Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 11 )

В большинстве случаев причиной заболевания является холелитиаз и обуслов­ленные им изменения в билиарном тракте. Современная диагностика и хирурги­ческое лечение острого холецистита требуют наличия различного специального оборудования и участия врачей различных специальностей, в том числе не вхо­дящих в состав стандартной хирургической бригады.

В настоящее время значительное число хирургических стационаров стали распо­лагать всей необходимой аппаратурой для лабораторных исследований, УЗИ, рентгенотелевидения и эндоскопии, КТ, МРТ и высококвалифицированными кад­рами, способными использовать ее круглосуточно. В таких условиях появилась возможность существенно улучшить помощь больным острым холециститом и со­кратить сроки ее оказания.

Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:

1.  Первоочередной задачей должна стать экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента по­ступления больных в приемный покой.

2.  Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать в себя форму воспаления. Основой верификации могут служить признаки калькулезной обтурации желчного пузыря, гнойно-деструктивных изменений в его стенке (флегмона, гангрена и т. п.) и реакции брюшины по клинико-ла­бораторным данным, УЗИ и результатам диагностической лапароскопии.

3.  При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктив­ных форм острого холецистита, показана неотложная операция. При отсутст­вии перитонита операции, приходящиеся на ночное время, могут быть отло­жены до утра.

4.  При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, осо­бенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:

–  ограниченность возможностей консервативного лечения обтурацион­ного холецистита и его полную бесперспективность после присоедине­ния гнойно-деструктивного воспаления,

–  нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтураци­онного холецистита,

–  улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение разме­ров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирова­ния патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

5.  Предоперационную подготовку, в том числе антибактериальную профилак­тику послеоперационных гнойных осложнений, следует проводить по обще­принятым показаниям и в сжатые сроки. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.

6.  Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказаний к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоа­гуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосдов и т. п.) при остром холеци­стите лучше не ушивать.

7.  Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого со­сочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должна проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в по­слеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная са­нация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная ли­тотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).

8.  Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех па­тологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке две­надцатиперстной кишки, брюшной полости и т. д.

9.  У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиваться холе­цистэктомией и восстановлением желчеоттока, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде. Для купирования острого холеци­стита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут ис­пользоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях – холецистостомия (минидоступ, лапароскопия).

10.  При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптималь­ная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (ви­деолапароскопия, минидоступ) в 2–4 раза меньше, чем после открытой опе­рации.

Резолюция одобрена Совещанием главных хирургов Уральского и При­волжского федеральных округов.

20 сентября 2002, г. Екатеринбург

, ,
Кафедра хирургических болезней факультета усовершенствования врачей УрГМА, г. Екатеринбург

ПОВТОРНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ
ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ ИЗ УМЕНЬШЕННОГО ДОСТУПА

В настоящее время открытые операции из уменьшенного доступа с применением инструментов и эндохирургической техники оперирования можно считать устояв­шейся технологией. Сегодня они применяются в десятках и сотнях стационаров по всей стране, в том числе в общей сети небольших и неспециализированных стационаров практического здравоохранения.

Спектр операций из уменьшенного доступа постоянно расширяется, исследуются возможности использования инструментария «Мини-Ассистент» («М-А») и прие­мов эндохирургического оперирования из малых доступов (ЭО МД) при различной абдоминальной патологии. В нашей клинике ведется работа в этом направлении при повторных и реконструктивных операциях на внепеченочных желчных прото­ках.

За период с 1995 по 2004 гг. по поводу патологии внепеченочных желчных прото­ков при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС) в нашей клинике было про­оперировано 163 пациента. Из них у 90 (55,2%) больных операция выполнена с использованием инструментов «М-А» и приемов ЭО МД.

Данные по операциям, выполненным с использованием инструментария «М-А» и приемов ЭО МД, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Повторные и реконструктивные операции, выполненные с использованием инструментария «Мини-Ассистент» и приемов эндохирургического оперирования из малых доступов

1. Холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу	39 (43,3%)
2. Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) по Юрашу	10 (11,1%)
3. Гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на выключенной по Ру петле тонкой кишки Из них: – по поводу высоких стриктур общего печеночного протока – по поводу низких стриктур холедоха – по поводу хр. рецидивирующего рефлюкс-холангита (функционирующий ХДА) – прочие	41 (45,6%) 25 8 5 3

У 39 (43,3%) пациентов с резидуальным холедохолитиазом при наличии крупного конкремента, множественных конкрементов или при невозможности выполнить эндоскопическую санацию (парафатериальный дивертикул, резекция желудка по Бильрот-2) произведена повторная операция в объеме стандартной минилапа­ротомии, холедохолитотомии с дренированием холедоха по Керу.

Билиодигестивное соустье между 12-перстной кишкой и холедохом при патологии терминального отдела последнего (продленная стриктура, крупный конкремент) было сформировано 10 (11,1%) пациентам. Невозможность эндоскопической са­нации была обусловлена теми же причинами, что указаны выше.

При доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков гепатико­еюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки является в нашей кли­нике операцией выбора. Эта операция выполнена 105 пациентам из 163 с ПХЭС. У 41 из 105 больных ГЕА был сформирован с использованием инструментов «М‑А» и приемов ЭО МД, у 6 пришлось выполнить конверсию на широкий доступ. При стриктурах общего печеночного протока (ОПП) 2 и 3 типа по Бисмуту для вы­деления долевых протоков мы применяли ультразвуковой хирургический аспира­тор «CUSA EXcel». С 2000 года формирование ГЕА мы выполняли непрерывным однорядным швом атравматической нитью по оригинальной методике (заявка на изобретение г.).

Из 41 оперированного больного у 25 ГЕА был сформирован по поводу высокой рубцовой посттравматической стриктуры ОПП. У 8 пациентов ГЕА был наложен по поводу стриктуры терминального отдела холедоха при невозможности эндоско­пической коррекции (продленная рубцовая стриктура, парафатериальный дивер­тикул, резекция желудка по Бильрот-2). У 5 больных до реконструктивной опера­ции имел место функционирующий ХДА с клиническими проявлениями хроничес­кого рецидивирующего рефлюкс-холангита. Для ликвидации воспалительного про­цесса в желчных путях этим пациентам выполнен ГЕА с разобщением ХДА и уши­ванием раны 12-перстной кишки.

Из прочих к группе больных, оперированных в объеме ГЕА с использованием ин­струментов «М-А» и приемов ЭО МД, мы также отнесли еще троих пациентов: двоих с кистами ОПП и одного – с атрезией ОПП, хронической рецидивирующей механической желтухой.

Параметры операционной раны при уменьшенном доступе с применением инст­рументария «М-А» имеют свои особенности. Для сравнительной оценки площадей и объемов операционных ран при широком и уменьшенном доступах нами была выполнена серия экспериментальных исследований на 15 нефиксированных тру­пах.

Расчетная часть работы проведена на кафедре высшей математики УГТУ (УПИ) г. Екатеринбурга. Основываясь на экспериментальных размерах, были рассчи­таны площади зоны оперирования и объемы операционной раны в обоих случаях при допущении, что форма раны близка к эллипсоидному усеченному конусу.

Данные по экспериментальной оценке эффективности малых доступов при ис­пользовании инструментов «Мини-Ассистент» приведены в таблице 2.

Таблица 2

Экспериментальная оценка эффективности малых доступов при использовании инструментов «Мини-Ассистент»

	Широкий доступ	Уменьшенный доступ
Длина разреза, см	Глубина раны, см	Площадь зоны оперирования, см2	Объем операционной раны, см3	Длина разреза, см	Глубина раны, см	Площадь зоны оперирования, см2	Объем операционной раны, см3
М± s	13,5 ± 1,6	10,4 ± 1,2	58,0 ± 11,0	869,9 ± 247,0	6,3 ± 0, 8	10,4 ± 1,2	53,8 ± 10,3	394,5 ± 98,6

Приведенные в таблице расчетные данные площади зоны оперирования при ши­роком и уменьшенном доступах мало отличаются друг от друга, но объем опера­ционной раны при широком доступе более чем в два раза превышал таковой при уменьшенном.