Технология обучения на практическом занятии по теме:ИВБДВ. Раздел «Младенец».Оценка и классифицирование тяжести заболевания. Очень тяжелое заболевание, местная бактериальная инфекция. Желтуха, диарея. Проблемы питания или низкий вес. Показания к лечению в амбулаторных условиях, немедленной госпитализации (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

  «Утверждаю»

  Проректор по учебной работе

проф ___________

«____» ___________ 2012 г

Кафедра: ВОП ПЕДИАТРИЯ

Предмет:Поликлиническая педиатрия

ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ

на практическом занятии по теме:ИВБДВ. Раздел «Младенец».Оценка и классифицирование тяжести заболевания. Очень тяжелое заболевание, местная бактериальная инфекция. Желтуха, диарея. Проблемы питания или низкий вес. Показания к лечению в амбулаторных условиях, немедленной госпитализации.

Ташкент

Составители:

– старший преподаватель, км. н.

Технология обучения утверждена:

На заседании кафедры протокол №  от «___ » ____________ 2012 г

Тема № 20:

Раздел «Младенец».Оценка и классифицирование тяжести заболевания. Очень тяжелое заболевание, местная бактериальная инфекция. Желтуха, диарея. Проблемы питания или низкий вес. Показания к лечению в амбулаторных условиях, немедленной госпитализации.

1. Место проведения занятия

Кафедра «ВОП Педиатрии», Семейная поликлиника

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов – 8,5

3. Цель занятия

-обучить студентов понятию анатомо-физиологических особенностей периода новорожденности

-обучить основным понятиям о новорожденном ребенке

-оказанию лечебных мероприятий,  посиндромной терапии (желтухи, заболевания пупка, диареи)  профилактических мер, диспансеризации и реабилитации 

- а также подготовке этих детей к вакцинации.

- обучить  студентов правилам консультации матерей

4. Педагогические задачи:

Рассмотреть Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИБВД) Охарактеризовать цели и задачи ИВБДВ Дать характеристику физиологическим и некоторым патологическим состояниям (синдроме желтухи, заболеваниях пупка, диареи и проблем питания или низкий вес.)

4.Рассмотреть синдром синдроме желтухи, заболеваниях пупка, диареи и проблем питания или низкий вес новорожденного ребенка

5.Рассмотреть показания к  лечению в амбулаторных условиях и немедленной госпитализации.

5. Результаты учебной деятельности

Студент должен знать:

-Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности доношенного ребенка.

-Критерии зрелости новорожденного

-Транзиторные состояния новорожденных

-Внешние признаки доношенного новорожденного

-Объективные исследования новорожденного по системам

-Физиологические рефлексы и принципы ухода за новорожденными

- Дать представление об основных клинических признаках, лечении,  профилактике  синдроме желтухи, заболеваниях пупка, диареи и проблем питания или низкий вес.

-Диспансеризация и реабилитация

- Подготовка этих детей к вакцинации

- Правила консультации матерей

Студент должен уметь:

- правильно собрать акушерский анамнез у матери

- собрать анамнез родов и правильно провести осмотр новорожденного

- интерпретировать собранные данные и уметь дифференцировать патологические состояния: желтуха, диарея, местная бактериальная инфекция и проблемы с питанием.

- уметь дать клиническую характеристику новорожденным детям

- знать основные принципы ухода за новорожденными детьми

-знать основные клинические признаки при синдроме желтухи, диареи, местная бактериальная инфекция и проблемы с питанием.

-оказание посиндромной терапии при некоторых патологических состояниях (синдром желтухи, диареи,  местная бактериальная инфекция и проблемы с питанием).

-  принципы профилактики, диспансеризации и реабилитации

- подготовка данных детей к вакцинации

- правильно консультировать матерей

6. Методы и техники обучения

Метод «ДОКТОР И ПАЦИЕНТ»

7. Средства обучения

Учебные пособия, учебные материалы, программа ВОЗ по ИВБДВ, слайды, видео и аудиозаписи, история болезни

8. Формы обучения

Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная

9. Условия обучения

Кабинет врача СП, аудитория

10. Мониторинг и оценка

Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах, выполнение практических навыков, СРС

11. Мотивация

Ребенок сразу после  рождения попадает в совершенно другую окружающую среду, где значительно понижена температура (по сравнению с внутриматочной), имеется гравитация, масса звуковых, тактильных, зрительных, вестибулярных и других раздражителей, необходим иной тип дыхания и способ получения питательных веществ, что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма.

  Транзиторные  состояния - физиологические для новорожден­ных при определенных условиях (неблагоприятные условия ухода, вскармливания) - могут принимать патологические черты и вести к тяжелым заболеваниям новорожденного. Отсюда и важность знания причин, клинических симпто-мов, дифференциально-диагностических признаков, своевременной диагнос-тики  и методов устранения некоторых патологических состояний.

  Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности и охраны здоровья будущего поколения большое значение име­ет предупреждение и лечение местных бактериальных инфекций, желтух, диареи и проблем питания у новорожденных.

  Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, нормальной и патологической физиологии, пропедевтики детских болезней

12. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП – педиатрии и других клинических дисциплин.

13. Содержание занятия

13.1. Теоретическая часть

  Общая характеристика ребенка периода новорожденности включает в себя следующие понятия; гестационный возраст, эмбриопатии, определение основных проявлений жизни по шкале Апгар, оценка физического развития, внешний осмотр, осмотр по системам, рефлексы новорожденных, иммунитет новорожденных, уход за новорожденным, вскармливание, реанимационные мероприятия и посиндромная терапия при некоторых патологических состояниях, ЗВУР.

Гестационный возраст - количество полных недель прошедших между первым

днем последней менструации и датой родов (т. е.280-286 дней или период 40 недель).Рождение ребенка в сроке беременности от 37 полных недель до 42 недель (259-293 дня гестации) определяется как доношенность. Рождение ребенка менее чем 37 недель (менее259 дней) определяется как недоношенность.

  Состояние ребенка при рождении определяется по шкале Апгар. При этом учитывается 5 основных признаков жизни: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, цвет кожи.

Оценка физического развития новорожденного учитывает массу и длину тела, окружность головы и груди и их соотношение.

Внешний осмотр проводят, после туалета ребенка оценивая: крик, двигательную активность, мышечный тонус, тургор, позу, состояние пупочного остатка, сроками отпадения пуповины, отделяемого из пуповины, вовлечению в воспалительный процесс пупочных сосудов.

Общая характеристика ребенка периода новорожденности включает в себя следующие понятия: гестационный возраст эмбриопатии, определение основных проявлений жизни по шкале Апгар, оценка физического развития, внешний осмотр, осмотр по системам, рефлексы новорожденных, иммунитет новорожденных, уход за новорожденным, вскармливание, реанимационные мероприятия и посиндромная терапия при некоторых патологических состояниях, ЗВУР.

Транзиторные состояния – результат стрессовых влияний и неблагоприятных факторов внешней среды, в которую ребенок попадает после рождения. Эти состояния могут принимать патологические черты, в зависимости от течения родов, ухода вскармливания, наличие заболеваний и д. р., а также не проявляться или протекать бессимптомно при устранении неблагоприятных факторов.

  Уход за новорожденным включает в себя: туалет новорожденного, взвешивание и измерения температуры, обработку глаз, туалет носовых ходов, обработка кожи и складок, подмывание, уход за остатком пуповины, пеленание. Профилактика туберкулеза вакциной БЦЖ проводят на 5-7 день жизни.

Схема обследования новорожденного ребенка:

а) при сборе анамнеза уточнить как протекала данная бе­ременность (не было ли заболеваний, токсикоза), чем закончи­лись предыдущие беременности, здоровье детей в семье, здо­ровье отца, какова наследственность, вредные привычки, резус-принадлежность родителей;

б) при разборе характера родов обратить внимание на продолжительность периодов, пособия в родах;

в) оценка состояния новорожденного  при первичном патронаже  ВОП на дому;

г)выделить основные моменты, характеризующие первич­ный осмотр новорожденного ребенка ВОП:

д) при осмотре новорожденного ребенка  и дальнейшем его наблюдении в поликлинике обращать внимание на проявление тех или иных симптомов, характерных для транзиторных состояний;

ж) диагностика транзиторных состояний;

з) дальнейшее наблюдение за течением этих состояний, и при необходимости оказание надлежащих мероприятий с целью предотвращения перехода их в патологические состояния. 

Вопросы деонтологии

При беседе с матерью с первых слов вызвать ее доверие и расположение,  сообщить сведения о здоровье ребенка, только поло­жительно влияющие на состояние матери, при наличии симптомов транзиторных состояний объяснять матери, что эти физиологические состояния не влияют на здоровье новорожденного ребенка и преходящие.

ЖЕЛТУХА

– визуальное проявление повышенного уровня билирубина в крови.

  Источники билирубина а организме человека: 75-85% билирубина образовывается из гемоглобина, 15-25% образуется  в результате катаболизма других гемосодержащих соединений : миоглобин, цитохромы, свободный гемм в печени, при неэффективном эритропоэзе в костном мозге

  Транзиторная желтуха  или гипербилирубинемия, физиологическая желтуха

Развивается у всех новорожденных, но желтушность кожных покровов - лишь у 60-70% ( норма - 103-171мкмоль/л). Увеличение уровня  билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции – непрямого билирубина. Желтизна кожных покровов появляется у новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация непрямого билирубина у доношенных достигает 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных – 85-103 мкмоль/л.

Ядерная желтуха у недоношенных может возникнуть при гипербилирубинемии около 171 мкмоль/л.

Патогенез желтухи связывают с рядом факторов: 1.Повышенным образованием билирубина (137-171 мкмоль/кг/сут) вследствии: а)укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином б)выраженного неэффективного эритропоэза в)повышенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и др.)

2.Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в: а) сниженном захвате непрямого билирубина гепатоцитами б) низкой способности к глюкуронированию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозо-дегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери в) сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцита 3. Повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с: а) высокой активностью бета-глюкуронидазы в стенке кищечника б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т. е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции билирубина в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

Патологические желтухи характеризуется следующими чертами: - имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни -сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов - +++,++++), бледностью, гепатоспленомегалией -длятся более 1 нед у доношенных и более 2 нед у недоношенных -протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых нарастает по интенсивности после  периода ее уменьшения или исчезновения) -темп прироста неконъюгированного билирубина (непрямой билирубин) составляет более 9 мкмоль/л/ч (0,5мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут (8 мг%/сут) -уровень непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови - более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) или 85 мкмоль/л ( 5 мг%) (норма  концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови-26-34 мкмоль/л) –в первые 12 часов жизни - 171 мкмоль/л (10 мг%) – на 2 сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9мг%). -максимальный уровень прямого билирубина - более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).

ВИД ЖЕЛТУХИ	ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ	МЕХАНИЧЕСКАЯ	ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ
Механизм развития	Возникает вследст-вие поражения паренхимы печени	Развивается при об-турации  внепече-ночных  Ж/В/П или общего желчного протока	Обусловлена образова-нием большого к-ва  непр. билирубина, кот. Не успевает метаболии-зироваться в печени.
Патология, при которой она развива-ется	Гепатиты различной этиологии, цирроз, рак и др.	Атрезия Ж/В/П, сгу-щения желчи, обту-рация камнем, сдав-ление опухолью, увеличенными лим-фатическими узла-ми.	Гемолитическая ане-мия, ГБН, гемоглоби-нопатии, отравления гемолитическими ядами
Оттенок цвета кожи	Лимонный или крас-новатый	Зеленоватый или серо-зеленый	Бледно-зеленый
Стул	Периодически обес-цвеченный	Обесцвеченный	Темный
Моча	Темная	Желтая	Темная
Гипербилиру-бинемия	+	+	_
Билирубин в моче	+	_	+

  ГБН - возникает при несовместимости крови матери и плода в основном по резус-фактору (мать «-», плод «+»), что приводит к гемолизу эритроцитов плода антителами матери. Это, однако, происходит лишь в некоторых наблюдениях такой несовместимости (1:200), в частности, при повторной беременности с такой несовместимостью или при иммунизации в случае гемотерапии или переливания крови, содержащей резус-фактор, подчас задолго до беременности. В результате гемолиза эритроцитов происходит накопление гемосидерина клетками системы мононуклеарных фагоцитов в печени, органах лимфоидной системы и других. Происходит также накопление непрямого билирубина в крови и отложение его, в последующим желтушным окрашиванием. Одновременно усиливается компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение – преимущественно эритропоэз в факультативно кроветворных органах, особенно в печени. Помимо этого наблюдается повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов, сопровождающееся кровоизлияниями и отеком мягких тканей из-за выпотевания жидкой части крови, обусловленного в первую очередь гипопротеинемией из-за нарушения функции печени.