Диагностика и медикоментозная коррекция нарушений гемодинамики при ишемической нейропатии зрительного нерва у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (стр. 4 )

Нами предложено расширение арсенала средств, для диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях у пожилых больных, путем оценки величины абсолютного прироста индекса каротид ∆IC. В результате анализа таблицы № 7 значение индекса каротид выше 1,0 отмечались как у пациентов контрольной группы, так и у больных ишемической нейропатией. Однако во всех группах отмечено уменьшение IC после нагрузки, позволяющее судить о снижении скорости кровотока во время диастолы на физическую нагрузку. Анализ полученных данных показал, что уменьшение абсолютного приращения индекса каротид ∆IC на фоне нагрузочной пробы от - минус 0,18, говорит о снижении цереброваскулярных резервов, снижения скорости кровотока во время диастолы и возможности нарушения регионарного кровотока в системе глазничной артерии.

Таблица 7

Показатели индекса каротид и абсолютного приращения индекса каротид до и после нагрузочной пробы в исследуемых группах (M+m)

Показатель гемодинамики	Показатели IC в исследуемых группах
1а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
IC до нагрузки	1,40+0,02	1,40+0,02	1,50+0,02*	1,42+0,02
ICпосле нагрузки	1,20+0,02**	1,20+0,02**	1,14+0,02**	1,33+0,02
∆IC	-0,2+0,02**	-0,2+0,02**	- 0,36+0,02***	- 0,09+0,02

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - *p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля

Данные ультразвукового сканирования орбиты в исследуемых группах выполнено у всех 213 исследуемых пациентов. Исследование включало УЗИ в В – режиме, цветовое доплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК).

При проведении серошкального двухмерного изображение в В – режиме учитывались анатомические особенности ретроламинарной части зрительного нерва, мы посчитали целесообразным изучить диаметр ЗН с О в исследуемых группах. Патент на изобретение № 000 зарегистрирован 10 августа 2005г.

Таблица 8

Сравнительный анализ показателей ультрасонограммы глазного яблока в исследуемых группах (M+m)

Показатели ультрасонограммы	Исследуемые группы
1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
Толщина СО мм	1,5+0,2**	1,5+0,2**	1,3+0,1	1,1+0,1
Диаметр ЗН с О мм	7,2+0,4***	7,2+0,3***	6,7+0,4*	6,0+0,2

Примечание: n – количество глаз, *-p<0,05 по отношению к группе контроля; **-p<0,03 по отношению к группе контроля;*** - p<0,001 по отношению к группе контроля;

При сравнении диаметра ЗН с О было выявлено достоверное увеличение диаметра ретробульбарной части ЗН с оболочками при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001), по сравнению с группой контроля. Причём у больных данных групп размеры его были больше, нежели в группе с первично хроническими формами. Результаты исследования показали, что имеется увеличение толщины сосудистой оболочки и оболочек глаза в контрольной группе (от 1 до 1,2 мм), по сравнению с нормой (до 1 мм), увеличение толщины стенки сосуда и его уплотнение - связанное со склеротическими изменениями в сосудах глазного яблока у данной категории больных. Достоверное увеличение толщины сосудистой оболочки при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001) связано, с нашей точки зрения, с увеличением кровообращения по ретинальным и хориоидальным венозным коллатералям головки зрительного нерва и сосудистой оболочки.

Цветное доплеровское и энергетическое картирование использовали для исследования кровотока в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС, ЗКЦА у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненных и не осложненных ишемической нейропатией. Анализируя показатели RI в регионарных сосудах, отмечено достоверное повышение RI ГА при первично хронических формах ишемической нейропатии в 1,3, при острых формах ишемической нейропатии в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (p<0,05). RI ЦАС по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,37 раза, острыми формами заболевания в 1,36 раза (p<0,03). Так же выявлено достоверное повышение RI ЗКЦА по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,28 раза, острыми формами заболевания в 1,32 раза (p<0,03). Однако при сравнении RI в регионарных сосудах глазного яблока, обращает внимание повышение сопротивления ГА в 1,15 раза при острых формах ишемической нейропатии, по сравнению с первично хроническими формами, на втором месте - повышение сопротивления ЦАС в 1,18 раза, и на третьем месте в сосудах ЗКЦА в 1,08 раза.

Рис.5. Сравнительная характеристика индекса резистентности в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС и ЗКЦА в исследуемых группах.

Выявленные изменения индекса резистентности подтверждают наличие более значительного повышения сопротивления крови, в сосудах зрительного нерва, при ишемической нейрооптикопатии, что связано со склеротическими изменениями стенок сосудов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При применении нагрузочного стимула ответ сосудистой системы зависит от её функционального резерва, количественной характеристикой которого является индекс реактивности (табл. 9). Анализ индекса RY PSV и RY EDV в группах ишемической нейропатии по отношению к группе контроля показывает на достоверное снижение способности к расширению ГА на физическую нагрузку (p<0,05). Способность сосуда к расширению во время систолы полностью отсутствует при острых формах ишемической нейропатии в сосудах зрительного нерва ЦАС и ЗКЦА. При первично хронической форме ишемической нейропатии эта способность полностью утрачена в сосудах ЗКЦА как во время систолы, так и во время диастолы. Таким образом, способность регионарных сосудов глазного яблока к вазодилятации на фоне физического стимула более выражена во время систолы во всех исследуемых группах. Во время диастолы способность к вазодилятации сохраняется только в ГА и ЗКЦА в контрольной группе, а у больных первично хронической формой ишемической нейрооптикопатии она значительно уменьшается, что говорит о парадоксальной реакции сосуда – вазоспазме в ответ на физическую нагрузку, а, следовательно, о формировании синдрома обкрадывания ЗН при данном виде патологии.

С помощью транскраниальной допплерографии нами изучено состояние кровотока в глазной артерии при глубокой инсонации сосуда (47 мм). Мы проанализировали показатели кровотока в глазной артерии у больных при остром и первично хроническом типе течения ишемической нейрооптикопатии (табл. 9). Анализ данных показал, что у больных с острой ишемической нейрооптикопатией отмечалось снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока в 1,9 раза, по срав­нению с группой контроля. Процент асимметрии кровотока в глазной артерии был выше 30% у больных хронической формой ишемической нейропатии, и выше 40% у больных острыми формами.

Таблица 9

Показатели RY по нозологиям на фоне физической нагрузки (M+m)

Сосуды	Гемодина мические показатели	Клинические формы
1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
ГА	RY PSV	0,95+0,06**	1,04+0,04*	1,07+0,01*	1,13+0,03
RY EDV	1,0+0,001*	1,0+0,005*	1,0+0,006*	1,08+0,02
ЦАС	RY PSV	0,87+0,02**	0,87+0,02**	1,0+0,02*	1,12+0,02
RY EDV	1,0+0,01	1,0+0,01	1,0+0,01	1,0+0,01
ЗКЦА	RY PSV	0,70+0,02***	0,70+0,02***	0,89+0,02**	1,13+0,02
RY EDV	1,0+0,01**	1,0+0,01**	0,67+0,02***	1,13+0,02

Примечание: *- p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001 - по сравнению с группой контроля.

Ультразвуковые оценки каротидно-офтальмического соотношения в исследуемых группах. Для изучения взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и сосудов питающих зрительный нерв рассчитывали каротидно-офтальмическое соотношение (КОС)- соотношение индекса резистентности кровотока ВСА к индексу резистентности кровотока ЦАС и ЗКЦА до и после нагрузочной пробы. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с сосудистой патологией ЗН показатель КОС ЦАС до нагрузки был меньше 1 .

Таблица 10

Показатели каротидно-офтальмического соотношения ЦАС и ЗКЦА до нагрузочной пробы в исследуемых группах (M+m)

Показатели каротидно-офтальмического соотношения	Клинические формы
1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
КОС ЦАС	0,84+0,03**	0,86+0,04**	0,92+0,04*	1,05+0,02
КОС ЗКЦА	0,91+0,03*	0,94+0,03*	0,87+0,04**	1,1+0,03

Примечание: n – количество сосудов;*р<0,05 –относительно контрольной группы; ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что каротидно-офтальмическое соотношение (КОС) в ЦАС и ЗКЦА у больных с сосудистой патологии зрительного нерва достоверно уменьшалось в группе острой ишемической нейропатии по отношению к группе контроля. Исследованы характеристики регионарного кровотока зрительного нерва у больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ ДЭП. Данные характеристики различались в зависимости от видов сосудистой патологии зрительного нерва. Показатели КОС ЦАС от 0,96 и ниже, а так же КОС ЗКЦА от 0,99 и ниже являются информативными диагностическими критериями показателей ультразвуковой допплерографии и могут диагностировать сосудистую патологию зрительного нерва. Патент на изобретение № 000 зарегистрирован 20 марта 2007 г.

Анализ соотношение типов сосудистой реакции по отношению к функциональному состоянию глазного яблока в исследуемых группах. Нами рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к функциональному состоянию глазного яблока.

Таблица 11

Динамика остроты зрения с коррекцией в обследованных группах больных соответственно типам сосудистых реакций (M+m)

Типы сосудистых реакций	Острота зрения с коррекцией в клинических формах
1 а группа n = 19	1 б группа n =21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
1 тип	-	-	-	0,7+0,2 n=80
2 тип	0,17+0,02*** n=17	0,35+0,05 n=7	0,5+0,2 n=66	0,5+0,2 n=116
3 тип	0,08+0,06***n=2	0,25+0,07 n=14	0,43+0,25 n=54	-

Примечание: n – количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001 - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что острота зрения с коррекцией у всех исследуемых групп уменьшается при увеличении патологических типов сосудистой реакции. При помощи математического моделирования была выведена зависимость ОЗСК от показателей индексов RI и RY. Патент на изобретение 2261659. Отмечена корреляционная зависимость между показателями индексов RY, RI, резервами кровообращения и зрительными функциями. При увеличении показателя индекса RI больше 0,7 и уменьшении показателя индекса RY меньше 1,0 отмечается ухудшение зрительных функций на исследуемом глазу, при уменьшении показателя индекса RI меньше 0,7 и увеличении показателя индекса RY больше 1,0 сохраняются хорошие зрительные функции и резервы кровообращения на исследуемом глазу (рис. 6). Предложенный способ позволяет определить резервы кровообращения и зрительные функции глазного яблока у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненными ишемической нейропатией на парном контрлатеральном глазу.

Рис.6

Так же рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии (табл.12).

Таблица 12

Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии в обследованных группах (M+m)

Типы сосудистых реакций	Поле зрения в клинических группах
1 а группа n = 19	1 б группаn = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
1 тип	-	-	-	167,6+11,9 n=80
2 тип	105,8+17,3*** n =17	79,2+28,15*** n =7	127,17+12,2** n =66	155,38+12,5 n =116
3 тип	79,2+19,1*** n =2	69,12+29,02*** n =14	101,2+50,4* n =54	-

Примечание: n – количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03 - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001 - по сравнению с первым типом группы контроля.