Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 6 )

Вывод. Представленный способ санации пациентов с желчнокаменной болезнью считаем современным и перспективным с точки зрения малой травматичности, косметического и экономического эффекта, возможности его применения у боль­ных с противопоказаниями для пневмоперитонеума и больных, у которых произ­ведены операции на верхнем этаже брюшной полости. Удобство и безопасность манипуляций на гепатикохоледохе, возможность наложения билиодигестивных анастомозов выводят холецистэктомию из минидоступа в ряде ситуаций на пер­вое место.

,
Московская медицинская академия им. , г. Москва

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Сфинктерный аппарат большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) регулирует поступление желчи в 12-перстную кишку, что имеет большое значение не только для гомеостазирования пищевого химуса и процессов всасывания питательных веществ в тонкой кишке, регуляции пищеварения в целом, но и для улучшения ка­чества жизни больного. Сохранение сфинктерного аппарата БСДК при проведе­нии оперативных вмешательств на общем желчном протоке целесообразно.

Цель исследования – разработать тактику лечения больных механической жел­тухой, обусловленной холедохолитиазом, с использованием техники открытой ла­пароскопии при помощи набора «Мини-Ассистент» при различной степени нару­шения функции папиллы, изучение изменений функционального состояния БСДК после оперативного лечения.

Задачи исследования – демонстрация возможности малоинвазивного оператив­ного лечения больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиа­зом, с сохранением функциональности БСДК (1) и изучение функции последней в послеоперационном периоде при различной степени ее нарушений (2).

За последние 3 года с использованием методики открытой лапароскопии было прооперировано 212 больных, страдающих желчно-каменной болезнью. Из них 62 больных, страдающих холедохолитиазом. Средний возраст последних составил 63±14,5 лет( р<0,05). Женщины составили 41 чел. (66%), мужчины – 21 (34%). Наличие сопутствующих заболеваний имело место во всех случаях: гипертониче­ская болезнь – 43 чел., ИБС (недостаточность кровообращения 0–1 ст.) – 29 чел., постинфарктный кардиосклероз – 19 чел., ХНЗЛ – 11 чел., хронический пиело­нефрит – 8 чел., сахарный диабет 2 типа (компенсация) – 13 чел., ожирение 1 ст. – 3 чел. Изменения функции БСДК определялись на основании анамнеза (наличие панкреатитов, транзиторных и стойких желтух обтурационного харак­тера, холангита), данных сонографического исследования (расширение вне - и внутрипеченочных протоков, наличие конкрементов, толщина стенки холедоха, содержимое последнего), данных ФГДС (признаки конкрементов, папиллита), дан­ных фистулографии, чрескожной чреспеченочной и чрескожной чреспузырной тонкоигольной холангографии, интраоперационно (толщина стенки холедоха, его содержимое, данные бужирования, холангиографии).

Всех больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, раз­делили на 3 группы в зависимости от характера клинических проявлений и изме­нений во внепеченочных желчных протоках, что отражало функциональное со­стояние функции большого дуоденального сосочка. В 1 группу включили больных с транзиторной желтухой, которую диагностировали по появлению желчных пиг­ментов в моче, субиктеричности склер, нормальной температуре тела, отсутствии ультразвуковых изменений в наружных желчных протоках, кратковременности бо­левого приступа, купирующегося введением спазмолитических препаратов. Во 2 группу вошли больные с умеренной иктеричностью кожных покровов и склер в течение приблизительно 2 суток, болевым приступом, требующим инфузионной терапии, субфебрильной лихорадкой, незначительным расширением холедоха. В 3 группе у больных отмечались выраженная желтуха 2 и более суток, требую­щая проведения инфузионной и антибактериальной терапии, расширение холе­доха и внутрипеченочных желчных протоков минимум 1 степени, наличие визуа­лизируемых конкрементов, плохой сброс желчи в 12-перстную кишку.

Больные были распределены следующим образом: 1 степень нарушений отме­чена у 32 больных (52%), 2 степень – 18 больных (29%), 3 степень – 12 больных (19%). У 20 больных (31%) для разрешения механической желтухи была наложена холецистостомия различными методами. При больших потерях желчи, последняя возвращалась по установленному эндоскопически в тощую кишку полипропилено­вому капилляру.

По этой методике разрез кожи производили длиной всего 3–4 см, отступив 3 см от реберной дуги трансректально. Устанавливались инструменты набора «Мини-Ассистент».

Выполнялась холецистэктомия. У больных 1 группы выполнялась санация холе­доха через пузырный проток, который затем лигировался, либо холедох дрениро­вался по Аббе. У больных 2 группы после ревизии холедоха производили дрени­рование холедоха по Аббе либо у трети больных выполняли холедохотомию. Больным 3 группы производили наложение терминолатерального анастомоза по Кохеру-Мамманэ. У 14 больных операция была закончена первичным швом холе­доха, у 34 – дренирование холедоха по Аббе (силиконовый дренаж диаметром 3 мм, направленный в супрадуоденальный отдел холедоха), 14 больным наложен терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз по Кохеру-Мамманэ. Конверсию производили в 4 случаях по поводу кровотечения из пузырной артерии, выражен­ного спаечного процесса. В 1 случае имело место ятрогенное повреждение холе­доха (без конверсии наложен первичный холедохоледохоанастомоз с дренирова­нием по Аббе).

К релапаротомиям прибегали 3 раза по поводу выпадения дренажа из просвета холедоха.

Осложнений ближайшего послеоперационного периода практически не отмечено: у 4 больных – нагноение п/о раны (3 страдали сахарным диабетом). Умерло 2 больных: 1 – от ТЭЛА, 1 – от острого инфаркта миокарда (3%). Средний койко-день составил 18,6.

Для изучения функции БСДК у 10 больных с наложенным терминолатеральным холедоходуоденоанастомозом в терминальном отделе холедоха оставлялся по­липропиленовый капилляр. В п/о периоде по нему имелось незначительное отде­ляемое до 10–15 мл, прекращающееся к 3 суткам. Уровень амилазы варьировал и в среднем составил 250 ед. Производилась манометрия при помощи водяного манометра – отмечено падение давления с 6–10 см водного столба в 1 сутки до нормальных цифр 2–3 см к 3 суткам. Следует отметить, что у данной группы больных интраоперационное давление в холедохе составляло в среднем 16 см водного столба.

На 1 и 3 сутки после операции производили фистулографию. Контраст вводили под давлением, сопоставимым с давлением в культе холедоха. На 1 сутки отме­чено повышенное давление в культе, учащенное сокращение папиллы до 16 в мин, явления дуоденостза. Поступления контраста в наложенный анастомоз не отмечено ни в одном случае. На 3 сутки количество сокращений и давление при­ходило в норму, поступление контраста в анастомоз присутствует у 1 больного. Капилляр извлекали на 10 сутки, при отсутствии отделяемого извлекали кон­трольный дренаж из брюшной полости. На 6–7 сутки выполнялось рентгенокон­трастное исследование кишечника с бариевой взвесью – рефлюкса за анастомоз не отмечено ни в одном случае.

Отслежены отдаленные результаты у 5 больных через 1 год – существенных жа­лоб не отмечено.

Выводы

1.  У больных холедохолитиазом с нарушением функции большого дуоденаль­ного сосочка 1 степени объем оперативного лечения должен быть минима­лен, 2 степени – должна производится адекватная декомпрессия желчных протоков, 3 степени – следует применять внутреннее дренирование желчных протоков при помощи наложения терминолатеральных ХДА, которые явля­ются более физиологичными и не компроментируют папиллу.

2.  Возможны манипуляции на холедохе с применением метода открытой лапа­роскопии, снижающие инвазивность оперативного лечения, количество по­слеоперационных осложнений, уменьшающие койко-день, снижающие смертность у больных пожилого возраста с сопутствующей соматической па­тологией.

3.  При использовании папиллосохраняющих операций функция БСДК восста­навливается полностью в ближайшем послеоперационном периоде, что бла­годарно влияет на результаты лечения.

,
Хирургическое отделение № 1
МУЗ «Бугурусланская центральная городская больница»

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения мира страдает желчекаменной болезнью (ЖКБ). В настоящее время в России, как и во всем мире, в хирургическом лечении целого ряда заболеваний, в том числе и ЖКБ, методом выбора стали минимально инвазивные операции. В лечении ЖКБ наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), с успехом применяется холецистэктомия из минидоступа с элементами от­крытой лапароскопической техники (ОЛХЭ). Вместе с тем в ряде случаев при не­обходимости выполняют и традиционную холецистэктомию (ТХЭ).

По мнению экспертов ВОЗ, для оценки эффективности хирургического лечения следует считать изучение качества жизни пациента. При этом полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленном пе­риоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах той или иной операции.

Хирургическая операция по своей сути является прогнозируемым стрессом, след­ствием которого являются известные и хорошо изученные нарушения деятельно­сти сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной сис­тем и др.

Показателем травматичности операционного вмешательства считают изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД), т. к. выполнение абдоминальных оперативных вмешательств может сопровождаться снижением легочных объемов до 50% от исходного уровня.

Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов убедительно дока­зывают, что объективная оценка характера и количества анальгетиков также ха­рактеризует выраженность хирургического стресса.

Наряду с определением сроков реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, конечным этапом оценки эффективности хирургического лечения сле­дует считать изучение качества жизни пациента.