Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 10 )

–  ограниченность возможностей консервативного лечения обтурацион­ного холецистита и его полную бесперспективность после присоедине­ния гнойно-деструктивного воспаления,

–  нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтураци­онного холецистита.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.  При выявлении острого холецистита, осложненного неотграниченным пери­тонитом, показана неотложная операция.

2.  При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктив­ных форм острого холецистита, а также при неэффективности попытки кон­сервативного купирования острого холецистита в течение 5–6 часов пока­зана неотложная операция. Для уточнения формы воспаления следует ис­пользовать лапароскопию.

3.  Улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования пато­логического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

4.  При отсутствии перитонита и условий для выполнения неотложной операции в ночное время, она может быть отложена до утра.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая об­работка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого тол­стым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб - и декомпенсации, органные и систем­ные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузи­онной терапией в ходе наркоза и операции.

Антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационых осложнений произ­водится за 30–40 минут до оперативного вмешательства.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия являются эдотрахеальный наркоз и комбинированные виды обезболивания.

При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспечепечных и эндоскопиче­ских пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия с со­временной седационой поддержкой.

Наличие признаков распространенного перитонита является показанием к приме­нению эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1.  С тактической точки зрения (при отсутствии перитонита) целесообразно вы­деление трех основных групп больных:

–  пациенты острым холециститом без признаков патологических измене­ний в системе желчных протоков. Как правило, осуществима одномо­ментная трансабдоминальная хирургическая коррекция, во время опе­рации нет необходимости исследовать протоки, вмешательства не­сложны и непродолжительны;

–  пациенты острым холециститом с признаками хронических изменений в желчных протоках (холангиолитиаз, стеноз БСДК и т. п.). Одномомент­ное хирургическое лечение значительно сложнее, требует интраопера­ционной ревизии и санации протоковой системы, использования более сложного оборудования, а также участия хирургов высокой квалифика­ции. У части пациентов лечение может оказаться этапным, первый этап – неотложная трансабдоминальная операция (главенствующая уг­роза – перитонит), второй – плановая эндоскопическое вмешательство на БСДК, чресфистульная или чрескожная чреспеченочная санация протоков;

–  пациенты острым холециститом, возникающим вследствие ургентных патологических изменений в желчных протоках (механическая желтуха, острый гнойный холангит). Наиболее тяжелый контингент больных. Одномоментное хирургическое лечение технически сложно и риско­ванно. Нередко требуется этапное лечение, причем первым его этапом оказывается декомпрессивная (механическая желтуха) или дренирую­щая протоки (обтурационный гнойный холангит) операция*. Оконча­тельная хирургическая коррекция билиарного тракта может выпол­няться у таких пациентов в плановом порядке после ликвидации ургент­ного процесса в протоках.

* Исключение составляют больные синдромом Мириззи, у которых конкремент вклинен в холе­цистохоледохеальном свище и вызывает 2 разных патологических процесса: обтурационный калькулезный холецистит и острую обтурацию гепатикохоледоха (механическая желтуха в соче­тании с обтурационым гнойным холангитом). Их лечение следует начинать с трансабдоминаль­ной операции (эндоскопические вмешательства на БСДК редко приводят к успеху, при этом су­ществует угроза перитонита).

2.  При прочих равных условиях предпочтительной является одноэтапная хирур­гическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, про­токах, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т. д.

3.  Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады.

4.  Наличие сопутствующего острого отека поджелудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии.

5.  Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошива­ние кровоточащих сосдов и т. п.) при остром холецистите лучше не ушивать.

6.  Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого со­сочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в по­слеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная са­нация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная ли­тотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).

7.  Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направ­лен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассе­чение и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышает точность диагностики.

8.  Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологиче­ское исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувстви­тельности к антибиотикам.

ЭТАПНАЯ ТАКТИКА

1.  У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высо­ком операционном риске допустимо ограничиваться холецистэктомией и вос­становлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.

2.  Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях, холецистостомия (минидоступ, лапаро­скопия).

3.  Хирургическую коррекцию оставшихся изменений (холецистэктомия после холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чрес­фистульное удаление камней) лучше выполнять после улучшения состояния пациента в условиях специализированного хирургического стационара, рас­полагающего необходимым оборудованием и специалистами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6–7 сутки после опера­ции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализа­ции.

Швы снимают на 7–10 сутки после любого способа холецистэктомии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация

1.  Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной холецистэк­томии – 10–12 суток, общая продолжительность нетрудоспособности – 40–60 дней.

2.  При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптималь­ная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (ви­деолапароскопия, минидоступ) в 2–4 раза меньше, чем после открытой опе­рации.

3.  В случае ранней выписки на 7–8 сутки назначается явка в хирурический ста­ционар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность нетрудоспосбности – 14–21 день.

4.  Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилита­ции (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 000/355 от 14.09.01 г.).

Диспансеризация

Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:

–  аппарат УЗИ;

–  фиброгастродуоденоскоп;

–  наркозный аппарат;

–  электрохирургический блок;

–  операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной холангиографии;

–  рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной;

–  общехирургический набор инструментов;

–  атравматические нити для наложения швов на желчные протоки;

–  комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

–  набор инструментов для операций из минидоступа (комплектация «Мини-Асси­стент» для операций на желчном пузыре и протоках).

Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100 000 населения:

–  холедохоскоп;

–  эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплекта­ция для эндовидеохирургической холецистэктомии);

–  манипяляционный фибродуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набо­ром электродов для эндоскопической папиллотомии;

–  рентгеновский аппарат с ЭОУ.

Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник:

–  диагностический фиброхолангиоскоп;

–  манипуляционный фиброхолангиоскоп с набором инструментов для чресфи­стульной санации желчных протоков;

–  контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов;

–  наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного стентирования;

–  КТ;

–  оборудование для МРТ-холангиорафии.

Приложение

Уральское соглашение по острому холециститу
РЕЗОЛЮЦИЯ
Пленума правления Российской ассоциации эндоскопической
хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов
«Хирургия деструктивного холецистита»

Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургиче­ских заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы, исход лечения ко­торых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.