"Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей" (стр. 3 )

Наиболее информативным методом оценки микроциркуляции пораженной конечности является чрескожная окситензометрия (ЧОТМ) - определение транскутанного напряжения кислорода на стопе. Исследование проводят в положении пациента лежа и сидя, датчик фиксируют на тыльной поверхности стопы в первом межпальцевом промежутке. Общепринято, что при напряжении кислорода в положении лежа менее 30мм рт. ст. показано проведение активной внутривенной инфузионной терапии; при напряжении менее 10мм рт. ст. ожидать положительного результата от консервативной терапии ОТ нецелесообразно, и при наличии условий необходима реконструктивная сосудистая операция.

Лабораторные изменения при ОТ неспецифичны. Практически отсутствуют ускорение СОЭ и лейкоцитоз. В то же время повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ) отмечается более чем у 60% пациентов. Большое внимание следует уделять показателям клеточного и гуморального иммунитета. Показателями истинной активности ОТ являются данные гуморального иммунитета, а именно циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgМ. Повышение их уровня требует назначения противовоспалительной терапии.

Лечение. Оно включает амбулаторный, стационарный, санаторно-курортный этапы; консервативные и хирургические методы. Следует учитывать клиническую стадию ОТ, степень ХАН конечности, а также ведущие патогенетические звенья развитии болезни. Наиболее эффективным способом предотвращения прогрессирования ОТ является категорический запрет курения. У пациентов, которые отказались от курения, необходимость в ампутации конечностей, как правило, возникает редко. В I стадии ОТ все лица подлежат диспансерному наблюдению. В комплекс медикаментозных препаратов входят средства, улучшающие микроциркуляцию (ацетилсалициловая кислота, курантил, тиклид, ангинин, трентал), сосудорасширяющие (мидокалм, традиционные миолитики); препараты, воздействующие на периферические холинреактивные системы (андекалин, прискол и пр.); витамины группы В (В1,В6,В12); транквилизаторы, седативные средства и антидепрессанты при психогенных нарушениях. Кроме того, рекомендуется физиотерапия (сероводородные, радоновые ванны, грязевые аппликации на область поясницы), ЛФК.

При II стадии ОТ пациенты также подлежат диспансерному наблюдению и консервативному лечению. Дважды в год им требуется стационарное консервативное лечение. К вышеперечисленным средствам следует добавить сокосерил, никошпан, галидор, пипольфен, эскузан, НПВС. Целесообразно проведение курса внутривенных вливаний реополиглюкина по 400мл ежедневно в течение 10-12суток. При развитии КИНК лечение носит несколько другой характер и проводится обязательно в условиях стационара. Назначают вазапростан (20-28 внутривенных инфузий данного препарата по 60мкг/сутки). При повышении показателей гуморального иммунитета, а также СРБ показана ударная пульс-терапия (депо-преднизолоны и цитостатики). Антикоагулянтная терапия (АКТ) с помощью НМГ или НФГ проводится в зависимости от изменений коагулограммы. Целесообразно применение длительных эпидуральных блокад, являющихся эффективным методом улучшения регионарного кровотока. При тяжелом течении ОТ также показаны длительные внутриартериальные инфузии с помощью катетеризации наружной подвздошной артерии через нижнюю надчревную артерию. Инфузии проводят 2 раза в сутки; курс продолжают до 3 недель. Инфузат может включать в себя новокаин, глюкозу, реополиглюкин, гепарин, антибиотики (после определения чувствительности флоры язвенно-некротического дефекта), солкосерил, актовегин, трентал. На поздних стадиях заболевания возникает необходимость хирургического лечения.

Лечение мигрирующего тромбофлебита проводят только в условиях стационара. С момента появления первых признаков воспаления поверхностных вен оно должно быть направлено на борьбу с аллергическим, воспалительным процессом и вторичным спазмом дистального артериального русла. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, флеботоники (детралекс, эскузан, троксевазин). Местное лечение: компрессы с гепаринсодержащей мазью. Эффективно использование прямых антикоагулянтов (НМГ) и антиагрегантных препаратов. Одновременно должна проводиться внутривенная терапия реополиглюкином с тренталом и солкосерилом.

Хирургическое лечение проводят при II-IV степени ХАН и включает 3 основных вида операций: реконструктивные, паллиативные, органоуносящие. Реконструктивные вмешательства, направленные на восстановление проходимости дистального артериального русла при ОТ, выполняют в тех случаях, когда процесс носит сегментарный характер. Они технически не отличаются от таковых при ОА, однако дистальный анастомоз нередко накладывают на уровне берцовых артерий в нижней трети голени. Предпочтительно аутовенозное бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование.

При восходящем артериальном тромбозе, достигающем устья ГАБ, возможны два вида операций: тромбэндартерэктомия из бедренных артерий или профундопластика, направленная на обеспечение кровотока по этой важной магистрали кровообращения. Во всех случаях реконструктивные операции при ОТ желательно сочетать с ПС. Последняя направлена на ликвидацию ангиоспазма дистального артериального русла, а также стимуляцию коллатерального кровообращения. Показанием к проведению ПС является прирост линейной скорости кровотока по ОБА на 50% и более после ишемической пробы (компрессия на протяжении 3мин верхней трети бедра манжетой при давлении, превышающем системное) ПС наиболее эффективна при II и III степени ХАН. При одновременном поражении верхних и нижних конечностей целесообразно поэтапное проведение грудной и поясничной симпатэктомии. Условиями успешного оперативного лечения являются строгое определение показаний к нему и продуманное патогенетически обоснованное консервативное лечение, адекватная послеоперационная реабилитация. Эндоваскулярные вмешательства с целью восстановления артериального кровотока при ОТ не применяют.

В целом, из-за преимущественного поражения сосудов малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции у пациентов с ОТ находят ограниченное применение.

При отсутствии эффекта от комплексного лечения и развитии гангрены выполняется ампутация конечности в соответствии с требованиями последующего протезирования и формированием культи только из жизнеспособных тканей. При выборе уровня ампутации необходимо ориентироваться на данные ЧОТМ, полученные на различных уровнях пораженной конечности. Уровень транскутанного напряжения кислорода 40мм рт. ст. и более в избранном сегменте конечности позволяет сделать благоприятный прогноз в отношении перспектив заживления послеоперационной раны культи.

В ряде случаев при невозможности выполнения стандартной реконструктивной операции (из-за отсутствия проходимых артерий на стопе и голени) используют и альтернативные методы реваскуляризации дистальных отделов конечности: имплантацию сальника на сосудистой ножке на голень и артериализацию с реверсией венозного кровотока стопы и голени. По данным разных авторов указанные операции позволяют купировать явления КИНК и сохранить конечность в 65-80%.

Прогноз при ОТ благоприятный при условии отказа от курения и адекватного лечения. Смертность пациентов не превышает таковой в общей популяции. Летальные исходы наиболее часто встречаются при поражении сосудов кишечника, распространенном поражении сосудов верхних и нижних конечностей, при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфекционных осложнениях заболевания. Без адекватного лечения у 70% пациентов в течение первых 3-5лет от начала ОТ приходится выполнять различные ампутации.

1.3. Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, артериит молодых женщин) является системным аутоиммунным заболеванием, сопровождающимся стенозированием аорты и магистральных артерий, что приводит к ишемии соответствующего органа или конечности.

Этиология и патогенез. Причина болезни Такаясу не установлена, однако отмечается связь с различными инфекционными заболеваниями (риккетсиозы, ревматизм). Играют также роль профессиональные вредности (интоксикация пестицидами, соединениями свинца, сварочными аэрозолями). В настоящее время большинство исследователей считают основой развития неспецифического аортоартериита (НА) является аутоиммунная агрессия. В сыворотке крови пациентов с НА обнаруживаются антитела по отношению к стенке аорты, эндотелию и кардиолипину. В некоторых популяциях отмечена связь заболевания с носительством определенных антигенов системы HLA: DR2 и МВ1 (наибольшая частота в Японии), DR4 и МВЗ (в Северной Америке).

Течение НА имеет фазу острого и хронического воспаления. Первоначальные изменения начинаются в адвентиции, а затем возникающая воспалительная реакция в мышечном слое приводит к деструктивному процессу. В средней оболочке образуются очаги некроза, окруженные клеточными инфильтратами, состоящими из Т-лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и гигантских многоядерных клеток. Инфильтрация в дальнейшем распространяется на все оболочки сосудистой стенки (панартериит), отмечается гипертрофия интимы, а в последующем - склеротический процесс и возникновение тромбозов. Часто возникает кальциноз пораженного участка аорты. Стенка сосуда утолщается и становиться ригидной, вокруг него, как правило, отмечается выраженный перипроцесс. Вышеуказанные изменения в конечном итоге ведут к сегментарному стенозу или необратимой окклюзии пораженного участка артерии. В то же время разрушение эластического и мышечного каркаса крупных артерий могут приводить к возникновению аневризм. Этому способствует также необратимое поражение vasa vasorum и инфаркты сосудистой стенки. Сосуды имеют характерный вид: их стенки утолщены, ригидны, представлены белесоватой тканью. В зависимости от макроскопической картины различают стенозирующий, аневризматический и деформирующий варианты НА.

Чаще всего при НА поражаются дуга аорты и ее ветви (70-74%), затем проксимальный сегмент БА с висцеральными и почечными артериями (42%); значительно реже - нисходящая грудная аорта (18%) и дистальная часть БА (18%). Как правило, магистральные артерии, отходящие от аорты, вовлекаются в патологический процесс лишь в области их устий и (или) проксимальных сегментов. По существу никогда не страдают внутриорганные артерии и дистальные отделы артерий конечностей. В зависимости от уровня сосудистого поражения с соавт. (2004) выделяет 10 клинических синдромов при НА:

1.  Синдром общевоспалительной реакции;

2.  Синдром поражения ветвей дуги аорты;

3.  Синдром стенозирования нисходящей аорты или псевдокоартационный синдром;

4.  Синдром вазоренальной гипертензии;

5.  Синдром поражения бифуркации аорты;

6.  Синдром абдоминальной ишемии;

7.  Коронарный синдром;

8.  Синдром аортальной недостаточности;

9.  Синдром поражения легочной артерии;

10.  Синдром аневризмы аорты.

Клиническая картина. НА чаще встречается у женщин (85%) в возрасте до 30лет, особенно у азиатов. Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 8:1. Клиническая картина, как уже сказано выше состоит из фаз: острого воспаления и выраженного поражения артериальной системы. Стадия острого воспаления (общевоспалительная реакция, SIRS) обычно длится 1-2 месяца и отмечается более чем в 70% наблюдений. В этот период пациента беспокоит слабость, боли суставах, потливость, периодические подъемы температуры тела, кашель, сердцебиение. Характерно ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. На данном этапе нередко диагностируется полиартрит, перикардит, миокардит, плеврит и т. д. Считается, что от общевоспалительной реакции организма до манифестации симптомов поражения различных артериальных сегментов может проходить 5-10лет. Характерно медленное, но прогрессирующее течение; беременность и длительная инсоляция приводят к обострению НА, способствуя распространению аутоимунного процесса на новые сосудистые бассейны.

При самом частом варианте НА - поражении дуги аорты и ее ветвей у пациентов наблюдаются головные боли, головокружение, тошнота, нарушения зрения (иногда стойкие и тяжелые), вплоть до полной потери зрения; может появиться очаговая неврологическая симптоматика. Часто происходит симметричное поражение магистральных артерий, например, двух подключичных и/или двух сонных. Весьма характерны синкопальные состояния, которые обусловлены как ишемией мозга вследствие окклюзии устий брахицефальных артерий, так и вазодепрессорными рефлексами в результате поражения синокаротидной зоны. У большинства лиц с НА отмечается отсутствие или ослабление пульса на одной из рук (чаще всего слева), иногда отсутствует пульсация сонной, поверхностной височной артерии. Наблюдается асимметрия АД на руках; при отсутствии пульса на руке АД на ней может не определяться. Выслушивается систолический шум над сонными, подключичными артериями, БА. При поражении подключичной артерии может наблюдаться «перемежающаяся хромота» верхних конечностей и (или) синдром Рейно. При поражении нисходящей аорты в грудном отделе нередко происходит ее стенозирование - обычно ниже левой подключичной артерии и вплоть до уровня диафрагмы. Возникает коарктационный синдром - артериальная гипертензия в верхней половине туловища. На руках АД повышено, на ногах - понижено. Поражение коронарные артерии при НА проявляется стенокардией, иногда возникает крупноочаговый инфаркт миокарда (в 2/3 случаев пациенты не предъявляют типичных жалоб на боли в области сердца); почечных сосудов - вазоренальная артериальная гипертензия со злокачественным течением, мезентериальных сосудов - приступы брюшной жабы, синдромы кишечной диспепсии и мальабсорбция.

Клиническая картина синдрома поражения бифуркации БА включает признаки ХАН нижних конечностей (различные степени по классификации R. Fontaine - ) и органов малого таза. Пациентов беспокоит зябкость и боли в ногах, а также общая слабость. Отмечается типичная «высокая» ПХ (боли в мышцах верхней трети бедра и в ягодичных мышцах). У мужчин возникает васкулогенная импотенция. При сужении аорты или магистральной артерии более чем на 60% над ними выслушивается систолический шум; такой же феномен - при аневризме сосуда.

Инструментальная и лабораторная диагностика. Критерии высокой активности НА: повышение СОЭ, анемия, появление СРБ, повышение содержание серомукоида, церулоплазмина, сиаловых кислот, а также иммуноглоблинов. Окончательный диагноз устанавливается при помощи УЗДАС и различных методик ангиографии (РКАГ, КТА, МРА). В магистральных артериях при НА отмечаются изменения комплекса интима-медиа, имеющие сонографическую и рентгенологическую картину, сходную с таковой при ОА: в просвете визуализируются структуры, напоминающие АТБ. В отличие от ОА сужение артерий при НА более равномерное, с гладкими контурами. Наложения на интиме имеют более однородную структуру вне зависимости от степени сужения, тогда как при "чистом" атеросклерозе структура бляшек преимущественно гетерогенная. Значительно изменяется структура сосудистой стенки: при НА все слои ее приобретают практически одинаковую эхогенность и с трудом дифференцируются. Помимо сегментарного утолщения сосудистой стенки при НА довольно часто выявляются увеличенные лимфатические узлы, уплотнение и фиброз паравазальной клетчатки.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза, неспецифического аортроартериита и облитерирующего тромбобангиита.

Критерии	Облитерирующий атеросклероз	Неспецифический аортоартериит	Облитерирующий тромбангиит
Возраст начала проявлений болезни	40-60 лет	25-40 лет	20-35 лет
Пол	Мужской (90%)	Преобладают женщины, соотношение с мужчинами до 8:1	Мужской (95%)
Проецирующие факторы	Нарушение холестерино-липидного обмена	Аутоиммунная реакция, риккетсиозные заболевания	Холод, травм, курение
Течение заболевания	Медленное	Прогрессирующее	Прогрессирующие
Наиболее частая локализация	Брюшная аорта и ее ветви, коронарные артерии	Подключичные, сонные артерии; у мужчин преобладает поражение брюшной аорты и ее ветвей, образование аневризм	Артерии голени, подколенная артерия
Наиболее часто встречающиеся симптомы	Перемежающая хромота, стенокардия (при поражении коронарных артерий)	Симптомы ишемии верхних конечностей, головного мозга, ГБ в молодом возрасте	Парестезии, боли в стопе
Отсутствие пульсации артерий	Бедренной артерии	Плечевой артерии	Артерии стоп и голени
Наиболее характерная локализация систолического шума	Над бедренной артерией	Над подключичными, сонными артериями, в эпигастрии	Не выслушивается
Ангиографические признаки поражения	Краевые дефекты наполнения брюшной аорты и ее ветвей, кальциноз стенки. Окклюзии подвздошных, бедренных артерий. Коллатерали развиты в начальных стадиях	Продолженное диффузное сужение аорты с плавным переходом к неизмененному участку. Много коллатералей и они большого диаметра (развита дуга Риолана)	Облитерация артерий голени; равномерное сужение магистральных артерий. Коллатерали не развиты

NB! Критерии диагноза неспецифического аортоартериита (The American College of Rheumatology - Aren, 1990): *

Начало заболевания в возрасте до 40 лет; Синдром ПХ (слабость и боли в мышцах конечностей при движениях); Ослабление пульса на одной или обеих плечевых артериях; Разница АД > 10 мм рт. ст. на плечевых артериях; Систолический шум на подключичных артериях или БА; Изменения при РКАГ: сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с ОА, фибромускулярной дисплазией (фокальные, сегментарные).

*наличие любых 3-х и более критериев подтверждает диагноз НА!

Дифференциальный диагноз, прежде всего, необходимо проводить с ОТ, атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей. Обязательным критерием НА является возраст до 40лет. Наиболее характерно наличие клинико-инструментальных признаков поражения II и III сегментов подключичной артерий, левой общей сонной артерии, торакоабдоминального отдела аорты и ряда других параметров (табл. 3).

Лечение. В острой стадии НА оперативные вмешательства нецелесообразны, проводится противовоспалительная терапия, АКТ (НФГ или НМГ), обязательно назначают дезагреганты и ангиопротекторы. Наиболее эффективно использование глюкокортикостероидов в режиме больших доз (преднизолон в начальной дозе 30-40мг/сутки в течение 30-40дней с постепенным снижением дозировки), а также цитостатиков (циклофосфан, метотрексат). Обязательно проведение сеансов гемосорбции и плазмофереза. Если процесс неактивен, можно ограничиться применением НПВС в обычных терапевтических дозах (например, индометацин 75-100мг/сутки в течение 4-5месяцев в амбулаторных условиях).

В хронической стадии НА при наличии окклюзии и критических стенозов магистральных артерий показано оперативное лечение. Как правило, выполняют реконструктивные пособия: резекции пораженного сосуда с протезированием, шунтирование или эндартерэктомии и пр. Сосудистые реконструкции возможны при любой локализации поражения (грудная или брюшная аорта, брахицефальный ствол, почечные и бедренные артерии и пр.). Предпочтение отдается эндоваскулярным технологиям.

Прогноз. Для НА характерно медленно прогрессирующее течение. Систематически проводимое медикаментозное лечение позволяет примерно в 70% случаев добиться улучшения состояния пациентов и стабилизации процесса. Своевременное оперативное вмешательство а также диспансерное наблюдение, позволяющее не пропустить активность воспалительного процесса, улучшают прогноз. Продолжительность жизни пациентов с НА от начала их наблюдения может достигать 25-30лет.

1.4. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Сахарный диабет (СД) является самым распространенным заболеванием желез внутренней секреции, которым страдает около 5% населения Земного шара. По прогнозам экспертов ВОЗ общая численность пациентов с СД, составлявшая в 2000г. 160млн человек; к 2025г. возрастет до 300млн. Ампутации нижних конечностей на фоне СД на сегодняшний день производятся в 15-17 раз чаще, чем у населения в целом, составив 40-60% от всех подобных вмешательств в условиях мирного времени.

Генерализованная диабетическая ангиопатия нижних конечностей является нередким проявлением сложных метаболических нарушений, обусловленных абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности. При этом выделяются две ее формы: микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и макроангиопатия (поражение как мелких, так и крупных сосудов). Многочисленными исследованиями установлено, что причиной гипоксии тканей нижних конечностей является специфические для СД морфологические изменения микроциркуляторного русла: утолщение базальной мембраны, пролиферация эндотелия и отложение в стенках капилляров PAS - положительных гликопротеидов - диабетическая микроангиопатия. Поражаются микрососуды практически всех тканей, однако значимость этих изменений в сосудах разных органов как показали многочисленные исследования, оказалось неодинаковой. Так, если диабетическая микроангиопатия приводит к поражению сетчатки глаза, почечных клубочков (с развитием диабетической нефропатии и ретинопатии соответственно), то значение ее как самостоятельного фактора в развитии некроза тканей стоп и трофических язв не доказано.

Чрескожное напряжение кислорода в тканях нижних конечностей у пациентов с периферическим атеросклерозом (как на фоне СД, так и без него) определяется степенью нарушений магистрального кровотока и не зависит от СД. В связи с этим признано, что диабетическая микроангиопатия не способна сама по себе вызвать некрозы тканей и трофические язвы стоп.

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей не имеет специфических признаков и характеризуется поражением магистральных артерий по типу ОА. Это обусловлено тем, что при СД обменные нарушения, прежде всего липидов и белков благоприятствуют ускоренному развитию атеросклеротических изменений сосудистой стенки. Однако последние при СД начинаются в более молодом возрасте и встречаются (по сравнению с ОА без СД) одинаково часто у мужчин и женщин. При этом всегда поражаются магистральные сосуды среднего и малого калибра (ПКА, берцовые артерии, артерии стопы), а сопутствующая микроангиопатия препятствует развитию коллатерального кровообращения. Характерна двусторонняя и множественная локализация процесса, артериосклероз Менкеберга - кальциноз средней оболочки пораженных сосудов, имеющий характерную ультразвуковую и рентгенологическую картину. Такое изменение артерий не вызывает их сужения, но делает их ригидными, что приводит к повышению ЛПИ и АД на 20-30% при измерении тонометром. Дальнейшее развитие клинической картины определяется уже степенью ХАН.

Клиническая картина. Причиной обращения пациента с СД к ангиохирургу, как правило, является неэффективность консервативного лечения язвенно-некротических поражений на стопе и (или) проявления "низкой" ПХ в течение длительного времени. Поражение магистральных артерий при СД очень часто приводит к явлениям КИНК; при этом наличие сопутствующей диабетической полинейропатии снижает болевую чувствительность, поэтому первичное обращение к врачу нередко происходит уже при наличии язвенно-некротических процессов. Типично развитие сопутствующей полинейропатии и остеоартопатии пораженных конечностей.

Специфическим осложнением диабетической микро - и макрангиопатии, нейропатии, остеоартропатии является развитие синдрома диабетической стопы (СДС). Последний представляет собой сложный комплекс анатомо-функциональных изменений сосудистого русла, соматической и вегетативной иннервации, а также костей в области стопы (нередко и голени), приводящих к возникновению трофических и гнойно-некротических процессов, а с течением времени - к гангрене стопы.

По данным Комитета здравоохранения г. Москвы (2002), в сроки 15-20лет от начала основного заболевания СДС встречается у 30-80% пациентов; при этом в 50% наблюдений производится ампутация конечности. Согласно общепринятой классификации (Международная экспертная группа, 2000) выделяют нейропатическую (с наличием остеоартропатии или без нее) (60-75%), ишемическую (5-10%) и нейроишемическую (20-30%) формы СДС (табл. 4). Указанные формы СДС могут проявляться различными вариантами локального гнойно-некротического процесса.

В зависимости от этого различают степени поражения стоп по F. Wagner (1979):

●Степень 0 - язвенный дефект отсутствует, однако есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев и другие костно-суставные аномалии;

●Степень 1 - поверхностная язва без признаков инфицирования;

●Степень 2 - глубокая язва, обычно инфицированная, проникающая через все слои кожи до сухожилия - без вовлечения костной ткани;

●Степень 3 - глубокая язва с массивным бактериальным загрязнением, развитием абсцесса и присоединением остеомиелита при вовлечении костной ткани;

●Степень 4 - ограниченная гангрена стопы или отдельного пальца;

●Степень 5 - гангрена всей стопы.

При диабетической макроангиопатии нижних конечностей нередко имеется поражение других сосудистых бассейнов (коронарных и брахиоцефальных артерий). Поэтому при физикальном обследовании пациентов с СД важно придерживаться стандартного диагностического комплекса: необходимо определять пульсацию на всех магистральных артериях, выполнять их аускультацию.

Таблица 4.

Дифференциально-диагностические критерии различных форм СДС

Нейропатическая форма	(Нейро) Ишемическая форма
Анамнез:
СД I типа (90% язв - нейропатические), длительное течение основного заболевания, молодой возраст	Гипертония и (или) дислипидемия, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, ОНМК, ОА и пр.), пожилой возраст
Злоупотребление алкоголем	Курение табака
Осмотр ног:
Стопы обычной окраски и температуры, подкожные вены полнокровные	Стопы прохладные на ощупь, цвет кожи - бледный или цианотичный
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления (проекции головок плюсневых костей и пальцы)	Атрофия, истончение кожи стоп, выпадение волос, часто трещины. Гиперкератоз нехарактерен (ввиду недостаточного артериального кровотока)
Специфическая деформация стоп, пальцев и голеностопных суставов (сустав Шарко)	Деформация пальцев стопы носит неспецифический характер
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон	Пульсация на артериях стоп резко ослаблена или отсутствует
Язвенные дефекты только в точках избыточного нагрузочного давления, безболезненные	Акральные некрозы (зоны наихудшего кровоснабжения: пятка, пальцы и пр.) резко болезненные с минимальной экссудацией
Характерно отсутствие субъективной симптоматики или признаки полинейропатии	Перемежающая хромота нижних конечностей
Чувствительность резко ослаблена	Нарушений чувствительности может не быть

Инструментальная и лабораторная диагностика. Диагностику диабетической макроангиопатии нижних конечности проводят в двух направлениях. В первую группу включены стандартные методы исследований, направленные на оценку общего состояния пациента с СД, тяжести основного заболевания, а также характера патологических изменений сердца, почек и других органов "мишеней". При выявлении данных о патологических изменениях необходима адекватная корригирующая терапия. Вторую группу исследований составляют современные методики, оценивающие степень изменения артериального русла и определяющие возможность выполнения реконструктивной операции с целью сохранения пораженной конечности (табл. 5).