Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 3 )

Дренирование подпеченочного пространства выполняли всем больным с деструк­тивным вмешательством. Предпочтение отдавали трубчатым дренажам. Иногда ставили перчаточные или резино-марлевый тампон.

Отмечена очень четкая связь между сроками заболевания и воспалительными изменениями в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Ранние операции (до 8 часов от начала заболевания) выполнялись в более бла­гоприятных условиях, нежели отсроченные после атаки острого холецистита.

Осложнения после минивмешательств при остром холецистите наблюдали у 12 больных: 6 – нагноение раны по причине инфицирования гематомы подкожной клетчатки, 3 – наружное желчеистечение из ложа пузыря (спонтанно прекраща­лось на 2–3 день), 2 – кровотечение из ветвей печеночной артерии, потребовав­шее реминилапаротомии, одно повреждение ободочной кишки при проведении дренажа.

Длительность послеоперационного пребывания на койке составила 3–7 дней для больных без наружных дренажей желчных протоков и 7–12 дней для тех, кому была установлена холедохостома.

Таким образом, минидоступ в хирургии острого деструктивного холецистита – аб­солютная альтернатива «открытой» операции. В большинстве случаев плотного инфильтрата в области желчного пузыря, механической желтухи на фоне острого холецистита выполнение лапароскопической операции бывает значительно за­труднено. В экстренных ситуациях, когда невозможно обследовать холедох до операции, лапароскопические технологии неприемлемы. Операции из минидо­ступа позволяют свободно манипулировать на холедохе, выполнять интраопера­ционную холедохоскопию, трансдуоденальную папиллосфинктротомию, холедо­ходуоденоанастомоз.

, ,
,
Кафедра госпитальной хирургии клиники
Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью про­должает оставаться одной из актуальных проблем в хирургии. Современные тен­денции в хирургии желчнокаменной болезни характеризуется активным внедре­нием перспективных малоинвазивных технологий.

Данное сообщение посвящено анализу результатов лечения больных желчнока­менной болезнью за период 1999–2004 гг. по материалам хирургического отделе­ния клиники БГМУ. За это время оперировано 1590 больных с вышеуказанной па­тологией, из них 661 (41,6%) пациенту оперативное вмешательство предпринято по экстренным показаниям. Из общего числа операций 804 (56,9%) больным опе­рации выполнены из минилапаротомического доступа, из них 521 (48,2%) пациент оперирован по экстренным показаниям.

В первые часы от момента поступления с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в последующем, по показаниям – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и лапароскопия. Достовер­ными признаками деструкции желчного пузыря при УЗИ, по данным литературных источников и на основании своего накопленного опыта, являются: утолщение сте­нок более 4 мм, их слоистость, отек перипузырной клетчатки, наличие свободной жидкости вдоль стенок и в подпеченочном пространстве. При сомнительной кли­нической картине и нечетких данных УЗИ выполнялось в динамике. Наличие дос­товерных признаков деструкции служило показанием к экстренному оперативному вмешательству. В первые сутки с момента поступления оперированы 372 больных (71,5%). Операционные находки и гистологическое исследование препаратов уда­ленного желчного пузыря подтвердили данные ультразвуковой диагностики. У больных с тяжелой сопутствующей патологией консервативное лечение, прово­димое под динамическим контролем УЗИ, позволило в 37 случаях отказаться от экстренного оперативного вмешательства.

Операции из минилапаротомного доступа в нашей клинике применяются с 1996 года. По мере накопления опыта выполнения операций из минилапаротом­ного разреза, количество таких вмешательств возросло и в последний год указан­ного периода достигло 79,2%. Важным достоинством данного способа является возможность прямого визуального наблюдения, сохранение объемности и естест­венного цвета тканей. Большое значение имеет сохранение тактильных ощуще­ний хирурга. Оперативное вмешательство из минидоступа сокращает продолжи­тельность операции. По нашим данным средние сроки холецистэктомии класси­ческим доступом – 60–80 мин., лапароскопическим методом – от 65 до 90 мин., минилапаротомическим доступом – от 40 до 60 мин. (р<0,05). Послеоперационное течение характеризуется ранней активизацией пациентов, уменьшением количе­ства послеоперационных осложнений. Отмечено снижение гнойно-воспалитель­ных раневых осложнений в 1,5 раза, легочных – в 1,2 раза и атонии желудочно-кишечного тракта – в 3 раза по сравнению с операциями, выполненными класси­ческим доступом. Почти в 3 раза сокращены сроки лечения в стационаре и реаби­литации больных.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наступили у 10 (1,9%) боль­ных. У 3 возникло кровотечение и у 6 отмечено желчеистечение из ложа желчного пузыря. У 1 пациента диагностировано повреждение тонкой кишки. В 4 случаях потребовалась релапаротомия. Летальных исходов не отмечено. При изучении отдаленных результатов у 4 пациентов выявлены грыжи малых размеров, все они в последующем оперированы. Использование малоинвазивной технологии при хирургическом лечении больных с острым калькулезным холециститом, кроме вышеизложенных преимуществ, дает ощутимую экономию финансовых средств, труда медицинского персонала и расходных материалов.

, ,
Кафедра госпитальной хирургии клиники
Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа

Некоторые технические особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии

Абдоминальная хирургия в течение последних 15–20 лет сделала существенный шаг вперед в связи с развитием новых технологий в области эндохирургической техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) сочетает в себе радикаль­ность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (фактически полностью сохраняется целостность апо­невроза и мышц), что значительно сокращает сроки послеоперационной реабили­тации больных.

В течение последних трех лет нами выполнено 243 подобных оперативных посо­бий, из которых 28 были экстренными. Возраст больных – от 16 лет до 77 лет. Преобладали пациенты женского пола. В 15 случаях желчнокаменная болезнь со­четалась с патологией поджелудочной железы – панкреонекрозом. При этом на­ряду с холецистэктомией выполнялось вскрытие и дренирование сальниковой сумки с установкой дренажей в винслово отверстие, полость сальниковой сумки и подвздошных областях. Полость сальниковой сумки промывалась «ледяным» раствором 0,25% новокаина до 200 мл. Нам хотелось бы отметить, что при выде­лении элементов шейки желчного пузыря, независимо от вида операции, плано­вой или экстренной, мы придерживаемся способа «тупого» препарирования, при­меняемого в «открытой хирургии». При этом мы используем или тупферодержа­тель, или фиксированный тупфер в эндоинструменте под 10-милиметровый троа­кар.

Хотелось бы остановится на методе «тупого» препарирования более подробно. Как известно, основными интраоперационными осложнениями при ЛХЭ являются краевые повреждения, частичное или полное пересечение, термические повреж­дения внепеченочных желчевыводящих путей. Тупферодержатель представляет собой инструмент с двумя подвижными браншами и механическим замком на ру­коятке. Рассчитан данный инструмент под 10-милиметровый троакар. На началь­ном этапе брюшина, покрывающая желчный пузырь, надсекается эндокрючком. Далее при помощи диссектора препарируется брюшина по ходу пузырного про­тока. После этого в образовавшееся окно вводится указанный тупферодержатель, и рыхлая клетчатка «тупо» отслаивается. При данном препарировании практиче­ски полностью выделяется пузырный проток и часто одноименная артерия, что позволяет определить уровень наложения эндоклипс. При этом тракцию желчного пузыря за гартманов карман мы чаще осуществляем по «французскому» способу. В 2 случаях, когда пузырный проток был настолько широк, что даже клипсы стан­дарта «ETHICON» LT-300 не перекрывали его просвет, нам пришлось выполнить полное его скелетирование, используя данную методику. Желчный пузырь при этом выделялся от шейки и тела без пересечения протока. Только после полного выделения желчного пузыря из ложа с предварительным клипированием пузыр­ной артерии и исключения аномального строения внепеченочных желчевыводя­щих путей, прилежащие к пузырному протоку ткани «тупо» препарировались, и за­тем накладывались эндоклипсы.

Данная методика незначительно удлиняет время операции, т. к. требует более кропотливых манипуляций в проекции элементов гепатодуоденальной связки, но позволяет снизить или вообще полностью исключить повреждения внепеченоч­ных желчевыводящих путей и сосудистых элементов.

, ,
,
Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра общей хирургии, НУЗ «Дорожная клиническая больница
им. на ст. Люблино» ОАО «РЖД», г. Москва

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИЛАПАРОТОМНОЙ МЕТОДИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

В настоящее время желчекаменная болезнь (ЖКБ) прочно удерживает одно из ведущих мест среди заболеваний системы пищеварения. Высокая распростра­ненность болезни среди лиц пожилого и старческого возраста, часто отягощенных целым рядом сопутствующей патологии, диктует необходимость разработки, ши­рокого внедрения и использования в клинической практике малоинвазивных, ща­дящих и доступных методик, которые вытесняют традиционные операции и зани­мают одно из первых мест в лечении данной патологии.

Нами проведен анализ опыта хирургического лечения больных с ЖКБ, который составил 2080 оперативных пособий. 1247 (59,95%) операций было выполнено по поводу хронического калькулезного холецистита с использованием лапароскопи­ческих технологий (ЛХЭ). Посредством традиционного лапаротомного доступа выполнено 812 (39,04%) операций у больных с острым калькулезным холецисти­том и по поводу хронического течения данной патологии при наличии высокой степени риска возникновения осложнений при наложении карбоксиперитонеума. 21 пациент (1,01%) был оперирован по минилапаротомной методике (МХЭ), из них женщин – 18 (85,71%), мужчин – 3 человека (14,29%). Три пациента (14,29%) опе­рированы по поводу деструктивных форм острого холецистита. Среди опериро­ванных больных с использованием методики МХЭ 12 человек (57,14%) были ли­цами старше 65 лет, с отягощенным разнообразной соматической патологией анамнезом (ИБС, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Отбор больных осуществлялся с учетом степени риска возникновения сердечно-легочных ослож­нений в период создания карбоксиперитонеума, т. е. у данной группы больных присутствовали противопоказания к выполнению ЛХЭ.