Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 1 )

, ,
Кафедра факультетской хирургии № 2, ММА им. , г. Москва

ЗАВИСИМОСТЬ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
ОТ МЕТОДИКИ ОПЕРИРОВАНИЯ

Изучены отдаленные результаты 110 операций из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», 100 видеолапароскопических и 100 традиционных операций при холецистохоледохолитиазе, в сроки до 10 лет. Изучение отдаленных результатов производилось на основе тщательного рас­спроса, проведения клинико-лабораторного исследования, УЗИ, при наличии по­казаний – ЭРХПГ.

Для изучения качества жизни пациентов использовалась анкета с вычислением индекса качества жизни (ИКЖ ФКХ). Результаты оценивались по шкале Likert от 0 до 4 баллов. Диапазон колебаний индекса качества жизни после видеолапароско­пических операций и операций из минидоступа составил от 102 до 142 баллов, после традиционных операций – от 55 до 122 баллов, при максимальной сумме баллов 152.

Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:

1.  При полном соблюдении разработанного в клинике алгоритма дооперацион­ного обследования результаты двухэтапного лечения при минилапаротомной и видеолапароскопической холецистэктомии в отдаленные сроки практиче­ски одинаковы, иными словами – после эндоскопической санации гепатико­холедоха холецистэктомия может быть выполнена любым малоинвазивным способом. При этом уровень качества жизни пациентов достоверно выше, чем при традиционной лапаротомной холецистэктомии.

2.  Неудовлетворительное качество жизни в отдаленном периоде при традици­онном оперировании в основном обусловлено формированием послеопера­ционных грыж (у 7 из 100 обследованных пациентов). Из 210 оперированных малоинвазивно пациентов ни у одного не отмечено формирования послеопе­рационной грыжи.

3.  Выявляемые в отдаленные сроки различные варианты нарушения желчеот­тока и другие варианты «постхолецистэктомического синдрома» не зависят от стратегии лечения (одно - или двухэтапный способ) и от длины разреза брюшной стенки (минилапаротомия и видеолапароскопия), а зависят от ка­чества предоперационного обследования.

,
Кафедра факультетской хирургии № 2, лечебного факультета,
ММА им. , г. Москва

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРОХОЛЕДОХОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ИЗ МИНИДОСТУПА

В период с 1998 по 2004 гг. у 48 больных молодого и среднего возраста имело ме­сто сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом без изменений терминального отдела ОЖП, что было подтверждено динамическими УЗИ и РПХГ. Холедохолитиаз у этих пациентов был представлен несколькими мелкими или единичными крупными конкрементами ОЖП, при его расширении не более 1,3 см. В этих случаях нами выполнялась интраоперационная коррекция холедохоли­тиаза путем выполнения санационной фиброхоледохоскопии (ФХС) из минидо­ступа без предварительной ЭПСТ с целью сохранения автономности сфинктер­ного аппарата. Интраоперационная ФХС выполнялась аппаратом Pentax 4,9 мм через пузырный проток или холедохотомное отверстие.

Выполнение интраоперационной ФХС через пузырный проток (43 пациента) и хо­ледохотомное отверстие (5 больных) позволило добиться санации ОЖП, не на­рушив автономности сфинктерного аппарата. В случаях единичного крупного кон­кремента сначала выполнялась механическая литотрипсия, а затем экстракция фрагментов. ФХС через пузырный проток, в случаях мелких и единичных крупных конкрементов, явилась окончательным, разрешившим ситуацию мероприятием.

Отдаленные результаты лечения были изучены у всех больных в сроки от 3 до 12 месяцев и, учитывая отсутствие существенных жалоб, были признаны хорошими.

Таким образом, операции из минидоступа при холедохолитиазе, реализуемые комплектом инструментов «Мини-Ассистент», в сочетании с интраоперационным выполнением санационной ФХС в ряде случаев позволяет выполнить одномо­ментное малоинвазивное пособие с сохранением автономности сфинктерного аппарата.

, ,
Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

В неотложной хирургии острого деструктивного холецистита малоинвазивные ме­тоды лечения нашли свое применение. Проведение видеолапароскопических операций имеет ряд значительных ограничений в ургентной хурргии. Ценным до­полнением к современным малоинвазивным методам являются операции через минилапаратомию с элементами открытой лапароскопии.

В нашей клинике за период 2002–2004 гг. оперировано 425 пациентов с примене­нием минилапаротомного доступа. Из них у 140 больных был острый деструктив­ный холецистит. Женщин было 75, мужчин – 35. Возвраст больных колебался от 15 до 83 лет. Эмпиема желчного пузыря имелась у 35 больных, у 45 – флегмоноз­ный, у 3 – гангренозный холецистит.

У 70% больных отмечались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы. Наличие сопутствующих заболеваний являлось одним из пока­заний к операции из минидоступа.

Всем больным в срочном порядке производили стандартные исследования крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости. В сомнительных случаях (12 больных) проводилось спиральная комьютерная томография. Доступ длиной 2–4 см произ­водился в правом подреберье транскраниально. Холицистектомия выполнялась комбинированным методом – после перевязки и пересечения пузырной артерии и протока желчный пузырь субсерозно удалялся от дна. При выраженном отеке ге­патодуоденальной связки и наличии воспалительного инфильтрата (25 случаев) диссекция элементов связки требовала осторожной и скурпулезной работы, и по­этому холецистектомия производилась от дна. Во всех случаях брюшная полость дренировалась на 24 часа трубчатым дренажом. Продолжительность операции варьировала от 30 до 90 минут. Пребывание больного на койке составляло от 1 до 3 суток.

Конверсии, перехода на открытую лапаротомию не было. В 3 (2,75%) случаях произведено просто удлинение минилапаратомного разреза до 10–12 см, тогда как при лапароскопической операции требуется переход на более трамвматичную широкую, серединную лапаротомию. Осложнений и летальных исходов не отме­чалось.

Таким образом, минилапаротомическая техника при остром деструктивном холе­цистите позволила в 99,25% случаев произвести адекватную и радикальную опе­рацию, и поэтому при необходимости конверсии при проведении лапароскопиче­ских операций нами рекомендуется переход на более щадящую минилапаротоми­ческую технику.

, ,
Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

МИНИДОСТУП В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖКБ

В ГК БСМП г. Владимира, начиная с 1995 г., наряду с классической широкой лапа­ротомией и лапароскопическим доступом, для хирургических вмешательств при ЖКБ применяется минилапатотомия с использованием оригинального набора ин­струментов «Мини-Ассистент» профессора . Всего за истекший пе­риод в стенах ГК БСМП из минилапаротомного доступа оперировано 1663 боль­ных с ЖКБ.

Холецистэктомия из минидоступа по поводу неосложненного калькулезного холе­цистита не представляет сложности и не является проблемой.

Из 1663 операций по поводу ЖКБ 510 (34,6%) выполнены в экстренном порядке в связи с осложнением в виде деструкции желчного пузыря.

Из 510 больных у 70 (13,7%) имел место перипузырный инфильтрат с абсцедиро­ванием в 21 (4,1%) случае и формированием пузырно-дуоденального соустья в 4 (0,8%). Безусловно, холецистэктомия из минидоступа в таких условиях сопровож­далась техническими сложностями. Однако нам удалось избежать повреждения холедоха и правой долевой артерии, в 14 случаях располагающейся на передней поверхности пузыря в виде дуги и симулирующей пузырную артерию. В 99 (19,4%) случаях из 510 операция завершена дренированием холедоха по Пиковскому либо Керу в связи с нарушением желчеоттока, в 1/3 обусловленным наличием инфильтрата. Всего дренирование холедоха предпринято в 113 (6,8%) случаев из 1663. Желчеотток восстановлен первым или вторым этапом посредством ЭПСТ в 8 (1,5%) случаях и антеградной ПСТ в 5 (1%). Продолжительность операции – от 35 до 120 мин., в среднем 66 мин.

Осложнение в виде желчеистечения из ходов Лушки и культи пузырного протока – 5 (1%), ликвидировано лапароскопически. Нагноение и серома послеоперацион­ной раны случилось у 14 (2,7%) больных, тромбоэмболия легочной артерии, при­ведшая к летальному исходу – у 3 (0,6%), еще 3 (0,6%) больных 80 ,75 и 70 лет умерли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне выра­женной сопутствующей патологии. В целом, сопутствующая патология имела ме­сто у 60% из числа больных оперированных в экстренном порядке и у 33% от об­щего числа оперированных из минидоступа.

Подавляющее большинство операций из минидоступа при ЖКБ завершены дре­нированием подпеченочного пространства, на сутки при не осложненном течении, на 3 суток при деструктивном процессе и на 12–14 в случае дренирования холе­доха, в 6 случаях дренирование дополнено тампонированием гнойной полости. Средний послеоперационный койко-день в группе больных, оперированных в экс­тренном порядке, составил 9 дней, варьируя от 6 до 24.

В целом, послеоперационные осложнения у больных с острым холециститом, оперированных в экстренном порядке из минидоступа, возникли в 4,9% случаев, а летальность составила 1,2%.

Таким образом, минидоступ позволяет щадящим способом осуществлять ради­кальные хирургические вмешательства, в том числе и при ЖКБ, осложненной гнойно-деструктивным процессом.

,
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии,
МГМСУ, ГКБ № 81, г. Москва

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИДОСТУПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ «МИНИ-АССИСТЕНТ»

Нами проведен клинико-экономический анализ лечения 2815 больных с желчно-каменной болезнью, госпитализированных и оперированных в ГКБ № 81 в 1999‑2003 гг.

Из числа оперированных больных 1799 пациентам операция выполнена в связи с острым калькулезным холециститом, 1016 пациентам – в связи с хроническим калькулезным холециститом.