Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 16 )

По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 30,5% больных с ОКХ и 33,3% с НОКХ. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 9,55±0,44´109 в литре и 8,92±0,56´109 в литре соответственно. Гипербилирубинемия отмечена в 26% случаев в группе ОКХ и 37,8% – НОКХ. В целом, повышение уровня били­рубина не выходило за пределы 50 мкмоль/л. Гиперамилаземия отмечена у 24% больных ОКХ и 28,2% – НОКХ, максимальное значение ее не превышало 65 мг*л/ч.

Сравнение данных клинического и лабораторного обследования пациентов с ОКХ и НОКХ позволило сделать вывод, что различия в данных анамнеза заболевания, результатов клинического и биохимического исследования статистически не дос­товерны. Таким образом, результаты только клинико-лабораторного обследова­ния пациентов позволяют диагностировать острый холецистит, но не дифферен­цировать конкретные его формы.

Для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита нами выделено 3 группы признаков.

К первой группе отнесли признаки блокады желчного пузыря – пальпируемый, увеличенный, болезненный и напряженный желчный пузырь. УЗИ-признаками об­турационного холецистита считаем: фиксированный конкремент в шейке желчного пузыря; положительный УЗИ-симптом Мерфи; недеформирующийся желчный пу­зырь при пальпации под УЗИ-контролем; утолщение стенки желчного пузыря больше 4 мм; двойной контур стенки желчного пузыря; эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря.

Перитониальный синдром составил вторую группу признаков: мышечный дефанс, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота в правом подреберье определялось у 104 (57,1%) больных с ОКХ и 4 (22,2%) с НОКХ.

К третьей группе отнесли лейкоцитоз как неспецифическую реакцию организма на острый воспалительный процесс. По результатам исследования лейкоцитоз отме­чен у 30,5% больных с ОКХ и 33,3% с НОКХ. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 9,55±0,44´109 в литре и 8,92±0,56´109 в литре соответственно.

Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ – оперативное лече­ние в экстренном порядке. Операция выбора – холецистэктомия из минилапаро­томного доступа. По результатам операции катаральный холецистит имел место у 48 (24%) пациентов, флегмонозный – у 129 (64,5%), гангренозный – 22 (11%). Диагноз был подтвержден гистологически. В 34 (17%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или инфильтратом.

Анализ морфологических исследований удаленных препаратов у оперированных больных с ОКХ и НОКХ показал, что преобладающей морфологической картиной ОКХ являлись гнойно-деструктивные формы холецистита – 79,7% (145 пациентов) из них острый флегмонозный холецистит – 67,6% (123 пациента), острый гангре­нозный холецистит – 12,1% (22 пациента). Катаральный калькулезный холецистит был диагностирован у 20,3% (37 пациентов), но у всех во время операции был подтвержден факт обтурации на уровне шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Интраабдоминальные осложнения (инфильтрат, местный перитонит) имели место у 18,1% (33 пациентов). У всех больных с флегмонозным и гангренозным холеци­ститом при обследовании выявлены признаки 2–3 синдромов гнойно-деструктив­ной формы острого холецистита, что свидетельствовало о высоком риске интра­абдоминальных осложнений заболевания.

Иная структура морфологических изменений в желчном пузыре выявлена у боль­ных с НОКХ: острый катаральный холецистит – 61,1% (11 пациентов), острый флегмонозный холецистит – 38,9% (7 пациентов), острый гангренозный холеци­стит – 0%.

Интраабдоминальные осложнения НОКХ выявлены у 5,6% (1 пациент). У этих больных при операции не было обтурации на уровне пузырного протока, но дан­ные интраоперационной холеграфии позволили выявить холедохолитиаз, который и явился причиной биллиарной гипертензии и вторичного необтурационного ост­рого калькулезного холецистита. Операция была дополнена холедохолитотомией, литоэкстракцией, дренированием холедоха по Керу у 11 (61,1%) больных, у 6 (33,3%) больных с патологией холедоха, но диаметром внепеченочных желч­ных путей менее 6 мм установлен дренаж Холстеда-Пиковского. При доопераци­онном обследовании в этой группе больных не было пациентов с вероятностью гнойно-деструктивной формы острого холецистита более 91%.

Частота послеоперационных осложнений у 200 больных составила 4,5% (9 на­блюдений), летальность – 0,5% (1 пациент).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что риск воз­никновения гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита зави­сит от характера патологического процесса в желчном пузыре. При ОКХ 79,7% па­циентов оперированы по поводу гнойно-деструктивных форм, а при НОКХ – 38,9% соответственно.

Риск интраабдоминальных осложнений также зависит от факта обструкции: 18,1% у больных с ОКХ и 5,6% у пациентов с НОКХ.

Предложенный алгоритм экспресс-диагностики позволяет выявить гнойно-дест­руктивные формы ОКХ и НОКХ у 63,5% пациентов в первые 2 часа и у 85,7% – в первые 6 часов с момента поступления, что дает возможность своевременно оперировать больных с гнойно-деструктивными формами острого калькулезного холецистита до развития его интраабдоминальных осложнений.

, ,
Городская клиническая больница № 2,
Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в лечение желчнокаменной бо­лезни позволило увеличить объем производимых вмешательств и расширить по­казания к ним. Накопленный опыт дал возможность вмешиваться на внепеченоч­ных желчных протоках, получая хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

В клинике факультетской хирургии ПГМА на базе ГКБ № 2 за период с 2000 по 2004 год из минилапаротомного доступа было выполнено 93 операции с вмеша­тельством на общем желчном протоке. Оперативные вмешательства выполня­лись как у плановых – 22 (23,6%), так и у экстренных больных – 71 (76,4%). Исследуемая группа состояла из 12 мужчин (13%) и 81 женщин (87%). Возраст па­циентов варьировал от 23 до 88 лет. Преобладали в возрастной структуре лица старше 50 лет.

Состояние большинства больных – 75 (80,6%) – отягощалось различной сопутст­вующей патологией, в том числе ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения различных функциональных классов, постинфарктным кардиосклеро­зом, нарушением ритма), артериальной гипертензией, сахарным диабетом, последствиями острых расстройств мозгового кровообращения, ожирением и дру­гими, что не являлось противопоказанием для оперативного лечения.

Дооперационное обследование включало в себя общеклинические анализы, ульт­развуковую диагностику желчного пузыря и протоков, фиброгастродуоденоскопию, ретроградную панкреатохолангиографию, по показаниям – рентгеноконтрастную компьютерную томографию желчевыводящих путей.

В нозологической структуре больные с холедохолитиазом составили 10 человек (10,8%), с доброкачественными стенозами большого дуоденального сосочка раз­личной степени – 41 человек (44,0%), а также их сочетаниями у одного пациента – у 21 человека (22,6%), с другой патологией – 21 человек (22,6%). Вмешательства на холедохе сочетались с холецистэктомией по поводу хронического или острого калькулезного холецистита (флегмонозных и гангренозных форм) у 92 больных (98,9%). У 1 пациента ранее уже был удален желчный пузырь.

У 52 (56%) больных показатели билирубина были нормальными. 41 пациент (44%) оперирован на фоне механической желтухи. Предоперационная подготовка про­водилась всем экстренным больным.

Операции выполнялись через трансректальный минилапаротомный доступ в пра­вом подреберье с использованием набора «Мини-Ассистент». Размер доступа практически не отличался от общепринятого. Конверсию (расширение доступа) пришлось осуществить 8 пациентам (8,6%), причиной чего являлись ятрогенное повреждение холедоха, инфильтраты в области желчного пузыря, спаечный про­цесс в гепатодуоденальной зоне.

Интраоперационная холангиография проводилась всем пациентам для визуали­зации состояния вне - и внутрипеченочных желчных протоков. Она позволяла уточнить уровень гипертензии и характер нарушения оттока контраста в двена­дцатиперстную кишку. У 19 больных (20,4%), для определения эффективности и полноты выполненной операции, проводилось повторная холангиография.

Среди оперативных пособий преобладали вмешательства через культю пузыр­ного протока – 71 (76,3%), в частности трансдуоденальная папиллосфинктерото­мия – 37 (40,0%), ревизия холедоха – 19 (20,4%), бужирование большого дуоде­нального сосочка – 6 (6,45%) и их сочетания. Вмешательства, связанные с холе­дохотомией, проводились у 15 больных и составили 5,2% от общего числа. У 8 (8,6%) пациентов выполнялась эндоскопически ассистированная антеградная папиллосфинктеротомия. Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз по Юрашу выполнен у 3 больных (3,2%), холецистоеюноанастомоз с заглушкой по Шалимову – у 1 (1,0%) больного. Эти операции выполнялись у лиц пожилого возраста в связи с протяженной стриктурой терминального отдела холедоха на фоне индуративного панкреатита.

Осложнения отмечены у 10 больных (10,7%): подпеченочные гематома и абсцесс, несостоятельность культи ДПК с образованием дуоденального свища, желчеисте­чение из добавочного желчного протока, несостоятельность холедохостомы (дан­ные осложнения потребовали релапаротомии); резидуальный холедохолитиаз, острое желудочно-кишечное кровотечение и тромбоэмболия легочной артерии. Последние два послужили причиной смерти 2 пациентов. Послеоперационная ле­тальность составила 2,1%.

Наш опыт вмешательств на внепеченочных желчных протоках из минилапаротом­ного доступа позволяет сделать следующие выводы:

1.  Вмешательства на внепеченочных желчных путях из минилапаротомного доступа являются методом выбора у больных с тяжелой соматической пато­логией.

2.  Менее травматичный доступ позволяет уменьшить процент гнойных ослож­нений со стороны раны и образование грыж в послеоперационном периоде.

3.  У большинства пациентов ранний послеоперационный период не требует на­хождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а возможность более раннего перевода больного на дневной стационар снижает экономиче­ские затраты на круглосуточное стационарное лечение.