Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 5 )

В течение наблюдаемого периода доля холецистэктомий из минидоступа в общей структуре хирургических вмешательств при остром холецистите увеличилась с 28% (1993 г.) до 97–99% (2002–2004 гг.) благодаря освоению методики.

Операцию осуществляли с помощью специального набора инструментов. Основу его составляют кольцевой ранорасширитель, набор сменных зеркал разной длины с изменяющимся положением рабочих лопаток, система волоконного освещения и специальные хирургические инструменты.

По результатам оперативных вмешательств катаральный холецистит выявлен у 642 (22%) пациентов, флегмонозный – у 1925 (66%), гангренозный – у 350 (12%). В 798 (27,4%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или (и) инфильтратом.

Показания к выполнению интраоперационной холангиографии (ИОХГ) ставили у всех пациентов. Последняя оказалась выполнимой у 2876 (98,6%) больных. В 41 случае попытка ИОХГ оказалась неудачной по техническим причинам.

На внепеченочных желчных протоках выполнено 665 (22,8%) вмешательств. Наружное дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому произведено у 260 (8,9%) пациентов, холедохотомия, дре­нирование холедоха Т-образным дренажом Кера – у 405 (13,9%).

У 64 (2,2%) пациентов при выполнении холецистэктомии из минидоступа потребо­вался переход к широкой лапаротомии. Причинами конверсии явились выражен­ные инфильтративно-воспалительные изменения тканей в зоне оперирования либо интраоперационные осложнения.

Различные виды интраоперационных и послеоперационных осложнений встрети­лись у 153 (5,2%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 0,8% (23 больных).

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнима у подавляющего большинства больных острым холециститом в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения. Низкая травматичность операционного доступа при этих операциях сочетается с возмож­ностью вмешательств на желчном пузыре, в том числе катаральной, флегмоноз­ной и гангренозной его формах, при наличии инфильтрата, местного перитонита, холедохолитиаза, холангита, механической желтухи.

, ,
Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета (зав. – доц. ), кафедра хирургии (зав. – проф. ) факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОПЕРАЦИЙ ИЗ МИНИДОСТУПА

Актуальность проблемы лечения механической желтухи обусловлена высокой за­болеваемостью осложненными формами желчнокаменной болезни и не умень­шающимися показателями летальности у больных желтухой, которым было вы­полнено экстренное хирургическое вмешательство. Малоинвазивные хирургиче­ские технологии эндоскопического дренирования желчных протоков, навигацион­ной хирургии, лапароскопические и операции из минилапаротомного доступа сни­жают риск хирургического лечения. Но до сих пор не определено их место в ком­плексном лечении больных с холестазом механической природы неопухолевой этиологии.

Клиника хирургии факультета повышения квалификации и последипломной под­готовки (зав. кафедрой – проф. ) Уральской Государственной меди­цинской академии специализируется на оказании неотложной хирургической по­мощи. Ежегодно в клинике выполняется от 400 и более операций на желчном пу­зыре и протоках по неотложным показаниям. С 1993 г. вмешательства на желчных путях из минилапаротомного доступа по были выполнены более чем у 700 больных.

В 2004 г. в неотложном порядке в клинику госпитализировано всего 124 больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Среди поступивших больных муж­чин было 29%, женщин – 71%. Возраст больных колебался от 19 до 83 лет, сред­ний возраст равнялся 59,3±3,4 лет. Значительную часть среди них составили люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет было 76 (61,3%) больных.

Все дополнительные исследования выполняли больным в течение 2 часов в при­емно-диагностическом отделении. Необходимые методы лабораторной и инстру­ментальной диагностики использовали в любое время суток. Всем пациентам с подозрением на механическую желтуху проводили следующие виды исследова­ний: определение числа лейкоцитов в периферической крови; концентрации би­лирубина, трансаминазы, a-амилазы, мочевины, остаточного азота в сыворотке крови; анализ осадка мочи; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическую рет­роградную холангиографию (ЭРХПГ), рентгенографию грудной клетки. По допол­нительным показаниям определяли количество эритроцитов крови, а также гемо­глобин, креатинин, щелочную фосфатазу, маркеры вирусного гепатита, сахар, ПТИ, время свертывания крови, ЭКГ.

По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 34,5% больного. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 10,36±0,44´109 в литре. Гипербилиру­бинемия отмечена в 100% случаев, в среднем 139±22,4 мкмоль/л. В целом, по­вышение уровня билирубина колебалось от 45 мкмоль/л, до 226 мкмоль/л. Гиперамилаземия отмечена в 28% случаев, но не превышала 70 мг*л/ч. При уров­не амилазы сыворотки выше 100 мг*л/ч проводили дифференциальную диагнос­тику с острым панкреатитом.

УЗИ выполнено у 100% больных с механической желтухой. Метод использовали в основном для определения причины билиарной обструкции. При этом выявляется расширение гепатикохоледоха, внутрипеченочных желчных протоков, что явля­ется признаком желчной гипертензии. У 58 (46,8%) пациентов выявлены конкре­менты непосредственно в желчных протоках. Обязательно оценивали УЗИ-при­знаки острого воспаления в стенке желчного пузыря (длину и толщину желчного пузыря, а также площадь томографического среза в плоскости максимального продольного сечения).

Разработанная в клинике диагностическая тактика при холестазе механической природы основывалась, прежде всего, на концепции срочного устранения при­чины билиарной обструкции, что обуславливает в первую очередь выполнение рентгеноконтрастного исследования панкреатобилиарной зоны. Тяжесть состоя­ния больных даже с длительным анамнезом желтухи и печеночно-почечной не­достаточностью не является противопоказанием к исследованию за исключением терминальной стадии заболевания, поскольку уточнение причины желтухи позво­ляет выбрать оптимальный вариант лечения. Затягивание сроков обследования больных, несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию, неиз­бежно ведет к углублению функциональных и морфологических нарушений пе­чени. В связи с этим тяжесть состояния больных, наоборот, служит фактором, ус­коряющим выполнение рентгеноконтрастного исследования желчных путей. Поэтому всем пациентам с холедохолитиазом, осложненным обтурационной ме­ханической желтухой без признаков воспаления стенки желчного пузыря, в тече­ние 24 часов с момента поступления была выполнена эндоскопическая деком­прессия с установлением назобилиарного дренажа.

ЭРХПГ была выполнена у 110 (88,8%) больных. Камни в просвете общего желч­ного и общего печеночного протоков выявлялись как дефекты наполнения раз­личного диаметра (чувствительность ЭРХПГ составила 95%).

Больным холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желту­хой и признаками воспаления стенки желчного пузыря – экстренная холецистэк­томия с наружным дренированием желчных протоков из минилапаротомного дос­тупа в сроки от 2 до 24 часов с момента поступления.

После исключения другой патологии органов брюшной полости у этих больных во время диагностической лапароскопии, проводилась минилапаротомия с элемен­тами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструмен­тов «Мини-Ассистент».

Холецистэктомия по неотложным показаниям с вмешательством на гепатикохо­ледохе выполнена у 41 (33,1%) больных с механической желтухой. Холедохолито­томию всегда завершали наружным дренированием желчных путей: по Керу у 25 (61%) больных или Холстеду-Пиковскому у 19 (39%). Преимуществом дренирова­ния холедоха Т-образным дренажом является создание чресфистульного доступа в протоки и возможность удаления оставленных камней, ликвидации стенозов и формирования билиодегистивных соустий в послеоперационном периоде. Поэтому дренаж Кера применяли при выявлении крупных или множественных кон­крементов гепатикохоледоха. В остальных случаях предпочтительнее использо­вание дренажа Холстеда-Пиковского.

Пациентам, у которых при исследовании были найдены конкременты в холедохе (8 больных) на 20–21 сутки послеоперационного периода, после формирования вокруг дренажа свищевого хода с плотными стенками, выполнялась чресфистуль­ная эндоскопическая санация. У всех больных чресфистульная санация была эффективна, конкременты удалены. Осложнений не было.

Общая частота послеоперационных осложнений составила 8% (4 наблюдения), операционная летальность – 2% (1 пациент).

Таким образом, сочетание трансдуоденальных эндоскопических вмешательств у пациентов с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической жел­тухой без признаков воспаления стенки желчного пузыря, и операций из минила­паротомного доступа у больных с холедохолитиазом, осложненным обтурацион­ной механической желтухой и имеющимися признаками воспаления стенки желч­ного пузыря, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм и улучшить результаты лечения этой патологии.

, ,
Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА ПРИ ХОЛЕЛИТИАЗЕ

За период с 2000 по 2005 год на базе отделения хирургии № 1 ОКБ г. Ханты-Ман­сийска выполнено 146 холецистэктомий из минидоступа при остром и хрониче­ском калькулезном холецистите.

Результаты лечения представлены в таблице.

Нозология	Количество больных	Пол	Средний возраст	Средний койко-день	Осложнения
муж.	жен.
Хронический калькулезный холецистит	86	18	68	55,2	3,2	0
Острый калькулезный холецистит	60	12	48	47,3	5,6	2

В группе оперированных больных по поводу хронического и острого холецистита соотношение мужчин и женщин было соответственно 1 : 3,5 и 1 : 4. Возраст паци­ентов варьировал от 18 до 89 лет. Длина кожного разреза составила 4,8±0,21 см. Время выполнения операции составило от 26 до 86 мин. и зависело от степени воспаления и инфильтрации перивезикального пространства, а также от необхо­димости вмешательства на гепатикохоледохе. Среднее время вмешательства со­ставило 46,5 мин. В 11 случаях проводилась ИОХГ, в трех – холедохолито­экстракция, у 5 пациентов наложен ХДА (в одном случае – с использованием ме­талла с памятью формы), дренирование холедоха выполнено у пятерых больных. Конверсия одна – при выраженном инфильтрате в области шейки желчного пу­зыря и необходимости мануального контроля при диссекции тканей. Интраопера­ционных осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде возникло два осложнения (1,4%) – абсцесс подпеченочного пространства, потребовавший ре­лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости и механическая желтуха на фоне гиподиагностики опухоли гепатикохоледоха, потребовавшей релапарото­мии с реканализацией опухоли и выполнения внутреннего дренирования. Леталь­ных исходов не было.