Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 4 )

Все МХЭ выполнялись с использованием базового комплекта инструментов для операций из минидоступов (Лига-7), под общей анестезией. Методика была до­полнена использованием эндоклипирования пузырного протока, аргонусиленной коагуляцией, ультразвуковой диссекцией тканей, что позволило сократить время операции до 20–30 мин. и избежать интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 1 больной имелось кратковременное желчеисте­чение, прекратившееся самостоятельно на 4-е сутки.

У всех больных, которым была выполнена МХЭ, в раннем послеоперационном периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, потребовавший одно­кратного введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания, период активации не отличался от такового после ЛХЭ, длительность и сроки пребывания в стационаре колебались от 5 до 7 суток. У одной больной было отмечено возник­новение инфильтрата послеоперационного рубца, гнойных осложнений, как ин­траабдоминальных, так и со стороны операционной раны, не отмечено.

Несмотря на возраст пациентов и наличие отягощающей патологии минилапаро­томная методика позволила избежать существенных осложнений со стороны сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем организма, за счет отсутствия внутри­брюшной компрессии и малой травматичности вмешательства.

Применение минилапаромной методики при хирургическом лечении желчекамен­ной болезни значительно расширяет возможности оперативного лечения ЖКБ у лиц с отягощенной соматической патологией и не является противопоставле­нием лапароскопической методике.

, ,
Московский НИИ скорой помощи им.
(директор – главный хирург Комитета здравоохранения г. Москвы,
член-корр. РАМН, профессор ), г. Москва

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

В настоящем сообщении мы хотим поделиться своим опытом лечения острого хо­лецистита, основанном на лечении трех тысяч больных с применением малоинва­зивных методов и заострить нерешенные вопросы. Используя общепринятую ак­тивно-выжидательную тактику, мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о выборе сроков операции и ее объема или от­каза от оперативного вмешательства.

Всем больным, поступающим в стационар с приступом острого холецистита или печеночной колики, назначается стандартное консервативное лечение. У боль­шинства из них приступ купируется в ближайшие 12 часов. Эти больные в даль­нейшем обследуются и оперируются в плановом порядке.

Если приступ не удалось купировать в течение первых суток, необходимо решать вопрос о срочной операции или этапном лечении. При этом важно ориентиро­ваться не только на данные физикальных методов исследования и сроки, про­шедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объектив­ных методов исследования, в первую очередь УЗИ. Как это ни парадоксально, но наибольшие трудности в выборе тактики у больных пожилого и старческого воз­раста, с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирован­ного приступа острого холецистита при отсутствии данных за рубцово-инфильтра­тивные изменения в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непред­сказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровож­даться тяжелейшими осложнениями.

У сохранных больных, со значительным жизненным ресурсом целесообразно вы­полнять радикальные малоинвазивные вмешательства, которые следует выпол­нять либо в ранние сроки заболевания, до развития инфильтрата, либо – исполь­зуя этапный метод лечения. Наложение микрохолецистостомы, как правило, по­зволяет добиться стихания воспалительного процесса и устранить механическую желтуху.

При не купирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 часов) приступе больные делятся на две группы:

1.  Пациенты, которым после декомпрессии желчного пузыря, стихания острых воспалительных явлений, обследования и тщательной предоперационной подготовки может быть выполнена радикальная операция – лапароскопиче­ская или открытая холецистэктомия. Этой группе больных на первом этапе лечения производится микрохолецистостомия, как правило, под ультразву­ковым наведением.

2.  Пациенты с крайне тяжелой сопутствующей патологией, которая не позво­ляет в дальнейшем планировать выполнение радикального хирургического вмешательства. Этим больным выполняется «широкая» холецистостомия из минидоступа под местной анестезией, с одномоментной или отсроченной литоэкстрацией.

При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большин­стве случаев ее удается корригировать эндоскопическими методами.

Предложенная тактика с использованием малоинвазивных методов позволила значительно снизить летальность, количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

, ,
, ,
г. Пермь

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является эндемичной для Пермского края. Число больных, ежегодно оперируемых по поводу калькулезного холецистита и его осложнений, достаточно велико и не имеет тенденции к снижению. Вслед за эндо­скопическими методами лечения наше внимание привлек минидоступ как малоин­вазивная методика, позволившая уменьшить число послеоперационных осложне­ний и сократить койко-день.

Цель исследования – показать преимущества как экстренной, так и плановой хи­рургии ЖКБ с использованием минидоступа в сравнении с открытым способом оперирования.

Материалы и методы. В отделениях неотложной и плановой хирургии МУЗ КМСЧ № 1 г. Перми за период 2001–2004 гг. оперировано 196 больных с кальку­лезным холециститом и его осложнениями из минилапаротомного доступа с при­менением набора «Мини-Аассистент». Среди пациентов мужчин было 26 (13,3%), женщин 170 (86,7%). Средний возраст больных составил 55,3±32,0 г. У всех боль­ных проводили клинические и биохимические анализы крови и мочи, определяли параметры коагулограммы, ЭКГ, УЗИ, ФГС, рентгеноскопия легких, при подозре­нии на холедохолитиаз – ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) и эн­доскопическая папилло-сфинктеротомия (ЭПСТ). Хронический калькулезный хо­лецистит выявлен у 123 (62,8%), острый – у 73 (37,2%) оперированных больных. Среди пациентов с деструктивными формами воспаления желчного пузыря флег­монозная форма воспаления отмечена у 64 (87,7%), гангренозная – у 9 (12,3%). Основная масса больных с деструктивным холециститом оперирована из минидо­ступа в 2003–2004 гг., что связано с освоением методики. Операции были выпол­нены в течение 48–72 часов от начала заболевания. Показаниями к экстренному вмешательству являлись неудовлетворительная клиническая и лабораторная ди­намика на фоне терапии и результаты УЗ-мониторинга. Больные, перенесшие пе­ченочную колику, оперировались в отсроченном порядке. У 19 (9,6%) больных имелся холедохолитиаз. Семнадцати из них перед операцией выполнены ЭРПХГ и ЭПСТ с экстракцией конкрементов холедоха. В результате этих манипуляций у 9 больных удалось освободить холедох от камней. У 10 пациентов с холедохоли­тиазом потребовалась холедохолитотомия во время операции, причем у 2 боль­ных холедохолитиаз выявлен только во время интраоперационной холангиогра­фии, которая выполнялась по общепринятым показаниям (указание на желтуху в анамнезе, наличие мелких камней в просвете желчного пузыря, диаметр пузыр­ного протока более 4 мм, диаметр холедоха более 7 мм). Сопутствующая патоло­гия была представлена ишемической болезнью сердца I–III ф. к., артериальной гипертензией I–III ст., хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом и реже другими заболеваниями.

Результаты. Средняя продолжительность операции составила 89,3±32,4 мин. Летальных исходов не было. Среди послеоперационных осложнений нагноение операционной раны отмечено у 2 (1%) больных, острый отечный панкреатит раз­вился в послеоперационном периоде у 4 (2%) пациентов, явления которого были купированы консервативно. Желчеистечение по подпеченочному дренажу в тече­нии 1–3 суток наблюдалось у 6 (3%) больных и прекратилось самостоятельно. В послеоперационном периоде на фоне соответствующей терапии не отмечено ни одного тромбоэмболического осложнения, а также развития или обострения ле­гочной патологии, что связано с ранней активизацией пациентов. Средний после­операционный койко-день в данной группе составил 6,1±3,0. Конверсии к откры­тому способу оперирования прибегли у 4 (2%) пациентов: у двух в связи с нерас­познанным до операции панкреонекрозом и у двух – в связи с выраженными ин­фильтративными изменениями. Релапаротомии в связи с повреждением ДПК и развившимся перитонитом подвергнута 1 (0,5%) больная.

Заключение. Применение минидоступа при оперативном лечении калькулезного холецистита позволяет снизить послеоперационную летальность, число после­операционных осложнений, сократить койко-день. Деструктивные формы холеци­стита не являются противопоказанием к применению оперирования через мини­доступ. Противопоказанием к применению описанной методики при деструктив­ном холецистите считаем осложнение процесса диффузным и разлитым перито­нитом.

Кафедра хирургических болезней (зав. – проф. )
факультета повышения квалификации и последипломной подготовки
Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИИ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

С 1993 по 2004 гг. в клинике неотложной хирурги холецистэктомия по ­кову была выполнена у 2917 больных острым калькулезным холециститом в воз­расте от 17 до 93 лет. Мужчин среди них было 578 (19,8%), женщин – 2339 (80,2%).

Форму острого холецистита старались установить уже в приемном покое с мо­мента поступления больного, используя для этого основные клинико-лаборатор­ные данные и результаты ультразвукового исследования. Для выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита ориентировались на различные группы признаков: признаки блокады желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, лейкоцитоз. Наличие обтурационных и гнойно-деструктив­ных форм острого холецистита служило показанием к неотложной операции у больных.