Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 17 )

Кафедра общей хирургии, Уральская государственная медицинская академия,
г. Екатеринбург

БИЛИАРНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (взгляд в прошлое)

Основной отличительной особенностью современной абдоминальной хирургии является развитие малоинвазивных хирургических вмешательств. В индустри­ально развитых странах наибольшее распространение сейчас имеет видеолапа­роскопическая хирургия. Однако первой малоинвазивной радикальной операцией, получившей довольное широкое распространение, следует считать холецистэк­томию.

Анализ доступных литературных источников показал, что первая публикация с описанием результатов холецистэктомии, выполняемой из минилапаротомного доступа, принадлежит французским хирургам Dubois F. и Berthelot B., опублико­вавшим в 1982 г. в 11 номере журнала «Nouvelle presse Medicine» статью «Cholecystectomy par minilaparotomie». Они сообщили об использовании при холе­цистэктомии поперечного разреза в правом верхнем квадранте живота длиной 3‑6 см. Операция из минилапаротомного доступа, начиная с 1973 г., была сделана у 1500 больных. Преимуществами минилапаротомных операций считали умень­шение послеоперационной боли и пареза кишечника, хороший косметический ре­зультат. В связи с небольшими размерами раны были применены узкие зеркала. Значительным недостатком указанного инструментария является отсутствие до­полнительной осветительной системы.

В 1983 г. Ismael R. Goco и Lucila G. Chambers опубликовали статью, в которой представлены показания к минихолецистэктомии. Было выполнено 50 плановых холецистэктомий из косого разреза в правом подреберье длиной 4 см. Обяза­тельно делалась интраоперационная холангиография. Длительность операции составила 52 мин, пребывание в стационаре – 1–2 сут., общая нетрудоспособ­ность – 18,6 сут. Необходимость строгого отбора больных, невозможность вмеша­тельств на протоковой системе делают операцию применимой лишь у очень огра­ниченного количества пациентов. Тем не менее, в 1988 г. эти авторы располагали уже опытом 450 минихолецистэктомий с одним летальным исходом.

Также в 1983 г. первую свою статью под названием «Mini-trauma Cholecystectomy» опубликовал Gerald Moss. А уже в 1986 г. в следующей своей статье Moss показал на опыте 100 минихолецистэктомий, что большая часть оперированных пациентов может быть выписана в течение 24 часов после операции.

В 1985 г. Charles E. Morton сообщил о 96 плановых оперативных вмешательствах без осложнений. Величина разреза составила 4–5 см. У 6 пациентов помимо хо­лецистэктомии выполнялись операции на протоковой системе. По его данным, при использовании минилапаротомных операций в 80% случаев из выполняемых в США 600 000 холецистэктомий ежегодный экономический эффект мог бы соста­вить 250 000 000 долларов.

В отечественной общедоступной литературе первая публикация о методе щадя­щей холецистэктомии принадлежит Марату Маселевичу Масалину, в то время за­ведующему отделением хирургической гепатологии Казахского НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. , Алма-Ата. С 1983 по 1986 гг. выполнили холецистэктомию из небольшого разреза брюшной стенки 32 больным по поводу хронического калькулезного холецистита без сочетания с хирургиче­скими заболеваниями печени, гепатикохоледоха, поджелудочной железы и две­надцатиперстной кишки.

В публикациях 1988–1992 гг. (Merrill J. R.,1988; O'Dwyer P. J., Murphy J. J., O'Higgins N. J., 1990; Pelissier E. P., 1990; Burkitt R. 1991; Hollingworth J., Kaufman H. D., 1991; Largiader F., 1991; O'Kelly T. J., Barr H., Malley W. R., Kettlewell M., 1991; Kunz R., Orth K., Vogel J. Et al., 1992; O'Dwyer P. J., McGregor J. R., McDermott E. W. Et al., 1922; Pelissier E. P., Blum D., Meyer J. M., Girard J. F., 1992; Suarez C. A., Blandford J. M., Suarez E. M. 1992; Warren B. L., Marais A. W., 1992) рассматриваются различные варианты техники оперирования, инструментарий, уточняются показания и противопоказания к холецистэктомии из минидоступа. Интерес эти публикации также представляют с «географической точки» зрения, так как авторы этих статей – представители не только разных стран, но и континентов.

Завершая этот краткий исторический обзор мы приходим к заключению, что пио­нерами этого метода являются французы Dubois F. и Berthelot B.

Среди отечественных хирургов первым, кто выполнил холецистэктомию из мини­доступа, был Марат Маселевич Масалин.

* КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИОННОЙ КОЛЛЕГИИ

По мнению редакционной коллегии, подборка литературных ссылок по истории минимально инвазивной билиарной хирургии, приведенных в работе проф. В. В. Ходакова «Билиарная малоинвазивная хирургия (взгляд в прошлое)», не от­ражает всех аспектов этой сложной проблемы. Тем не менее, редакционная кол­легия сочла возможным ее опубликование в том виде, в котором она была пред­ставлена.

Отдавая должное вкладу Dubois F. с соавт. (1982); Goco I. R. с соавт. (1983); Moss G. (1983); Morton C. E. (1985),  М. (1986) и других известных хи­рургов, приложивших немало усилий для снижения травматичности холецистэк­томии путем предельного сокращения длины разреза передней брюшной стенки, следует отметить, что подобная практика началась значительно раньше.

«Я лично являюсь приверженцем небольшого разреза. … Я нахожусь под впечат­лением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы при них я пользовался широким разрезом по Riedel-Kehr'у. Intra optrationem малый разрез, представляется правда, весьма стеснительным, но зато в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного» (Clairmont P. Раздел «Желчно­каменная болезнь» в кн.: Stich R., Makkas M. Ошибки и опасности при хирургиче­ских операциях /пер. с нем./. Том 2. Изд-во «Практическая медицина», 1928, с.35).

Избавиться от проблем «стеснительности» традиционного оперирования из ма­лых разрезов не удалось и сегодня. Хирургические возможности подобных опера­ций остаются довольно скромными и в большинстве случаев ограничиваются хо­лецистэктомией при наличии особо благоприятных условий – камненосительство или неосложненный хронический холецистит; отсутствие изменений в протоках, сращений и ожирения; очень высокая квалификация оперирующего хирурга и т. п. При рутинном использовании таких вмешательств неизбежно возникает целый ряд трудностей, ограничений и неудач, о которых следовало указать.

В связи с этим редакционная коллегия напоминает читателю о том, что сложные вмешательства на глубоко расположенных органах брюшной полости из малых разрезов (в т. ч. холецистэктомия) без специальных приспособлений и методов оперирования в общехирургической практике небезопасны для больных. Российское общество эндоскопических хирургов (РОЭХ) и другие об­щественные хирургические организации нашей страны никогда не рекомендовали применять подобные вмешательства.

С другой стороны, хорошо известно, что оперирование из малых разрезов можно дополнить использованием элементов эндохирургии. Возникающие при этом ком­бинированные операции приобретают иной хирургический потенциал, сущест­венно надежнее и проще в реализации. Примерами могут служить «вентроскопи­ческие» вмешательства из небольшого влагалищного чревосечения по (Отт брюшной полости /вентроскопия/ как метод при влагалищ­ном чревосечении. Журнал акушерства и женских болезней. 1901, т. XV, №№ 7–8, с. 1045–1049), «ретроперитонеоскопические» операции из минилюмботомии по М. Н. Зильберману ( Н. Клинические основы ретроперитонеоско­пии. Вопросы экспериментальной и клинической урологии. Вып. 4, 1983. Орен­бург) и др.

Работа проф. вышла из клиники общей хирургии, известной пио­нерскими разработками в области комбинированного использования возможно­стей малых разрезов и эндохирургии ( – автор хирургической техно­логии, позднее получившей название «лапароскопически ассистированные опе­рации» /Прудков хирургической лапароскопии. В сб.: ХIV Пле­нум Всесоюзного общества хирургов. Калининград, 1973, с. 214–216/ – заведовал этой клиникой в 1977–1984 гг.). В связи с этим редакционная коллегия считает уместным напомнить читателю, что лапароскопическая ассистенция сыграла важ­ную роль в эволюции операций из малых разрезов и в настоящее время является важной составляющей современной эндовидеохирургии (см. материалы сбор­ника).

В последние годы для оперирования на глубоко расположеных органах брюшной полости все большее распространение получает еще одна комбинация минила­паротомии и эндохирургии – «открытая лапароскопия» или «открытые эндохирур­гические операции из минилапаротомного доступа» по М. И. Прудкову (Пруд­ков М. И. Лапароскопическая холецистэктомия. В сб.: Диагностика и лечение забо­леваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тюмень, 1987, с. 132–133).

Редакционная коллегия обращает внимание читателя на то, что именно этой ком­бинированной методикой, а не традиционным оперированием из стесненного дос­тупа пользуется проф. для выполнения холецистэктомии и более сложных вмешательств на желчных путях (см. статью «Открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия»).

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

ОТКРЫТАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ

Основным методом устранения рубцовой стриктуры большого дуоденального со­ска (БДСК) и лечения холедохолитиаза в настоящее время является эндоскопиче­ская ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭРПСТ). Однако подобное вмеша­тельство не всегда выполнимо. Препятствием для ЭРПСТ может быть парафате­ральный дивертикул, состояние после резекции желудка по Бильрот II, «неудоб­ные» анатомические взаимоотношения в зоне БДСК. В этих случаях для коррек­ции патологических изменений БДСК и устранения холедохолитиаза приходится прибегать к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

С целью уменьшения травматичности вмешательства в клинике общей хирургии УГМА года применяется открытая лапароскопическая трансдуоденальная папил­лосфинктеропластика (ОЛТДПСП). Первая операция выполнена 14.03.1994 у больной 22 лет, № и. б. 3224 (). Инструментальное обеспечение операции включает стандартный базовый набор для билиарной хирургии (меди­цинская компания САН, г. Екатеринбург) и комплект билиарных зондов типа Доли­отти из гибкого металла.