Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 19 )

В клинике факультетской хирургии ЯГМА с 1990 по 2004 гг. находилось на лече­нии 2592 больных ЖКБ и ее осложнениями. Из них по срочным показаниям при неэффективности консервативной терапии оперировано 338 с острым холецисти­том.

Для удобства проведения анализа все больные разделены на группы:

–  I группа – 94 больных, 52 из них выполнена холецистэктомия видеолапароско­пическим способом (ВЛХЭ) и 42 – из минидоступа (ХЭМД)

–  II группа – 112 пациентов, которым проводилась одномоментная тонкоигольная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ (ОТП).

–  III группа – 159 больным наложена транскутанная микрохолецистостомия под контролем УЗИ (ТМХС).

Показания к пункционным методам лечения ставили при отсутствии положитель­ного эффекта от интенсивной консервативной терапии, в отличие от показаний к холецистэктомии ставили не через 24–72 часа, а значительно раньше – в течение 10–18 часов от момента поступления больного в стационар.

Технические трудности и интраоперационные осложнения при выполнении холе­цистэктомии встретились у 69 (73,4%) из 94 больных и были связаны с кровоточи­востью тканей, выраженным плотным инфильтратом в области гепатодуоденаль­ной связки, рубцово-спаечного процесса в области желчного пузыря и желчных протоков. Жизнеопасные осложнения при ВЛХЭ во время и после операции диаг­ностированы у 4 (7,7%) больных, 3 (5,8%) из них потребовали релапаротомии че­рез сутки с момента выполнения первичной операции. Аналогичные осложнения при ХЭМД выявлены у 2 (4,8%). Все они были устранены во время первичной операции. У 1 (2,4%) больной для устранения осложнения пришлось перейти на лапаротомный доступ, релапаротомий не было. Ни один больной после ВЛХЭ и ХЭМД не погиб. Необходимо отметить, что выполнение операции из минидоступа имеет преимущества перед ВЛХЭ: работа хирурга при прямом визуальном изо­бражении, возможность пальцевой ревизии желчного пузыря, а во многих случаях и гепатодуоденальной связки, выполнение операции может идти не только от шейки, но и от дна. Все вышеперечисленное существенно облегчает операцию и значительно снижает риск тяжелых жизнеопасных осложнений, но все же возмож­ность их возникновения даже при ХЭМД остается высокой и напрямую зависит от квалификации хирурга.

Поэтому нами проведен анализ осложнений при многоэтапном лечении острого холецистита.

Из 112 больных после ОТП явления воспаления удалось купировать у 82 (73,2%), причем у 8 пункция выполнялась дважды и у 1 – трижды. После манипуляции от­мечено 1 (0,9%) осложнение – кровотечение в желчный пузырь. Выполнена холе­цистэктомия. Выздоровление. Еще 3 больным при отсутствии эффекта от ОТП выполнена холецистэктомия из минидоступа. Осложнений и летальных исходов не было.

27 (24,7%) больным при отсутствии эффекта от ОТП следующим этапом наклады­вали ТМХС.

Из 159 больных III группы (в том числе 27 после ОТП) после ТМХС явления вос­паления удалось купировать у 147 (97,3%). У 3 (2,0%) пациентов в послеопераци­онном периоде развился желчный перитонит, у 1 (0,7%) больного купировать вос­паление не удалось. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия. У 1 (0,7%) паци­ента – кровотечение в желчный пузырь, которое удалось остановить консерватив­ными мероприятиями. Всего осложнения отмечены у 5 (3,3%). От других причин умерло 5 (3,3%) больных. Общее число летальных исходов 8 (5,3%). Необходимо отметить, что сравнивать летальность I группе с II и III не представляется возмож­ным, так как для одноэтапного лечения отбирались больные без выраженной со­путствующей патологии, в другие группы такого отбора не было.

После купирования воспаления радикальные операции во II и III группах удалось выполнить 132 больным. Из 49 больных в сроки от 1 до 1,5 месяцев от выполне­ния тонкоигольной пункции оперировано 14 (28,6%) больных. У 8 (57,1%) из них в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялся выра­женный плотный инфильтрат, который значительно затруднял оперативное вме­шательство. У 1 больного при холецистэктомии из минидоступа дифференциро­вать пузырную артерию не удалось. После ее пересечения без перевязки воз­никло профузное кровотечение, что потребовало расширения минидоступа. Летальных исходов не было. Остальные 35 (71,4%) больных оперировано после 2 месяцев от момента тонкоигольной пункции. Инфильтративные изменения в об­ласти шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялись у 4 (11,4%) пациентов.

Из 83 пациентов, в сроки от 1 до 1,5 месяцев от момента наложения микрохоле­цистостомы оперировано 12 больных. Из них у 9 (75%) в области гепатопанкреа­тодуоденальной зоны имелся выраженный инфильтрат. 71 (85,5%) пациент II группы оперирован через 2 месяца и более после наложения микрохолецисто­стомы. В области гепатодуоденальной связки воспалительный инфильтрат сохра­нялся у 18 (25,4%) больных. Технические сложности во время операции возникли только у больных с инфильтративными изменениями. Жизнеопасных осложнений не было.

Таким образом, наиболее сложной в техническом исполнении при выраженных инфильтративных изменениях в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки является видеолапароскопическая холецистэктомия. Она сопровождается наибольшими трудностями и высоким процентом жизнеопасных осложнений. Значительно проще выполнение холецистэктомии из минидоступа. Но для обеих вышеуказанных операций требуется высокая квалификация хирурга, а для вы­полнения ВЛХЭ еще и специальная подготовка со специфическими навыками. Поэтому при остром холецистите предпочтительнее выполнение многоэтапного лечения, которое нужно начинать с одномоментной тонкоигольной пункции желч­ного пузыря под контролем УЗИ. При неэффективности ОТП следующим этапом показано наложение микрохолецистостомии под контролем УЗИ. Эти манипуля­ции и операции не требуют специфической подготовки хирурга, высокоэффек­тивны для купирования острого воспаления желчного пузыря, сопровождаются минимальным количеством осложнений. Радикальные операции в плановом по­рядке предпочтительнее выполнять не ранее чем через два месяца после инст­рументального купирования острого холецистита. За это время в большинстве случаев воспалительно-инфильтративные изменения в желчном пузыре и его шейке рассасываются, а операция сопровождается минимальным количеством трудностей и осложнений. При наличии предположений об инфильтрате в об­ласти желчного пузыря и гепатодуоденальной связки предпочтительнее выполне­ние операции из минидоступа.

, ,
ММА им. , г. Москва

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ – КАК «ЗЕРКАЛО» ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОПЕРАЦИЙ ИЗ МИНИДОСТУПА С КОМПЛЕКТОМ ИНСТРУМЕНТОВ «МИНИ-АССИСТЕНТ»

С 1994 по 2004 гг. последовательно и без предварительного отбора оперировано 1887 больных острым деструктивным калькулезным холециститом. Подавляющее число пациентов – лица среднего и пожилого возрастов с субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Большинство пациентов оперированы в сроки от 24 до 72 часов. 98,3% больных оперированы из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Приемы оперирования из минидо­ступа практически не отличаются от традиционных. 1,7% переходов в трансрек­тальную лапаротомию были связаны с кровотечением из пузырной артерии и из ложа желчного пузыря в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса. Практически во всех случаях переходов к трансректальной лапаротомии время от начала заболевания составило более трех суток. Из существенных интраопе­рационных осложнений следует отметить один случай электротравмы общего желчного протока.

Средняя длительность холецистэктомии из минидоступа составила 59,8±2,4 мин.

Послеоперационная летальность составила 0,15% (3 пациента).

Послеоперационный период протекал аналогично другим операциям малого дос­тупа.

Хорошая переносимость операции пациентами пожилого и старческого возраста позволила практически отказаться от двухэтапного метода лечения в «угрожае­мой» группе пациентов.

При относительной дешевизне, методика, сочетая в себе достоинства видеолапа­роскопических операций, сохраняет особенности «открытых» операций, не тре­бует длительного обучения и позволяет, при необходимости, выполнить весь объем интраоперационных исследований ОЖП и быть реализованной практиче­ски при всех формах ЖКБ.