Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 13 )

Из 559 больных транзиторная механическая желтуха отмечена в 290 (51,9%) на­блюдений, клинически выраженная без холангита – в 162 (29%), с холангитом – в 107 (19,1%). Как показали наши дальнейшие исследования, подобное разделе­ние пациентов по клиническому течению желтухи являлось наиболее точным ран­ним клиническим критерием, отображающим степень (I, II, III) нарушения функции папиллы (НФП).

Проведенный анализ хирургической летальности по основным хирургическим но­зологиям показал значительное преимущество малоинвазивных способов хирур­гического лечения по сравнению с традиционной лапаротомией, а также одно­значное преимущество неинтубационных видов наркоза в ургентной ситуации. К тому же радикальные операции (15) на высоте желтухи сопровождались высо­кой летальностью, достигшей 20%.

Эти обстоятельства стали отправной точкой для применения двухэтапной опера­тивной тактики лечения некупирующейся желтухи (отсутствие эффекта от консер­вативной терапии в течение 24–36 часов), обусловленной ЖКБ, встретившейся у 169 больных (30,2%). Первым этапом стремились ликвидировать желтуху макси­мально щадящим способом, а вторым выполнить радикальную операцию. Наибо­лее эффективными для ликвидации желтухи (98,15%) оказались результаты на­ружного прицельного дренирования желчного пузыря из минидоступа, выполнен­ного под местной анестезией (несостоятельность холецистостомы возникла в 0,9%). Эффективность лапароскопического дренирования желчного пузыря ока­залась ниже (77,1%), а у 5 больных возник желчный перитонит (14,3 % случаев).

Через 2–4 недели после подготовки, включающей комплекс диагностических и ле­чебных мероприятий, проводили отсроченную операцию традиционным (350 больных – 1 группа) или открытым лапароскопическим (201 больной – 2 группа) способом. Последний способ применяли преимущественно у больных пожилого и старческого возраста с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями с анестезиологическим риском IV–V степени. С целью точной диагностики состоя­ния протоковой системы и для сокращения времени операции у этой категории больных с 2002 г. мы стали использовать чрескожную чреспузырную холецисто­холангиографию (35 исследований), выполняемую непосредственно перед вме­шательством с целью своевременной ликвидации возможных осложнений метода.

Методика открытой лапароскопической холецистэктомии предусматривала тран­ректальный минидоступ (3–5 см) в правом подреберье, отступив 2–3 см от края реберной дуги, установление набора «Мини-ассистент», полное рассечение спаек от нижней поверхности печени, непосредственно холецистэктомию. Выбор вари­анта операции на холедохе зависел от степени (1–3) нарушения функции папиллы (НФП), которую устанавливали окончательно интраоперационно после устранения механического фактора препятствия оттоку желчи (камни, микролиты, слизисто-гнойные пробки). При этом интраоперационными критериями НФП являлись: диа­метр холедоха в терминальном отделе (по данным холангиографии); наличие па­тологического рефлюкса контраста в вирсунгов и во внутрипеченочные желчные протоки; время и полноценность эвакуации контрастного вещества через папиллу; изменение диаметра протока после декомпрессии (по данным холангиографии), наличие рубцовых поражений БСДК (проходимость папиллы при зондировании).

В зависимости от степени НФП выполняли следующие варианты вмешательств: у больных с НФП I проводили санацию холедоха через пузырный проток с его ле­гированием либо дренированием по Аббе; при НФП II производили лаваж холе­доха и его дренирование по Аббе либо у трети больных выполняли холедохолито­томию с прецизионным ушиванием протока и его дренированием по Аббе; при НФП III – холедохолитотомию завершали термино-латеральной холедоходуоде­ностомией по Кохеру-Мамманэ или анастомозом бок в бок. По окончанию опера­ции дренажи выводили в максимально отлогом месте в правом подреберье, что осуществляли под контролем зрения путем прокола брюшной стенки со стороны брюшной полости наружу.

Открытая лапароскопическая методика позволила выполнить весь необходимый комплекс технических и диагностических приемов (кроме пальпации), необходи­мых для адекватности операции. Даже такие типичные трудности, как гипоплазия желчного пузыря, синдром Миризи, рубцовые изменения печеночно-12-перстной связки, спаечный процесс и пр., не явились показанием к переходу на конверсию, осуществленную лишь в 2,5% случаев.

Послеоперационный период у больных 1 группы протекал легче: малая интенсив­ность болей в большинстве случаев не требовала введения наркотических аналь­гетиков и способствовала активизации и вставанию больных в день операции; сроки реабилитации сократились вдвое, в три раза снизилась частота нагнои­тельных заболеваний и пневмонии. Частота послеоперационных осложнений во 2 группе составила 10,9%, в первой – 26,0%.

Несмотря на то, что 2 группу больных отличало наличие тяжелых соматических заболеваний, летальность оказалась ниже (1,0%) по сравнению с 1 группой (2,3%). Общая летальность составила 3,3%.

Таким образом, открытые лапароскопические операции показали значительные преимущества перед традиционными, позволяли осуществить полный комплекс технических приемов операций на желчных протоках, оценить степень нарушения функции папиллы и провести соответствующую корригирующую операцию, спо­собствовали снижению специфических и неспецифических осложнений и ранней реабилитации пациентов, а в отдаленном послеоперационном периоде хорошее качество их жизни. Все это свидетельствует о преимуществах открытых лапаро­скопических методик при выполнении папиллсохраняющих операций у больных механической желтухой, обусловленной ЖКБ, а у больных с IV–V степенью опе­рационного риска являются одним из решающих факторов снижения послеопера­ционной летальности.

ТОО «Медицинский центр «Мирас», г. Лисаковск, Казахстан

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В УСЛОВИЯХ ЧАСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

Оперативные вмешательства на желчных наружных путях по методике М. И. Прудкова из минидоступа в частном медицинском центре внедрены в июле 2000 года. Всего за период с июля 2000 года по 2004 год прооперировано 538 больных с ЖКБ. 511 прооперированно из мини доступа – 95%.

27 – из верхнесрединного доступа – больные с большими вентральными грыжами, разлитым желчным перитонитом, а также при необходимости ревизии органов брюшной полости с целью исключения онкопатологии, другие показания для верхнесрединного доступа нам не встречались.

Обследование, подготовка, лечение до и в послеоперационном периоде строго стандартизировано:

1.  Осмотр хирурга

2.  Ультразвуковое исследование

3.  Осмотр терапевта, ЭКГ

4.  Клинико-биохимические анализы

5.  По показаниям R-скопия легких, ФГДС

Плановые больные оперируются на следующий день, подготовка обычная. Экстренные больные оперируются в течение 2–24 часов от обращения в поликли­нику.

Не оперируются больные, поступившие позже 6–7 суток от начала заболевания и без признаков нарастающей деструкции желчного пузыря. Проводится инфузион­ная, антибактериальная терапия. Оперируются через три недели после выписки.

Из минидоступа оперировано с хроническим калькулезным холециститом 276 больных.

По поводу острого деструктивного холецистита оперировано 235 больных, из них по поводу осложненного деструктивного холецистита – 72, в том числе: холедохо­литиаз механическая желтуха – 24 больных, холангит – 7, эмпиема желчного пу­зыря – 22, перивезикулярные инфильтраты, абсцессы – 11, гангренозно-перфора­тивный холецистит с перитонитом – 8.

	Год	Возраст	Итого
До 20	20–30	31–40	41–50	51–60	61–70	71–80	81 и старше
ЖКБ хронический холецистит	2000	–	2	8	20	20	19	2	–	71
2001	–	2	8	20	20	19	2	–	71
2002	–	1	10	20	15	15	4	–	65
2003	2	1	10	21	10	14	4	–	62
2004	–	4	7	12	11	11	4	–	49
Всего	2	10	49	78	60	62	15	–	276
ЖКБ острый деструктив-ный холецистит	2000	–	–	2	8	4	5	1	–	20
2001	1	5	6	9	7	7	–	–	35
2002	–	1	5	10	8	13	4	1	42
2003	–	3	8	16	13	19	2	–	61
2004	–	1	9	23	24	17	3	–	77
Всего	1	10	30	66	56	61	10	1	235

Виды оперативных вмешательств:

1.  Холецистэктомия – 511

2.  Холецистэктомия + холедохолитотомия с наружным дренированием холе­доха – 23