Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 8 )

, ,
г. Смоленск

ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИДОСТУПА
ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ПАПИЛЛОСТЕНОЗЕ

Разработанный минилапаротомный доступ, инструменты и методика трансхоле­доховой папиллосфинктеротомии (ТХПСТ) облегчают выполнение операций, сни­жают количество осложнений и экономические затраты при холецистите, ослож­ненном холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка (БДС). Залог успешной операции из минидоступа – точное знание (по данным УЗИ) вари­анта ортотопического положения печени, типа ее ворот, глубины гепатодуоде­нальной связки, характера воспаления в ее зоне и положения желчного пузыря. Особенность минилапаротомного доступа (3–5 см) – во вскрытии брюшной по­лости непосредственно над гепатодуоденальной связкой. Продольное рассечение апоневроза белой линии увеличивает угол оперативного действия на гепатодуо­денальной связке, пересечение края прямой мышцы и отведение ее кнаружи соз­дает условия для холецистэктомии. Используем специально разработанные ра­норасширители на шарнирном соединении. На рукоятке верхнего крючка нахо­дится световод. Относительными противопоказаниями к санации желчных прото­ков из минидоступа считали глубину гепатодуоденальной связки более 12 см при закрытом типе ворот печени, рубцовосморщенный желчный пузырь с признаками билиобилиарного или билиодигестивного свища, плотный массивный околопу­зырный инфильтрат и абсцесс.

Основным методом интраоперационной диагностики холедохолитиаза и папилло­стеноза была фиброхоледохоскопия. Холангиографию выполняли при «погранич­ном» диаметре общего желчного протока, наличии в анамнезе желтухи и острого панкреатита (менее 8%).

Желчный пузырь удаляли комбинированным способом. Лигатуры и швы на гепа­тодуоденальной связке накладывали с помощью вилки и иглодержателя. Конкре­менты из желчного протока извлекали корзинчатым и баллонным зондами. Папиллостеноз устраняли специально разработанным папиллотомом. Гибкость и малый диаметр инструмента позволяли вводить его через канал фиброхоледохо­скопа. Папиллотом с закрытым ножом антеградно проводили в двенадцатиперст­ную кишку. После выдвижения ножа папиллотом извлекали обратно в холедох, рассекая устье большого дуоденального сосочка и стенозированный канал терми­нального отдела холедоха. Диаметр созданного отверстия и гемостаз контроли­ровали при повторном проведении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку. Операцию завершали ушиванием холедохотомического отверстия с оставлением декомпрессивного дренажа через культю пузырного протока или верхний угол хо­ледохотомического разреза.

ТХПСТ сконструированным папиллотомом выполнили у 108 больных холедохоли­тиазом и стенозом БДС. Специфических осложнений (панкреатит, кровотечение из БДС, перфорация стенки 12-перстной кишки) не было. При наблюдении за больными в течение трех-четырех лет признаков рестеноза БДС не отмечали. Для сравнения взяты группы больных с эндоскопической (120 больных) и транс­дуоденальной папиллосфинктеротомией (103 больных). Установлено, что ТХПСТ из минидоступа является наиболее легким и быстрым способом восстановления проходимости большого дуоденального сосочка и терминального отдела холе­доха в условиях экстренной хирургии. Выполнение операций на желчном протоке и большом дуоденальном сосочке из минилапаротомного доступа позволило улучшить качество лечения больных холедохолитиазом и папиллостенозом, со­кратить время операций и экономические затраты.

,
г. Новотроицк, г. Оренбург

КОНТРОЛЬНО-ДИНАМИЧЕСКОЕ УЗИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ ПРИ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Эффективным методом купирования приступа острого холецистита является де­компрессия желчного пузыря методом чрескожной чреспеченочной холецистосто­мии под контролем УЗИ. Однако в литературе редко публикуются сведения о ди­намике сканографических признаков в стенке желчного пузыря у пациентов с хо­лецистостомой.

Показанием к холецистостомии считали наличие у больного клиники острого об­турационного холецистита, подтвержденного УЗИ и безуспешность ликвидации консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6–12 часов у лиц пожилого и старческого возраста.

Под наблюдением находилось 50 пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердца и легких и др. патологией, которым про­ведена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под местной анестезией и УЗИ контролем. Одновременно пациенты продолжали получать антибактериаль­ную и дезинтоксикационную терапию. Так же им проводилась санация желчного пузыря антисептиками. УЗИ органов гепатобилиарной зоны проводились на се­рошкальной системе «Тошиба», работающей в режиме реального времени с час­тотой датчиков 3,5 МГц по стандартным методикам.

Анализ клиники, первичных и контрольных изображений в каждом конкретном случае позволил проследить состояние больного и динамику воспалительных из­менений в желчном пузыре и окружающих органах.

Большинство больных уже в первые часы после холецистостомии отмечали улучшение общего состояния, уменьшение болевого синдрома и защитного на­пряжения мышц живота, улучшение дыхательной экскурсии диафрагмы и легких, уменьшение явлений интоксикации.

Эхографические признаки деструкции воспаленной стенки желчного пузыря в ус­ловиях стойкой декомпрессии у 36 пациентов регрессировали на 3–6 сутки, а че­рез 7–19 суток уже не определялись. Основными ультразвуковыми признаками были: уменьшение размеров желчного пузыря, толщины его стенки и гиперэхо­генной зоны вокруг него, лучшая визуализация элементов гепатодуоденальной связки. В 16 случаях, при инфицированной водянке и эмпиеме желчного пузыря, на 2–4 день зафиксировано «откатывание» конкремента, обтурирующего выход из пузыря, и появление окрашенной желчи.

В то же время у 14 больных обнаружены 2 варианта негативного развития УЗИ признаков. У 9 пациентов различия между регрессирующими клиническими про­явлениями и нарастающими сонографическими изменениями в блокированном пузыре были очевидными уже при первом контрольном УЗИ. Вопреки ожиданию у этих больных наблюдались более выраженные утолщение и разрыхление стенки желчного пузыря, нечеткость и неровность ее очертаний, удвоение пузырного кон­тура либо увеличение ширины имевшейся ранее интрамуральной эхопрозрачной полоски, повышение плотности тканей, окружающей орган, что составляет поня­тие отрицательной динамики эхографической картины болезни. В динамике при быстром нарастании изменений в органе толщина стенки увеличивалась на 2‑4 мм, ширина интрамуральной эхопрозрачной полосы при удвоении пузырного контура составляла 2–3 мм. Появление участков гиперэхогенности вокруг органа свидетельствовало о возникновении воспалительного инфильтрата.

У 5 пациентов изображение желчного пузыря на повторной сонограмме практиче­ски не отличалось от предыдущей до холецистостомии. В динамике наблюдалось медленное нарастание ультразвуковых признаков: толщина стенки увеличивалась на 1–2 мм, ширина интрамуральной эхопрозрачной полосы при удвоении пузыр­ного контура достигала 1–2 мм. При плавном утяжелении воспаления в органе на­блюдалось повышение эхогенности прилежащих к пузырю тканей, включая пече­ночную. То есть при мнимом благополучии пациентов медленно нарастали воспа­лительные изменения стенки и перивезикальной зоны.

Констатация отрицательной динамики эхосимптомов болезни при «благополуч­ном» состоянии пациентов в сочетании с клинико-лабораторными исследова­ниями явилась основанием для оперативного лечения. На операции у 4 больных обнаружена гангрена блокированного желчного пузыря, у 10 – флегмона. Наличие рыхлого инфильтрата вокруг очага воспаления зафиксировано у 9 пациентов. На операции желчный пузырь был запустевший с утолщенными, ригидными, не­эластичными стенками, как бы подвешенный на спайках. Во всех наблюдениях гистологическое исследование операционного материала подтвердило установ­ленный диагноз. Летальных исходов не было.

Таким образом, высокая точность сонографии в определении тяжести воспаления в стенке желчного пузыря позволяет контролировать течение заболевания и кор­ригировать хирургическую тактику.

, ,
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово

ИНДЕКСЫ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ДО И ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Цель исследования. Комплексное изучение вегетативных нарушений при желч­нокаменной болезни до и после холецистэктомии.

Материалы и методы. Было обследовано 68 человек в возрасте 20,16±1,25 лет. 35 пациентов – с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) до и после лапароскопической холецистэктомии (ХЭ). Пациенты обследовались перед плановой операцией, а затем – не ранее чем через 6 месяцев после холецистэктомии. Контрольную группу составили 33 пациента аналогичного пола и возраста. Для изучения функ­ции вегетативной нервной системы использовался метод математического ана­лиза сердечного ритма по при помощи разработанной нами ком­пьютерной программы «Корвег», который наиболее полно отражает состояние адаптационно-компенсаторных механизмов целостного организма, с определе­нием вариативности сердечного ритма и таблицы Вейна-Соловьевой.

Результаты. Вегетативная нервная система регулирует сердечно-сосудистую деятельность, температуру тела, работу желудочно-кишечного тракта (атониче­ские запоры, слабая перистальтика при симпатикотонии; гипермоторные дискине­зии, спастические запоры, поносы при ваготонии.), мочеиспускание, половую функцию, все виды обмена веществ, эндокринную систему, сон и др. В нашей ра­боте мы вычисляли показатели, характеризующие активность различных звеньев вегетативной нервной системы, в том числе интегральные показатели (индексы), характеризующие соотношения первичных показателей: ИН – индекс напряжения (отражает степень централизации управления ритмом сердца); ИВР – индекс ве­гетативного равновесия (соотношение активности симпатического и парасимпати­ческого звеньев); КОП – индекс ортостатической пробы (направленность и сте­пень изменения функционирования вегетативной нервной системы, преимущест­венно симпатического ее отдела).