Современные аспекты лечения больных с эссенциальной артериальной гипертонией (стр. 1 )

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Амурская государственная медицинская академия

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

( часть 1)

(методическое пособие для студентов лечебного

факультета, врачей получающих последипломную подготовку по терапии, общей врачебной практике и терапевтическим специальностям)

Под редакцией к. м.н. доц.

Издано в рамках приоритетного национального проекта

«Здоровье»

Благовещенск 2009г

УДК: 616-083..57

Авторский коллектив:

– доктор медицинских наук, профессор, академик Петровской АНИ, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой фармакологии, ректор ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава

– декан ФПК и ППС, доцент кафедры госпитальной терапии, к. м.н.

– доцент, к. м.н. заведующая кафедрой внутренних болезней ФПК и ППС АГМА

Рецензенты:

– доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней, проректор по учебной работе ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава

А. – д. м.н., профессор кафедры госпитальной терапии АГМА

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов, клинических ординаторов, врачей ФПК и ППС для более эффективного освоения специальностей «терапия», «общая врачебная практика»

Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим советом ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава

ГОУ ВПО АГМА, 2009 г.

Ó Коллектив авторов

Оглавление

Часть 1

стр

1	Список условных сокращений	4
2	Введение	5
3	Современные подходы к лечению АГ, принципы подбора антигипертензивной терапии	7
4	Клиническая фармакология основных групп антигипертензивных препаратов	18
5	Вопросы взаимодействия и безопасности антигипертензивных средств	111
6	Тестовые задачи с эталонами ответов	124
7	Список литературы	128

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АТ 2 – ангиотензин 2

БАБ – бета-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГК – гипертонический криз

ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМ – инфаркт миокарда

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛС – лекарственное средство

МИ – мозговой инсульт

МС – метаболический синдром

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СНС – симпатическая нервная система

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) за последние 50–60 лет стала одним из наиболее частых хронических заболеваний, с которым встречается врач.

Это обусловлено широкой распространенностью, недостаточным контролем в масштабе популяции и низкой информированностью населения о последствиях АГ.

В странах Запада артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.

Хорошо известно, что нормализация АД при артериальной гипертонии достигается очень редко. Лучшие показатели, достигнутые в США и Франции, составляют 27 и 33% соответственно. В России этот показатель равен 7,7% ( и соавт.).

С момента опубликования первых российских рекомендаций в 2001 г по профилактике, диагности­ке и лечению АГ накопились новые данные, которые потребовали пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе секции артериальной гиперто­нии ВНОК были разработаны Националь­ные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии второго и третьего пересмотра.

В основу последующих версий рекомендаций легли Европейские рекомендации по контролю АГ, в которых АГ рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуаль­ного сердечно - сосудистого риска. Такой подход к пониманию сути и роли АГ может реально обеспечить снижение ССЗ и смертности в России.

Современное лечение и профилактика АГ включает, прежде всего:

•  устранение модифицированных и возможное влияние на немодифицированные факторы риска,

•  раннее выявление поражения органов мишеней и эффективная органопротекция,

•  индивидуальный подбор схем лечения на основе медицины доказательств, позволяющих повысить приверженность пациентов к лечению и улучшить прогноз.

В части 1-й методического пособия сделан акцент на клиническую фармакологию, безопасность и совместимость современных антигипертензивных препаратов

В части 2-й обоснована эффективная органопротекция и особенности лечения определенных клинических групп пациентов с АГ.

Современные подходы к лечению эссенциальной АГ. Принципы подбора антигипертензивной терапии

Артериальная гипертензия – синдром стойкого повышения артериального давления

(АД) > 140 и/или 90 мм рт. ст. Стабильность АГ подтверждается при трехкратной, в течение месяца, регистрации повышенного АД.

Артериальное давление (АД), как важнейший интегральный показатель гемодинамики, регулируется многочисленными механизмами, обеспечивающими у здорового человека адекватный его уровень, как в покое, так и в различных физиологических состояниях (рис.1).

Общеизвестна формула, согласно которой уровень АД определяется произведением сердечного выброса (СВ) на общее периферическое сопротивление (ОПСС).

Схема регуляции артериального давления

Рис.1

На схеме представлены только основные фрагменты системы регуляции АД. В действительности уровень АД зависит от значительно большего числа факторов (антидиуретический гормон, вазопрессин, эндотелин, простагландины, предсердный натрийуретический фактор и др.).

Синдром повышенного АД может быть обусловлен эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью) и вторичными (симптоматическими) гипертониями.

В процентном соотношении они встречаются примерно 95% и 15% соответственно по данным отечественных и зарубежных кардиологов.

Под эссенциальной АГ (ЭАГ) или гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертония, не связанная с наличием других заболеваний и процессов, для которых также характерно повышение АД.

Критерии диагностики эссенциальной АГ:

•  дебют у лиц старше 40 лет

•  постепенное начало

•  доброкачественное течение

•  эффективность адекватной антигипертензивной терапии ( при правильном подборе)

•  наличие АГ в семейном анамнезе

•  исключение симптоматической АГ

Симптоматические гипертонии всегда вторичны и являются следствием нижеуказанных причин:

-заболеваний почек и почечных артерий

-заболеваний, травм, врожденных аномалий и опухолей мозга

-эндокринных заболеваний

-болезней сердца и сосудов

-влияния экзогенных факторов (токсинов, лекарственных препаратов, тирамина и т. д.)

Критерии диагностики симптоматической АГ:

•  молодой возраст (20-45 лет)

•  острый дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах

•  систоло-диастолическая АГ с ДАД более 110 мм рт. ст.

•  рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии

•  быстрое развитие осложнений: ОИМ, ОНМК, почечная недостаточность, ретинопатия

•  отсутствие АГ в семейном анамнезе

Точная диагностика синдрома АГ обусловливает эффективную тактику лечения, влияет на прогноз и качество жизни пациентов.

Цели диагностики:

•  Определение уровня АД

•  Диагностика вторичной гипертензии

•  Определение общего сердечно-сосудистого риска путем поиска иных факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний или клинических состояний

Таблица 1. Определение и классификация уровней АД( мм рт. ст.) , гг

Категория	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное	<120	и <80
Нормальное	120-129	и/или 80-84
Повышенное нормальное	130-139	85-89
Гипертензия 1 степени	140-159	и/или 90-99
Гипертензия 2 степени	160-179	и/или 100-109
Гипертензия 3 степени	≥180	и/или ≥110
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	≥140	и <90

Таблица 2. Стратификация сердечно-сосудистого риска

Уровни артериального давления
Другие ФР, ПОМ или заболевания	Нормальное САД 120-129 или ДАД 80-84	Высокое нормальное САД 130-139 или ДАД 85-89	АГ 1-й степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ 2-й степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ 3-й степени САД ≥180 или ДАД ≥110
Нет других ФР	Незначимый риск	Незначимый риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
3 или более ФР, МС, ПОМ или диабет	Умеренный риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Развившееся СС или почечное заболевание	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Таблица 3. Уровни риска мозгового инсульта или инфаркта миокарда

в ближайшие 10 лет

(1)  Низкий	≤ 15%
(2)  Умеренный	= 15-20%
(3)  Высокий	= 20-30%
(4)  Очень высокий	≥ 30%

Таблица 4. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска

Субклиническое поражение органов- мишеней

•  Уровень САД и ДАД •  Семейный анамнез ранних СС заболеваний •  (M в возрасте <55 лет, Ж в возрасте <65 лет) •  Уровень пульсового АД у пожилых- Возраст (M>55 лет; Ж>65 лет) •  Курение •  Дислипидемия •  ОХС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или •  ХС-ЛНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или •  ХС-ЛВП: M <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), Ж <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или •  ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) •  Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) •  Отклонения в тесте толерантности к глюкозе •  Абдоминальное ожирение (Окружность талии >102 см (M), 88 см (Ж) •  Сахарный диабет •  Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторном измерении, или •  Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

•  Гипертрофия левого желудочка: •  ЭКГ – признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм*мс или •  Утолщение стенки сонной артерии (интима/медия >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки •  Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с •  Небольшое повышение уровня сывороточного креатинина: М: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл); Ж: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) •  Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин/1,73 м ²) или клиренса креатинина (<60 мл/мин) •  Микроальбуминурия 30-300 мг/24 ч или отношение альбумин/креатинин: ≥22 (M), или ≥31 (Ж) мг/г •  Сердечно-сосудистые заболевания или поражение почек •  Церебро-васкулярная болезнь: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака •  Заболевание сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; коронарная реваскуляризация; ХСН •  Поражение почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин M >133, Ж >124 ммоль/л); протеинурия (>300 мг/24 ч) •  Заболевание периферических артерий •  Выраженная ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Главная цель лечения: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни

Главный способ достижения цели: максимально-переносимое снижение АД с обеспечением высокого качества жизни пациента.

Согласно принятым в 2004, 2008 г. Российским национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, целевым уровнем АД для пациентов с АГ также являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст. При наличии сахарного диабета АД не должно превышать 130/85 мм рт. ст., а у пациентов с протеинурией – 125/75 мм рт. ст.

Таблица 5. Эволюция задач гипотензивной терапии

XXI в.	Предупреждение АГ
2000 г.	Дополнительное влияние на осложнения
90-ые	Специфическая органопротекция
80-ые	Эффективность в специальных популяциях
70-ые	Снижение АД и улучшение прогноза
60-ые	Снижение значительно повышенного давления

Общие принципы ведения больных. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важней­шими ее аспектами являются решения о целесооб­разности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной тера­пии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов. Существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском раз­вития ССО, в первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших МИ или ТИА.

При АГ 1 и 2 степеней у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО антигипертензивные препараты назначают немедленно. Параллель­но необходимо корригировать сопутствующие факторы риска (ФР) и лечить ассоциированные клинические состояния (АКС). При умеренном риске врач решает, когда начинать медикаментозную терапию. При этом учитывается приверженность пациента к лечению. Допустимо на­блюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале тера­пии. Лечение назначают при устойчивом повышении АД > 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска рекомен­дуется 3-12-месячный период наблюдения и немедика­ментозной терапии перед началом медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уро­вень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт. ст.

При АГ 3 степени необходимо немедленно на­чать антигипертензивную лекарственную терапию.

Мероприятия по изменению образа жизни. Ме­роприятия по изменению образа жизни рекомендуют­ся всем больным, в т. ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

·  снизить АД;

·  уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность;

·  благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;

·  осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне.

Немедикаментозные методы включают в себя:

·  отказ от курения;

·  нормализацию МТ (ИМТ < 25 кг/м2);

·  снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;

·  увеличение ФН — регулярные аэробные (динами­ческие) ФН по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут; изменение режима питания с увеличением пот­ребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, увеличени­ем в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержа­щегося в молочных продуктах.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгирован­ного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов — в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следс­твие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее сни­жать риск развития ССО и предупреждать ПОМ.