Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 18 )

Техника операции. Положение больного на спине на валике, помещенном на уровне мечевидного отростка грудины. Минилапаротомия от 5 до 7 см на 1,5–2 см ниже правой реберной дуги и на 2–2,5 см правее сре­динной линии. Операционное пространство форми­руем с помощью 4, реже 5 ретракторов (рис. 1.) Выполняем ревизию желчных путей, холангиографию, холецистэктомию. Рассекаем брюшину по латераль­ному контуру 12 перстной кишки и мобилизируем ее по Кохеру. Кишку смещаем кпереди и удерживаем в этом положении с помощью марлевых салфеток, помещенных в ретродуоденальное пространство. Выполняем продольную супрадуоденальную холедохо(лито)томию и с помощью зонда Долиотти определяем местоположение БДСК (рис. 2.). Затем проводим поперечную дуоденотомию длиной до 1,5 см выше пальпируемого БДСК на см. Сосок вывихиваем в дуоденотомическую рану, фиксируем двумя держалками между которыми рассекаем сосок небольшими порциями. Наклады­ваем швы сначала на латеральный край раны соска. Выполняем ревизию рассе­ченного соска для обнаружения устья вирсунгова протока (рис. 3). Ревизия в дис­тальном направлении должна подтвердить, что БСДК рассечен до его наружного отверстия. После этого накладываем швы на медиальный край раны соска. Рану ДПК ушиваем в поперечном направлении. Общий желчный проток дренируем с помощью препапиллярного дренажа.

Открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеропластика вы­полнена 9 пациентам – 7 женщинам и 2 мужчинам в возрасте от 19 до 84 лет, средний возраст 46,5 года. По поводу хронического калькулезного холецистита оперированы 8 человек, у одной пациентки был острый холецистит. Холедохоли­тиаз и стеноз БДСК диагностирован у 5 человек, только стеноз БДСК имелся у 4 пациентов. Три человека госпитализированы с механической желтухой, клиника острого гнойного холангита отмечена у 4 человек. Послеоперационный день в пределах от 11 до 22 суток, среднее значение – 14,75 суток. В послеоперацион­ном периоде умер 1 пациент с тяжелой сопутствующей патологией.

Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ

В последние годы наблюдается значительный рост числа пациентов с заболева­ниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, нуждающихся в оперативном лечении.

Нами проанализирована частота развития послеоперационных осложнений в за­висимости от способа оперативного вмешательства. Пациентам, страдавшим желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, были выполнены: открытая холецистэктомия (34) и холецистэктомия из минидоступа (55). Неослож­ненное течение послеоперационного периода наблюдалось при выполнении от­крытой холецистэктомии у 7 пациентов (20,6%), при холецистэктомии из минидо­ступа – у 25 пациентов (45,4%).

В структуре послеоперационных (п/о) осложнений в обеих группах преобладали раневые осложнения; однако при выполнении открытой холецистэктомии раневые осложнения зафиксированы в 44,1% случаев: инфильтрат п/о раны – 7 случаев (20,5%), частичное расхождение краев п/о раны – 4 случая (11,8%), нагноение п/о раны – 4 случая (11,8%); при инфильтрат – 9 случаев (16,4%), частичное расхож­дение краев – 2 случая (3,6%), нагноение – 5 случаев (9,1%). Аналогичное соот­ношение отмечено и при развитии кардиопульмональных осложнений в после­операционном периоде: у 9 пациентов (26,5%) – при открытой холецистэктомии и у 9 пациентов (16,4%) – при холецистэктомии из минидоступа.

При анализе длительности операции отмечается, что при каждом способе вмеша­тельства данный показатель значимо отличается в случае неосложненного тече­ния и при развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде. При не­осложненном течении послеоперационного периода длительность открытой холе­цистэктомии составила 133,9±31,7 минут, при холецистэктомии из минидоступа – 93,0±17,9 минут. При развитии раневых осложнений в послеоперационном пе­риоде средняя продолжительность открытой холецистэктомии – 190,9±28,9 минут, при холецистэктомии из минидоступа – 138,7±14,6 минут. Проведенный анализ отражает влияние продолжительности операции и ее увеличения на повышение частоты развития раневых осложнений в послеоперационном периоде у пациен­тов, страдающих ожирением (r = 0,64).

Учитывая остающийся до настоящего времени дискуссионным в литературе во­прос о расширении оперативного доступа при выполнении холецистэктомии из минидоступа, мы провели анализ средней продолжительности оперативного вме­шательства между группами пациентов, которым выполнялись различные спо­собы вмешательства. Отмечено, что средняя продолжительность холецистэкто­мии из минидоступа и последующем развитии раневых осложнений не имеет зна­чимого отличия от продолжительности открытой холецистэктомии с неосложнен­ным течением послеоперационного периода (р>0,001).

Уменьшение количества послеоперационных осложнений при выполнении холе­цистэктомии из минидоступа по сравнению с открытой холецистэктомией, по на­шему мнению, обусловлено: сокращением продолжительности операции, мень­шей операционной травмой, возможностью ранней активизации пациента.

Таким образом, проведенное исследование выявило преимущества малоинвазив­ных методик у пациентов с сопутствующим ожирением и позволяет рекомендо­вать выполнение холецистэктомии из минидоступа у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, что позволит уменьшить риск развития послеоперационных, в т. ч. раневых, осложнений у данного контин­гента больных.

, ,
Научный центр Реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, г. Иркутск

МИНИДОСТУПНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В настоящее время в мире более 90% холецистэктомий являются уделом мини­инвазивной хирургии, наиболее часто выполняется лапароскопическая холе­цистэктомия.

Существует ряд ограничений к применению лапароскопической холецистэктомии: тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология; сопутствующая патоло­гия органов дыхания, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью; спаеч­ный процесс после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздние сроки беременности, что обусловлено опасностью создания абдоминальной компрессии у этой группы больных. Частота конверсий с переходом на срединную лапаротомию при остром холецистите уве­личивается до 10 раз.

За последние 4 года нами выполнено 529 операций с применением миниинвазив­ных технологий. Было выполнено 336 лапароскопических холецистэктомий и 193 операции из минидоступа. Из них у 61 пациента (31,6%) имелись следующие ог­раничения к применению лапароскопии: патология органов дыхания с дыхатель­ной недостаточностью – 5 (8,1%); тяжелая сердечная недостаточность – 19 (31,1%); имплантированный электрокардиостимулятор – 5 (8,1%); спаечный про­цесс в области верхнего этажа брюшной полости после перенесенных ранее опе­раций – 30 (49,1%); третий триместр беременности – 2 (3,2%). Возраст пациентов: от 18 до 79 лет.

Осложнения после выполнения лапароскопической холецистэктомии, потребо­вавшие выполнения лапаротомии, – 6 (1,8%): желчеистечение из культи пузыр­ного протока – 1 (0,3%); кровотечение из культи пузырного протока – 3 (0,9%); диффузное кровотечение из ложа желчного пузыря – 1 (0,3%); коагуляционный некроз холедоха с разлитым желчным перитонитом – 1 (0,3%).

После холецистэктомии из минидоступа в 1 случае (0,5%) наблюдали коагуляци­онный некроз холедоха с желчным перитонитом. По количеству осложнений зна­чимых различий не было получено (Рχ2=0,2).

У восьми пациентов (2,4%) с острым калькулезным холециститом, когда выделе­ние элементов гепатодуоденальной связки представляло серьезные трудности из‑за имеющихся воспалительных изменений, продолжение лапароскопической холецистэктомии было невозможным, что потребовало перехода к срединной ла­паротомии. В то же время выполнение холецистэктомии из минидоступа даже при остром калькулезном холецистите не требовало перехода к срединной лапарото­мии.

По малотравматичности, косметическому эффекту, срокам госпитализации и реа­билитации в послеоперационном периоде холецистэктомия из минидоступа не ус­тупает лапароскопической. Кроме того, выгодно отличается низкой стоимостью расходных материалов и возможностью применения у пациентов, имеющих те или иные ограничения к лапароскопии.

Выполнение холецистэктомии из минидоступа считаем операцией выбора при тя­желой сердечно-сосудистой патологии; сопутствующей патологии органов дыха­ния, сопровождающейся дыхательной недостаточностью; наличии в анамнезе оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздних сроках беременности; остром калькулезном холецистите.

, ,
, ,
Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Острый калькулезный холецистит занимает сегодня одно из первых мест в струк­туре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Тради­ционное одноэтапное хирургическое лечение сопровождается большим количест­вом местных, общих осложнений и высокой летальностью, особенно в группе больных с высоким операционным риском. Поэтому в последнее время активно разрабатывается способы этапного малоинвазивного лечения острого холеци­стита.

Целью нашего исследования было проведение анализа осложнений после одно­этапных малотравматичных операций по поводу острого калькулезного холеци­стита (ОКХ), выполненных в срочном порядке, выработка сроков и оптимальной последовательности применения различных малоинвазивных методов лечения исследуемой патологии, определение оптимальных сроков и метода выполнения радикальных операций при многоэтапном лечении ОКХ.