Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 7 )

В настоящее время ЖКБ стала, если можно так выразиться, своего рода уникаль­ной моделью, где в сравнительном аспекте возможно изучение результатов трех видов хирургических операций.

Целью исследования было изменение параметров ФВД (до и после операции), определение необходимого количества анальгетиков (и их сочетаний) для дости­жения адекватной анальгезии в раннем периоде в зависимости от метода опера­ции, а также изучение периода реабилитации и отдаленных результатов лечения на основании определения качества жизни пациентов.

В нашем хирургическом отделении на 60 коек операции по поводу ЖКБ прово­дятся всеми тремя способами (ТХЭ, ОЛХЭ И ЛХЭ). ОЛХЭ – с 1998 г. и ЛХЭ – с 2000 г. За период с 1998 года нами прооперировано 744 больных с ЖКБ, из них ТХЭ – 175, ЛХЭ – 295, ОЛХЭ – 274. Группы пациентов были сопоставимы по воз­расту, полу и сопутствующим заболеваниям: ИБС, сложные нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь 1–3 степени, пневмосклероз и эмфизема легких. Возраст пациентов колеблется от 28 до 81 года; средний возраст в 1-й группе со­ставил 65,4 года, во второй – 58,7 лет и в 3-й – 63,3 года.

Все пациенты сравниваемых групп были оперированы в плановом порядке (в 70, 80, 74%). В остальных наблюдениях заболевание осложнилось развитием во­дянки желчного пузыря или эмпиемы желчного пузыря.

Среднее время операции составило при ТХЭ 75 минут, ЛХЭ – 63 минуты, ОЛХЭ – 60 минут. Длина разреза при ТХЭ – 17 см, ОЛХЭ – 5,3 см, ЛХЭ выполнялась по традиционной методике с наложением карбоксиперитонеума и использованием 4 троакаров.

Изменения параметров ФВД проводили на основании изучения жизненной емко­сти легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха (ОФВ) в послеоперационном периоде на 2-е сутки в сравнении с показателями, полученными до операции.

В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде использованы три группы препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал); синтетический опиоид (трамал); наркотический анальгетик (промедол). Эффек­тивность обезболивания оценивали по пятибальной шкале . Анальге­зия адекватна, если умеренная боль возникала при движении и кашле, но отсут­ствовала в покое, что соответствует 4 баллам и выше.

С целью изучения качества жизни пациентов проводилось тестирование больных и расчет так называемого индекса качества жизни (ИКЖ). Отдаленные результаты изучали в сроки до 3-х лет от 6 месяцев.

В силу объективных причин мы не смогли изучить изменения уровня стрессовых гормонов у больных, оперированных по поводу ЖКБ. При изучении параметров, отражающих ФВД, было установлено, что у пациентов, перенесших минимально инвазивные операции (ЛХЭ, ОЛХЭ), эти показатели на 2-е сутки после операции были снижены в меньшей степени, чем у пациентов, перенесших ТХЭ, составили около 60%, а у пациентов, перенесших ЛХЭ и ОЛХЭ, – порядка 70 и 80% от ис­ходного уровня соответственно.

Наименьшее количество анальгетиков, необходимое для оптимального обезболи­вания в послеоперационном периоде, отмечено у пациентов в группе ОЛХЭ. В ос­новном здесь обезболивание проводилось в виде монотерапии кетоналом 100 мг 2–3 раза в сутки внутримышечно двое-трое суток (94%), далее пероральный прием анальгетиков (по требованию). Качество обезболивания оценено в 4–5 баллов.

В группе ЛХЭ на фоне анальгезии кетоналом в 20% наблюдений был дополни­тельно применен трамал (2–3 дня). Степень обезболивания по шкале Лэвитэ у пациентов этой группы в 1-е сутки составила 4 балла.

Для достижения адекватной анельгезии у больных, перенесших ТХЭ, в 80% воз­никла необходимость кроме кетонала дополнительно вводить трамал, в 15% –промедол 2% 1,0 мл на ночь. Введение препаратов осуществлялось 5–6 суток. Далее пероральный прием кетонала и трамала – степень обезболивания по шкале 3–4 балла.

Послеоперационный период в стационаре составил: ТХЭ – 11 дней, ЛХЭ – 5 дней, ОЛХЭ – 5 дней.

Период послеоперационной реабилитации у пациентов группы ТХЭ в среднем со­ставил 30 дней, группы ЛХЭ – 14 дней, ОЛХЭ – 15 дней.

При изучении ИКЖ были получены следующие результаты: ТХЭ через месяц по­сле операции – 95,5 усл. ед.; ЛХЭ – 127,7 усл. ед.; ОЛХЭ – 129,5 усл. ед. Важно отметить, что в последующем различия в этих значениях постепенно нивелирова­лись и через 3 года статистически достоверных различий в трех группах практиче­ски не было.

Анализируя изученные нами параметры травматичности различных вариантов оперативного лечения ЖКБ, можно сделать вывод, что ТХЭ является наиболее травматичным методом хирургического лечения ЖКБ. Снижение ФВД связано при ТХЭ с пересечением больших мышечно-апоневротических слоев и, соответст­венно, с болью в области проведения операции, рефлекторно ограничивающей глубокое дыхание и кашель. Достоверно более значимое снижение ФВД в группе ЛХЭ в сравнении с группой ОЛХЭ, объясняется диафрагмальной дисфункцией, возникающей в результате остаточного СО3 в брюшной полости, а также сниже­нием вентиляции базальных отделов легких в результате напряженного интра­операционного пневмоперитонеума.

Из приведенных выше доказательств следует вывод, что проведение минимально инвазивных операций сопровождается менее агрессивной хирургической травмой, а вызываемые изменения основных функций жизнедеятельности организма вы­ражены в значительно меньшей степени по сравнению с традиционным вмеша­тельством.

Применение минимально инвазивных операций довольно значительно сокращает сроки реабилитации больных в ближайшее время после оперативного вмеша­тельства.

, ,
Уральская Государственная Медицинская Академия, кафедра хирургических болезней лечебного факультета, 354 Окружной военный клинический Госпиталь, г. Екатеринбург

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хи­рургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным оте­чественных и зарубежных авторов от 14 до 17%. Важное значение имеют общий объем повреждения тканей, повреждающее действие и его продолжительность Сведение до минимума травматичности операции и необходимости уменьшения длительности пребывания пациентов в стационаре и быстрое возвращение их к нормальной жизни и работе являются основными задачами данной группы опе­ративных вмешательств. Все это и означает термин «малоинвазивная хирургия».

Цель работы – повести анализ применения малоинвазивных вмешательств при хроническом калькулезном холецистите.

Материалы и методы исследования. В период с 1995 по 2004 год на базе отде­ления абдоминальной хирургии 354 окружного военного госпиталя по поводу хро­нического калькулезного холецистита было прооперировано 680 больных в воз­расте от 17 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 43,1±5,6 лет. Мужчины составили 31%, женщины – 69%.

Все пациенты разделены на 3 группы. Первую группу больных составили паци­енты, которым была проведена традиционная лапаротомия – 27 (4%).

Лапароскопическая холецистэктомия внедрена в лечебную практику с 1997 года. Все оперативные вмешательства произведены под общей анестезией с использо­ванием инструментария и аппаратуры фирмы «STORZ» у 86% пациентов. Данные пациенты – 585 человек – были включены в третью группу.

С 1995 года в лечебную практику при хроническом калькулезном холецистите в клинике внедрена холецистэктомия из минидоступа с использованием набора «Мини-Ассистент». Методика применялась нами у 68 (10%) пациентов, которые составили вторую группу. Появления данного комплекта инструментария позво­лило практически полностью отказаться от традиционной лапаротомии, которую мы применяем при интраоперационных осложнениях (кровотечение, которое нельзя остановить при лапароскопической холецистэктомии или операции из ми­нидоступа). Достоверных отличий в возрастном составе и частоте сопутствующих заболеваний в группах не было.

Большинство оперативных вмешательств при отсутствии клинических, лабора­торных и инструментальных данных за холедохолитиаз мы начинали с лапаро­скопического доступа. Переход на оперативное вмешательство из минидоступа нами был произведен в 4 случаях: 2 – массивный спаечный процесс в правом подреберье после перенесенных ранее операций, в 2 случаях причиной послу­жили интраоперационные кровотечения, остановка которых была затруднительна при лапароскопической холецистэктомии. У 2 пациентов потребовался переход на лапаротомию вследствие повреждения двенадцатиперстной кишки на фоне спа­ечного процесса в правом подреберье. Осложнения при лапароскопической холе­цистэктомии наблюдались нами у 4 (0,5%) пациентов.

Показаниями к холецистэктомии из минидоступа являлся холедохолитиаз под­твержденный клиническими, лабораторными и инструментальными данными; тех­нические трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (мас­сивный спаечный процесс в брюшной полости); осложнения при лапароскопиче­ской холецистэктомии (интраоперационные кровотечения). Во второй группе ос­ложнений не наблюдалось.

С 2004 года в практику работы внедряется интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Данная методика выпол­нена нами у 4 больных, осложнений не было.

Средняя продолжительность операций в третьей группе составила 44,6±6,2 мин, во второй группе 58,4±4,2 мин в первой группе 62±6,7 (р<0,05). Желчеистечения и повреждений внепеченочных желчных протоков не наблюдалось. Длительность пребывания больного в стационаре в третьей группе составила 3,4±1,1суток, во второй – 4,5±1,5 суток в третьей – 9,1±0,9 (р>0,05). Летальность в первой, второй и третьей группах составила 0%.

Выводы

1.  Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора в плановой хирургии желчнокаменной болезни.

2.  Показаниями к холецистэктомии из минидоступа в плановом лечении желч­нокаменной болезни мы считаем технические трудности при выполнении ла­пароскопической холецистэктомии, возникновение интраоперационных ос­ложнений. К относительным показаниям мы относим необходимость приме­нения интраоперационной холангиографии.

3.  Показания к традиционному лапаротомическому доступу должны быть огра­ничены.