  8. Поздние осложнения описторхоза, обусловленные нарушением проходимости желчных протоков, сопровождаются активацией холестеринового и пигментного литогенеза с формированием микролитов и сладжированием желчи в желчных протоках и желчном пузыре у 45% пациентов. Основным триггером желчного литогенеза у 93% данных пациентов является выраженный холестаз с 10-25-кратным превышением прямого билирубина в сыворотке крови, купирующийся  при оперативной коррекции нарушения проходимости желчных протоков:  в 7% и 33% случаев (на 8-й и 15-й день операции).