Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза (стр. 2 )

  Разработан способ диагностики 2-й стадии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза, заключающийся в оценке состава желчи у пациентов с билиарным сладжем по результатам УЗИ желчного пузыря. Повышение уровня холестерина более 1,6 мкмоль/л, непрямого билирубина – более 63 мкмоль/л, щелочной фосфатазы –  более 330 мкмоль/л  и альбуминов – более 1 г/л в пузырной порции желчи у данных пациентов свидетельствует о наличии 2-й стадии холецистолитиаза (Регистрационный номер 2009120750. Дата поступления 01.06.2009).

  Выявлена низкая эффективность стандартной литолитической терапии урсосаном в 3-ю стадию ЖКБ на фоне описторхоза. Установленные механизмы литогенеза при желчнокаменной болезни на фоне описторхоза и особенности состава макролитов у пациентов с данной нозологией свидетельствуют о необратимости процесса литогенеза в 3-ю стадию заболевания и малой перспективности использования монотерапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты с целью литолиза желчных макролитов у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза.

  Разработан способ медикаментозной коррекции 2-й стадии желчнокаменной болезни на фоне описторхоза заключающийся в назначении препарата «Урсосан» за 3 недели до дегельминтизации описторхоза в суточной дозе 10 мг/кг веса пациента, проведении дегельминтизации описторхоза препаратом «Празиквантель», назначающемся в течение одних суток из расчета 60 мг/кг веса пациента в три приема во время завтрака, обеда и ужина, и последующем продолжении терапии урсосаном в течение  2-х месяцев в суточной дозе 10 мг/кг (Патент на изобретение № 000).

  Выявлена высокая эффективность, разработанного способа медикаментозной коррекции 2-й стадии желчнокаменной болезни при описторхозе, составляющая 72,3%.

  Разработан способ вторичной профилактики желчнокаменной болезни при поздних осложнениях описторхоза, сопровождающихся выраженными клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями холестаза, заключающийся в назначении урсосана пациентам с  внепеченочным холестазом, характеризующимся превышением прямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови более 33 мкмоль/л и 160 U/l соответственно в течение 2 месяцев, в суточной дозе 10 мг/кг веса после оперативной коррекции нарушения проходимости желчных путей. 

  Разработанные подходы к ведению желчнокаменной болезни на фоне описторхоза позволяют улучшить качество обследования и лечения  пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза за счет критериального дифференцированного подхода к тактике обследования и лечения пациентов с данным заболеванием. 

Внедрение результатов исследований

  Разработанный и научно обоснованный способ медикаментозной коррекции 2-й стадии холецистолитиаза при описторхозе внедрен в практическую деятельность Клинико-диагностической поликлиники и Окружного центра хирургии печени и поджелудочной железы на базе Окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска.

  Практические рекомендации по обследованию и лечению холецистолитиаза у пациентов с хроническим описторхозом, изданные издательским центром Бюджетного учреждения высшего профессионального образования ХМАО-Югра «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт» в 2008 году, используются в учебном процессе на факультете последипломного образования, кафедрах факультетской и госпитальной терапии института.

Апробация работы

  Основные положения работы доложены на Международных научных конференциях в городе Сургуте (2004), Ханты-Мансийске (2005), Клязьме (2006), на Международном симпозиуме в Сургуте (2006), 3-м Национальном конгрессе терапевтов в Москве (2008), отражены в 21-й публикации, 3-х монографиях, 1-м пособии для врачей.

Структура и объем диссертации

  Диссертация состоит из введения, 7 глав, 9 выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 275 страницах. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 51 диаграммой, 7 схемами и 2 рисунками. Указатель литературы содержит 352 наименования работ, в том числе 192 отечественных и 160 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Холецистолитиаз на фоне описторхоза – это особый вариант ЖКБ, который отличается высокой распространенностью в Западно-Сибирском регионе, наличием выраженных клинических симптомов (а не латентным течением) уже в начальных стадиях заболевания, из которых наиболее значимыми является билиарная дисфункция (боли билиарного типа и билиарная диспепсия) и желудочная диспепсия, явления внутрипротокового билиарного холестаза и хронического воспаления в желчных протоках.

  2. Состав желчи при ЖКБ на фоне описторхоза отличается от обычных форм холецистолитиаза без описторхоза преобладанием нарушений показателей пигментного и белкового обмена: превышением непрямого билирубина, общего белка, альбуминов и глобулинов при сопоставлении со здоровыми людьми и пациентами с ЖКБ без описторхоза.

  3. Ключевыми патогенетическими механизмами камнеобразования при желчнокаменной болезни на фоне описторхоза является активация холестеринового и пигментного литогенеза, деконьюгация прямого билирубина в желчи.

  4. Комбинированное лечение холецистолитиаза на фоне описторхоза празиквантелем и урсосаном достоверно эффективнее, чем монотерапия каждым из этих препаратов. При поздних осложнениях описторхоза, сопровождающихся выраженным нарушением проходимости желчных протоков, назначение урсосана позволяет увеличить эффективность устранения ключевого побочного механизма литогенеза – холестаза, предотвращая формирование и прогрессирование ЖКБ.

Материалы и методы

  Для решения поставленных задач и изучения общих закономерностей, особенностей развития и течения ЖКБ на фоне описторхоза и без такового был предложен дизайн работы (рис. 1-3):

  1. Сравнительное изучение клинико-эпидемиологических факторов, обменных процессов, состава желчи у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза и без такового.

  2. Изучение динамики клинических синдромов и биохимического состава желчи после различных схем литолитическогой терапии у пациентов с ЖКБ и описторхозом.

  3. Изучение клинических проявлений холестаза и биохимического состава крови и желчи у пациентов с поздними осложнениями описторхоза до и после хирургических и медикаментозных методов коррекции обструкции желчевыводящих путей и литогенных свойств желчи.

  В ходе проведения первого этапа работы скринировано 1028 пациентов с факторами риска развития ЖКБ и 40 жителей ХМАО-Югры без факторов риска развития ЖКБ, обратившихся на консультативный прием к гастроэнтерологу, в ОКБ города Ханты-Мансийска в 2005-2007 году.

  У 369 (35,8%) пациентов выявлены клинико-лабораторные и инструментальные признаки билиарной дисфункции, являющиеся основной причиной обращения на прием; при этом у 89 (8,7%) пациентов диагностированы функциональные нарушения билиарной системы без ЖКБ и описторхоза, а у 280 (27,2%) пациентов выявлены: ЖКБ, описторхоз или их комбинация.

  Из 280 пациентов 211 (20,5%) человек соответствовали критериям включения, не имели критерии исключения и дали информированное согласие о включении в группы исследования, 69 пациентов имели критерии исключения (рис. 1).

  Из 211 пациентов, прошедших полное обследование в соответствии с критериями включения и исключения было: 99 (46,7%) мужчин и 112 (53,3%) женщин в возрасте – 42,2±11,7 лет. Среди  этих  пациентов  у 72  обследованных людей выявлена ЖКБ и описторхоз; у 53 – ЖКБ без описторхоза; у 14 – описторхоз без ЖКБ, у 53 пациентов диагностированы поздние осложнения описторхоза.

  Группу сравнения составили 19 человек, у которых не было выявлено клинических, лабораторных и инструментальных проявлений билиарной дисфункции, а также факторов риска развития ЖКБ.

  Первую группу составили 53 человека с ЖКБ без описторхоза. Критерии включения: выявление 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, отсутствие описторхоза по результатам дуоденального зондирования, копрологического исследования и антител в ходе ИФА, информированное согласие на проведение исследования.

  Вторую группу составили 72 человека с ЖКБ и описторхозом. Критерии включения: выявление 2-3 стадии ЖКБ по результатам УЗИ желчного пузыря, наличие описторхоза по результатам дуоденального зондирования и/или копрологического исследования, информированное согласие на проведение исследования.

  Третью группу составили 14 человек с описторхозом без ЖКБ. Критерии включения: отсутствие 2-3 стадии ЖКБ  по результатам УЗИ желчного пузыря, наличие описторхоза по результатам дуоденального зондирования и/или копрологического исследования, информированное согласие на проведение исследования.

  В ходе проведения 1 первого этапа работы проведены исследования в соответствии с критериями, представленными на рисунке 2.

  В ходе проведения 2 этапа работы изучена динамика течения ЖКБ под влиянием антигельминтной терапии празиквантелем, урсосаном у пациентов с 2-й и 3-й  стадией ЖКБ в сочетании с описторхозом (рис. 3).

  В ходе проведения 3 этапа работы проведено исследование биохимического состава крови и литогенных свойств желчи у пациентов с поздними осложнениями описторхоза (4-6 группа), а также анализ эффективности хирургических и медикаментозных методов лечения этих осложнений в соответствии с дизайном работы (рис. 4).

  Четвертую группу составили 19 человек с поздними осложнениями описторхоза при проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

  Пятую группу составили 24 человек с поздними осложнениями описторхоза после проведения реконструктивных операций на желчевыводящих путях.

  Шестую группу составили 10 человек с поздними осложнениями описторхоза после стентирования желчных протоков.

  Клинические методы исследования. Анализ жалоб, результатов клинических и биохимических (лабораторных), а  также  инструментальных  методов  исследования выполнен в соответствие с индивидуальной картой обследуемого пациента с ЖКБ, разработанной при подготовке к проведению исследования.

  Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, желчных протоков выполнено на аппарате Acuson Sequoia 512 (США).