Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза (стр. 8 )

  ** -  группа сравнения и 2А группа, # - группа сравнения и 1А группа, ## - 1А и 2А группа, ^ -  группа сравнения и 1Б

  группа, ^^ - 1Б и 2Б группа.

  При сравнении уровней билирубина в печеночной желчи и крови значимые отличия от группы сравнения обнаружены лишь в группе пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом. Для этой группы характерно исчезновение значимой корреляционной зависимости этих показателей (r = – 0,02; p<0,05), что свидетельствует о нарушении механизмов билиарной секреции билирубина, в частности, вследствие внутрипротокового «мягкого» холестаза, наиболее выраженного в этой группе пациентов (табл. 10).

  Сопоставление уровней непрямого билирубина и г–глобулинов в печеночной желчи выявляет положительную корреляционную зависимость данных показателей при описторхозе, более выраженную при ЖКБ на фоне описторхоза, но отсутствующую при ЖКБ без описторхоза (табл. 10). 

Таблица 10

Показатели корреляционной зависимости* общего билирубина (ОБ), непрямого билирубина (НБ), альбуминов, г–глобулинов в сыворотке крови и желчи в группе сравнения, у пациентов с ЖКБ, описторхозом и ЖКБ в сочетании с описторхозом

Сравниваемые показатели	Группа сравнения	ЖКБ без описторхоза (1 группа); 2 стадия ЖКБ	ЖКБ с описторхозом (2 группа); 2 стадия ЖКБ	Описторхоз без ЖКБ (3 группа)
ОБ сыворотки крови / ОБ печеночной желчи	–0,18	–0,16	–0,02	–0,33
ОБ сыворотки крови / НБ печеночной желчи	–0,03	–0,47	+0,20	+0,46
ОБ сыворотки крови / ОБ пузырной желчи	–0,47	+0,12	–0,17	–0,23
ОБ пузырной желчи / ОБ печеночной желчи	+0,93	+0,43	+0,65	+0,89
НБ / альбумины печеночной желчи	–0,13	+0,38	+0,35	+0,22
НБ  / г-глобулины печеночной желчи	–0,16	+0,14	+0,52	+0,41
НБ / Са печеночной желчи	+0,48	+0,06	+0,73	+0,75
НБ / альбумины пузырной желчи	+0,33	–0,45	+0,79	+0,22
НБ / г-глобулины пузырной желчи	+0,28	–0,39	–0,03	+0,49
НБ / Са пузырной желчи	–0,33	+0,25	+0,33	+0,48
ОБ /альбумины печеночной желчи	+0,97	+0,71	–0,13	+0,06
ОБ / г-глобулины печеночной желчи	+0,99	+0,51	+0,19	–0,10

Примечание: * - в таблице представлены значения коэффициента корреляции - r при р<0,05.

  Выявленная закономерность свидетельствует о том, что наиболее вероятным фактором увеличения непрямого билирубина в печеночной желчи при описторхозе следует считать воспалительный процесс на фоне хронического описторхозного ангиохолита. Это согласуется с литературными данными о роли воспаления в формировании пигментных камней (, 2003; Hofmann A. F., 2005).

  При исследовании концентрационных показателей билирубиновых фракций в пузырной желчи выявлены общие закономерности, характерные для печеночной желчи (табл. 9).

  Отмечены более низкие значения общего билирубина у пациентов с описторхозом и ЖКБ по сравнению с пациентами с ЖКБ без описторхоза.

  Уровень непрямого билирубина в пузырной желчи у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом значительно превышает значения данного критерия у пациентов с ЖКБ без описторхоза и здоровых людей (табл. 9; p<0,05).

  Увеличение уровня непрямого билирубина в пузырной желчи при 2-й стадии ЖКБ на фоне описторхоза, по  сравнению с  печеночной желчью,  является концентрационным, учитывая наименьший уровень г– и б–глобулинов в пузырной желчи во 2-й группе больных описторхозом. 

  Таким образом, при сравнительной оценке показателей пигментного обмена при описторхозе и ЖКБ без описторхоза отмечаются более низкие значения общего билирубина в пузырной желчи у пациентов с описторхозом всех групп по сравнению с ЖКБ без описторхоза. Однако 2–3–кратное увеличение непрямого билирубина при описторхозе, наиболее выраженное при описторхозе в сочетании с ЖКБ, по сравнению с ЖКБ без описторхоза мы оцениваем как важный фактор билиарного литогенеза при описторхозе.

  Проведение сравнительной оценки состава конкрементов при ЖКБ без описторхоза и описторхозе свидетельствует об увеличении процента смешанных и пигментных камней при описторхозе, что определяет особую значимость полученных данных.

Динамика течения ЖКБ на фоне описторхоза под влиянием антигельминтной терапии (празиквантель) и литолитической терапии (урсосан) с объективизацией изменения состава крови и желчи, а также УЗИ желчных протоков и желчного пузыря

  При исследовании эффективности литолитической терапии урсосаном у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза получены данные о низкой его эффективности – 20-25% (табл. 3), по сравнению с ЖКБ без описторхоза (70% по данным , 2005) при сохранении стандартов отбора для литолитической терапии.

  Выявленные особенности состава конкрементов при описторхозе на стадии макролитиаза (высокий процент смешанных и билирубиновых желчных конкрементов при описторхозе) определили необходимость исследования биохимического состава и  литогенных свойств желчи в ранние стадии ЖКБ в сочетании с описторхозом при проведении терапии урсосаном до и после проведения антигельминтной терапии празиквантелем.

  Анализ исследования показал, что при включении в схему подготовки к антигельминтной терапии празиквантелем урсосана отмечается улучшение биохимических показателей крови: снижение уровня ХС, ЩФ и увеличение ХС–ЛПВП (табл. 12). Это свидетельствует о реализации гипохолестеринемического эффекта урсосана, связанного со снижением всасывания холестерина в кишечнике и его синтеза в печени (, , 2002).

  При оценке биохимического состава желчи в ранние сроки антигельминтной терапии на фоне лечения урсосаном отмечены значительно меньшие значения ХС, ОБ и ЩФ в печеночной и пузырной желчи по сравнению с группой без лечения урсосаном и данными в группе до проведения антигельминтной терапии (табл. 11).

  В реализации этих процессов имеет значение не только снижение секреторных механизмов, отмечаемых для урсосана применительно к холестерину (, 2002), но и значительный антихолестатический эффект препарата.

  У пациентов с комбинированной терапией  празиквантелем и урсосаном  выявлена закономерность, проявляющаяся в большем, по сравнению с пациентами, у которых проведена монотерапия празиквантелем, снижении литогенности пузырной желчи по сравнению с печеночной желчью. Об этом свидетельствуют меньшие значения холестерин-фосфолипидного соотношения в пузырной желчи, по сравнению с печеночной желчью  у пациентов с комбинированной терапией празиквантелем и урсосаном, в сравнении с показателями при монотерапии празиквантелем (табл. 12).

  Мы связываем это с улучшением печеночно-пузырного транспорта желчи при комбинированной терапии празиквантелем и урсосаном. Известно,  что в условиях внутрипротокового холестаза в большей степени нарушается фосфолипидный транспорт из билиарных протоков в желчный пузырь ( , 2000).

  При оценке уровня фракций билирубина в ранние сроки антигельминтной терапии у пациентов с комбинированной терапией празиквантелем и урососаном отмечается общая тенденция – снижение концентрационных значений показателей билирубина и его фракций в пузырной и печеночной желчи по сравнению с показателями до антигельминтной терапии (табл. 11). Эта положительная закономерность связана с действием урсосана, так как в группе пациентов без назначения этого препарата в ранние сроки после антигельминтной терапии она не выявлена (табл. 11).

  При исследовании белкового спектра желчи у пациентов с лечением урсосаном в ранние сроки после антигельминтной терапии выявлены меньшие концентрации общего белка, альбуминов и глобулинов по сравнению с группой без лечения урсосаном.

Таблица 11

Показатели липидного, пигментного и белкового обмена в сыворотке крови и желчи у пациентов с 2 стадией ЖКБ в сочетании с описторхозом до лечения и в ранние сроки после комплексного лечения празиквантелем и урсосаном (2уп-группа)  и монотерапии празиквантелем (2п-группа) (М+у)

Показатели	2п группа до лечения празик-вантелем	2п группа после лечения празик-вантелем	2уп группа до лечения празик-вантелем и урсосаном	2уп группа после лечения празик-вантелем и урсосаном
кровь
ХС	5,13±0,29	4,57±0,46	5,12±0,49	4,11±0,48*/ **
ХС-ЛПВП	1,04±0,07	1,24±0,08	0,99±0,09	1,17±0,08 */**
ХС-ЛПНП	3,38±0,16	2,96±0,18	3,22±0,15	2,59±0,13*/ **
ЩФ	133,85±15,80	142,85±13,81	127,46±14,18	83,93±16,88*/ **
пузырная желчь
ХС	1,86±0,19	2,36±0,19 ^	1,87±0,19	1,45±0,21*/**
ХСФ	3,04±0,91	2,98±0,76	2,29±0,12	1,39±0,09
ОБ	270,1±33,2	339,3±33,6^	279,0±64,6	261,7±31,6*
НБ	64,79±23,05	81,65±17,64 ^	64,61±22,20	52,63±14,16*
ЩФ	427,5±55,1	518,0±37,5	437,9±64,9	293,5±47,5 **
общий белок	9,06±0,83	11,22±1,07 ^	8,81±0,82	7,59±0,85*/ **
альбумин	1,18±0,11	1,59±0,17 ^	1,18±0,10	0,93±0,12*/**
б1-глобулин	0,63±0,07	0,80±0,09^	0,62±0,06	0,55±0,08*/**
б2-глобулин	0,99±0,09	1,31±0,13 ^	0,95±0,07	0,76±0,11*/**
в-глобулины	2,67±0,21	3,37±0,28^	2,59±0,21	2,24±0,25 */**
г-глобулины	3,61±0,34	4,26±0,39 ^	3,46±0,21	3,02±0,23 **
печеночная желчь
ХС	1,21±0,10	1,58±0,12 ^	1,13±0,10	1,14±0,09^
ХСФ	2,65±0,17	2,99±0,12	2,07±0,05	1,90±0,06
ОБ	170,6±7,2	231,3±7,3^	178,4±14,7	120,7±16,3**
НБ	46,72±5,22	59,77±5,73 ^	49,32±8,19	43,64±6,28^
ЩФ	378,3±18,2	482,1±16,8	388,4±21,4	216,9±21,9*/**
общий белок	8,58±0,93	10,80±0,85	9,46±0,76	8,31±0,80**
альбумин	0,87±0,11	1,21±0,14 ^	1,03±0,18	0,91±0,16**
б1-глобулин	0,37±0,14	0,46±0,16	0,60±0,04	0,53±0,04 */**
б2-глобулин	0,61±0,18	1,33±0,23	0,92±0,21	1,13±0,16**
в-глобулины	2,28±0,42	2,89±0,47 ^	2,56±0,11	2,28±0,12**
г-глобулины	4,32±0,25	4,73±0,24 ^	4,29±0,36	3,39±0,37 **

Примечание: 1. Достоверность отличий по результатам Mann-Whitney U test при р<0,05: * – сопоставление 2уп-группы и 2п-группы после лечения. 2. Достоверность отличий по результатам Wilcoxon matched pairs test при р<0,05:  ** – сопоставление 2уп-группы до лечения и 2уп-группы после лечения; ^ – сопоставление 2п-группы до лечения и 2п-группы после лечения.