Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 15 )

Таким образом, лечебная тактика, включающая выполнение чрескожной чреспе­ченочной пункции желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования с формированием микрохолецистостомы и проведение через 48–72 часа холе­цистэктомии из минилапаротомного доступа, является оптимальной у больных с острым обтурационным холециститом. Особенно целесообразно ее использовать у пожилых и соматически отягощенных больных с осложненными формами желч­нокаменной болезни, что позволяет существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность.

Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета (зав. – доц. ), кафедра хирургии (зав. – проф. ) факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург

ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Современная медицина не может обойтись без инвазивных методов диагностики и лечения многих заболеваний человека. Это положение в полной мере относится даже к неосложненным формам желчнокаменной болезни. Ургентные ситуации практически неразрешимы без хирургических методов и технологий коррекции па­тологии гепато-биллиарной системы.

Все эти моменты и являются основой столь актуальной сегодня минимально ин­вазивной хирургии. Современной альтернативой классической операции из широ­кого доступа является хирургия малых доступов, стремительное развитие которой началось всего несколько десятилетий назад.

В клинике была начата работа по дополнению и совершенствова­нию возможностей открытого малого доступа современными приемами и инстру­ментами из эндохирургии. Результатом явилась разработка и внедрение в прак­тику технология эндохирургических операций из минилапаротомного доступа с помощью комплекса «Мини-Ассистент» (НПО «Лига-7»).

Основу комплекта Мини-Ассистент составляет специальный кольцевой ранорас­ширитель, имеющий эффективную систему внутреннего освещения и набор шар­нирных ретракторов, изменяющих свою геометрию. Зеркало ретрактора имеет свободу перемещения в двух плоскостях и механизм надежной фиксации в любом заданном положении. Этот ранорасширитель позволяет через разрез длиной 3‑5 см создавать в глубине раны значительное по объему операционное про­странство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же время, быстро изменять в соответствии с хирургической ситуацией.

Специализация клиники хирургии факультета повышения квалификации и после­дипломной подготовки (зав. кафедрой – проф. ) Уральской Государ­ственной медицинской академии – оказание неотложной хирургической помощи. Ежегодно в клинику поступает от 1,5 до 2 тысяч пациентов. Из них от 30 до 40% составляют больные ургентными осложнениями желчнокаменной болезни. За год в клинике выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и желчных протоках по неотложным показаниям. С 1993 г. холецистэктомия из минилапаро­томного доступа по была выполнена у 1560 больных острым каль­кулезным холециститом (ОКХ). Общее количество операций из минидоступа при ургентных осложнениях желчнокаменной болезни составило более 2500. Конвер­сия в широкую лапаротомию составила 2,5% наблюдений. Наиболее частыми причинами послужили распространенный перивезикальный инфильтрат или вы­раженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве, недостаточный опыт оперирующего хирурга, интраоперационные трудности и осложнения, недостатки инструментального и технического оснащения.

В 2001 г. в неотложном порядке в клинику госпитализировано всего 200 пациентов с ОКХ. Анализированы сведения из анамнеза, клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных методов исследования (в основном УЗИ), операцион­ные находки, особенности оперативных вмешательств, данные гистологического исследования операционных препаратов, течение послеоперационного периода, всего 96 самостоятельных критерия.

Среди поступивших больных с ОКХ мужчин было 26%, женщин – 74%. Возраст больных колебался от 17 до 79 лет, средний возраст пациентов с ОКХ равнялся 56,7±2,3. Значительную часть среди всех больных составили люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет всего было 94 пациента. Средний срок по­ступления больных с ОКХ от начала заболевания составил 41,6±4,4 часов. Боль­шинство пациентов – 58,3% – поступили в стационар в первые сутки от начала болезни, позднее 24 часов с момента возникновения болевого приступа – соот­ветственно 41,7%.

Большинство больных – 151(74,5%) человек – поступили в состоянии средней тя­жести, в тяжелом состоянии – 8(4%) человек, в удовлетворительном состоянии поступили 41(21,5%) больных. Тяжесть состояния была обусловлена проявле­ниями острого холецистита, возрастом пациентов и степенью выраженности у них сопутствующей патологии на фоне ургентного хирургического заболевания.

Сопутствующая патология диагностирована у 81% больных. Из них: сердечно-со­судистой системы – у 63,7%, дыхательной системы – у 11%, желудочно-кишечного тракта у – 9,7%, хроническая почечная недостаточность – у 5,3%, эндокринная па­тология – у 4,3%, ожирение – у 24,2%, патология более 2 систем одновременно выявлена у 15,3% больных ОКХ.

Всем больным в приемном покое выполнялось стандартное клиническое и биохи­мическое исследование. В 100% случаев – ультразвуковая диагностика состояния гепато-биллиарной системы.

Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ – оперативное лече­нием в экстренном порядке. Операция выбора – холецистэктомия из минилапаро­томного доступа. Данные о длительности предоперационной подготовки у боль­ных с ОКХ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Длительность предоперационной подготовки и холецистэктомии из минилапаротомного доступа при ОКХ

Предоперационная подготовка (часы)	Количество операция	Время операции (мин)
<4	64	78
4–6	112	84
>6	24	111

По результатам операции катаральный холецистит имел место у 48 (24%) паци­ентов, флегмонозный – у 130 (65%), гангренозный – 22 (11%). Диагноз был под­твержден гистологически. В 46 (23%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или инфильтратом.

Данные интраоперационной холеграфии, вьполненной у 196 (98%) пациентов, по­зволили у 54 (27,5%) из них заподозрить патологию гепатикохоледоха и БСДК. Операция была дополнена холедохолитотомией, литоэкстракцией, дренирова­нием холедоха по Керу у 29 (14,5%) больных, у 25 (12,8%) больных с патологией холедоха, но диаметром внепеченочных желчных путей менее 6 мм установлен дренаж Холстеда-Пиковского.

Частота осложнений составила 4,5% (9 наблюдений), повреждений гепатикохоле­доха не было. Конверсий не было. Летальность – 0,5% (1 пациент).

Таким образом, применение малотравматичных методик холецистэктомии позво­ляет значительно улучшить результаты лечения больных с ОКХ.

,
Уральская государственная медицинская академия, клиническая больница № 14, г. Екатеринбург

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ
ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного хо­лецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пу­зыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит). Дальнейшее со­вершенствование помощи этим пациентам невозможно без ранней диагностики и активизации хирургической тактики лечения именно этой категории больных.

В клинике неотложной хирургии факультета повышения квалификации и последи­пломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии ежегодно выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и желчных протоках по экстренным показаниям. С 1993 г. эндохирургическая холецистэктомия из мини­лапаротомного доступа по была выполнена у 1560 больных ост­рым калькулезным холециститом.

В настоящее исследование включены отобранные «слепым» методом 200 паци­ентов с острым калькулезным холециститом из оперированных в клинике в 2001 г. С целью изучения возможности диагностики и лечения больных с обтурационным калькулезным холециститом и необтурационным калькулезным холециститом все больные были разделены на 2 группы.

Первая – 182 пациента, оперированных по поводу обтурационного калькулезного холецистита, некоторые из них на фоне хронических заболеваний желчных прото­ков и БСДК, далее в тексте обозначена как ОКХ.

Вторая – 18 больных, оперированных в связи с необтурационным (вторичным) калькулезным холециститом (НОКХ).

Среди поступивших больных с ОКХ мужчин было 26%, женщин – 74%, с НОКХ – 28% и 72% соответственно. Возраст больных составлял от 17 до 79 лет, средний возраст пациентов с ОКХ равнялся 56,7±2,3 лет, а в группе НКОХ – 54,9±3,4. Значительную часть среди всех больных составили люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет было 94 пациента.

Средний срок поступления больных с ОКХ от начала заболевания составил 41,6±4,4 часов, больных с НОКХ – 46,3±5,2 часов. Больше половины всех пациен­тов – 58,3% – поступили в стационар в первые сутки от начала болезни, позднее 24 часов с момента возникновения болевого приступа – соответственно 41,7%.

Большинство больных – 151 (74,5%) человек – поступили в состоянии средней тяжести, из них 136 больных с ОКХ (73,6%) и 13 – с НОКХ (72,2%). Доля пациен­тов в тяжелом состоянии относительно невелика – 8 (4%) человек, из них 7 с ОКХ (3,8%) и 1 с НОКХ (5,5%). В удовлетворительном состоянии поступили 41 (21,5%) больных – 37 (20,5%) и 4 (22,2%) соответственно. Тяжесть состояния была обу­словлена проявлениями острого холецистита, возрастом пациентов и степенью выраженности у них сопутствующей патологии на фоне ургентного хирургического заболевания.

Сопутствующая патология диагностирована у 81% больных. Из них: сердечно-со­судистой системы у 63,7% пациентов ОКХ и 60,2% НОКХ; дыхательной системы у 8,2% и 11%; желудочно-кишечного тракта у 9,7% и 11%; хроническая почечная недостаточность у 5,3% и 5,5%; эндокринная патология у 1,3% и 5,5%; ожирение у 24,2% и 22%; патология более 2 систем одновременно выявлена у 15,3% и 16,5% больных ОКХ и НОКХ соответственно.