Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 12 )

Таким образом, площадь зоны оперирования при уменьшенном доступе с приме­нением набора инструментов «Мини-Ассистент» практически идентична площади зоны оперирования при широком доступе. А разницу в объемах операционной раны мы склонны объяснить тем, что при широком доступе большой объем до­полнительно занимают обкладочный материал, ретракторы ранорасширителя и руки хирургов, раздвигающих органы и ткани брюшной полости.

При отсутствии выраженности спаечного процесса, кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами позволяло создавать в ране через относи­тельно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же время, бы­стро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией. При этом обеспечи­валось хорошее освещение зоны оперирования, прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчи­таны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами, что позволяло эффективно выполнить все этапы хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках не только при повторных, но и при реконструктивных операциях.

Таким образом, при открытых операциях мы считаем целесообразным примене­ние инструментов «М-А» и эндохирургической техники оперирования, которые по­зволяют уменьшить травматичность операции и выполнить весь объем необхо­димых хирургических манипуляций, в том числе наложение прецизионного адап­тационного шва гепатикоеюноанастомоза.

, ,
Городская клиническая больница № 7, городская клиническая больница № 40, г. Екатеринбург

ТЕРМИЧЕСКАЯ МУКОКЛАЗИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
СО СВИЩАМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Лечение больных со свищами желчного пузыря является актуальной хирургиче­ской проблемой. Несмотря на внедрение в хирургическую практику малоинвазив­ных и малотравматичных технологий, холецистостомию не удается исключить из хирургической практики. Такие вмешательства приходится выполнять больным с крайними степенями операционного риска. При этом не всегда удается выпол­нить холецистэктомию даже в плановом порядке после купирования всех ургент­ных состояний.

Наличие желчного свища значительно снижает качество жизни. После чресфи­стульной санации желчевыводящих путей от камней и закрытия холецистостомы нередко развивается рецидив ЖКБ, повторные приступы острого холецистита и другие осложнения.

Мукоклазия желчного пузыря (деструкция слизистой оболочки) ведет к склерози­рованию, облитерации его просвета и выздоровлению. Факторы воздействия на слизистую оболочку делятся на химические и физические. Применение последних предпочтительнее, что связано с возможностью их более точного дозирования, а также отсутствием токсического эффекта.

Нами разработан и используется метод термической мукоклазии желчного пузыря текущим паром. Сконструирован и изготовлен аппарат для термодеструкции. Время экспозиции установлено экспериментально с учетом разности температуры в полости и на поверхности желчного пузыря, теплопроводности тканей, толщины стенки, объема желчного пузыря, разности температур тела и пара.

Суть метода заключается в следующем. После стихания воспалительных явлений и формирования желчного свища проводится чресфистульная эндоскопическая санация желчного пузыря и, при необходимости, протоковой системы. Эндоскопи­чески производится «отключение» желчного пузыря путем диатермокоагуляции устья пузырного протока и/или инфильтрацией спирто-новокаиновой смесью. Надежность блокирования пузырного протока контролируется с помощью чрез­дренажной холецистографии. Затем производится обработка полости желчного пузыря паром под поверхностным внутривенным наркозом на спонтанном дыха­нии. Проникновение пара в протоковую систему исключается двумя независи­мыми факторами: эндоскопическим «отключением» желчного пузыря и конструк­цией аппарата, которая предусматривает принудительное отведение отработан­ного пара наружу, в связи с чем обработка полости желчного пузыря ведется при давлении ниже давления в брюшной полости. После сеанса мукоклазии восста­навливается дренажная трубка. Через 2-3 недели после отторжения некротизиро­ванных тканей производится контрольная холецистоскопия. В случае полной де­струкции слизистой оболочки дренажная трубка удаляется, иначе проводится по­вторный сеанс мукоклазии.

По данной методике пролечено 58 больных в возрасте от 55 до 91 года. Средний возраст составил 74 года. Средний койко-день составил 14 дней (7 дней – пред­операционный и 7 – послеоперационный). При УЗИ-контроле к концу 4-й недели полость желчного пузыря не дифференцировалась.

После отработки методики и усовершенствования инструмента, осложнений не отменено кроме незначительных поверхностных ожогов кожи вокруг свища. Рецидивов ЖКБ не отмечено.

Считаем, что термическая мукоклазия текучим паром применима в лечении боль­ных со свищами желчного пузыря с высокими степенями операционного риска.

,
Городская клиническая больница № 2 им. , г. Саратов

МЕТОДИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

Оценка влияния операционной травмы на состояние функциональных систем непосредственно во время операции и в раннем послеоперационном периоде является достаточно непростой задачей. В конечном счете, изменения деятельности функциональных систем во время операции зависят от трех основных составляющих: исходного состояния пациента, операционной травмы и качества нейровегетативной защиты, обеспечиваемой анестезиологическим пособием.

В качестве метода оценки влияния операционного стресса на организм пациента при различных способах выполнения холецистэктомий нами была избрана методика холтеровского мониторирования, позволяющая постоянно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы. В качестве критериев сравнительной оценки была избрана частота гемодинамически значимых событий (ГДС). К последним были отнесены: эпизоды брадикардии с частотой сердечных сокращений ниже 60 в 1 минуту продолжительностью свыше 59 секунд; эпизоды тахикардии с частотой сердечных сокращений выше 100 в 1 минуту продолжительностью свыше 59 секунд; эпизоды групповых экстрасистолий; эпизоды множественных экстрасистолий (5 и более в течении 1 минуты). Число таких событий в течение часа мы обозначили как гемодинамический коэффициент (ГК).

Изучение данных интраоперационного холтеровского мониторирования было проведено у 60 пациентов с хроническим калькулезным холециститом. 20 больным была выполнена открытая холецистэктомия из верхнесрединного доступа, 20 – лапароскопическая холецистэктомия и 20 – холецистэктомия из минидоступа. Все пациенты были старше 60 лет, ни один из них до операции не имел стойких нарушений сердечного ритма.

Анализ проводился раздельно по этапам операции: вводный наркоз, выполнение оперативного доступа, работа на элементах печеночно-двенадцатиперстной связки и удаление желчного пузыря, также анализировались интегральные показатели за все время операции.

Наиболее выраженные изменения во всех группах пациентов были выявлены на этапе вводного наркоза. При исходных значениях ГК 3,2+1,3 на вводном наркозе он составлял 7,4+2,9.

На этапе выполнения оперативного доступа наиболее выраженные изменения были отмечены при традиционной холецистэктомии (ГК 6,1+2,0). Изменения при выполнении малоинвазивных доступов были менее выражены и не имели существенных различий между собой (ГК 4,1+1,3).

На этапах работы на печеночно-двенадцатиперстной связке и удаления желчного пузыря наиболее четко проявлялись различия в реакции различных групп пациентов. Средняя частота экстрасистолий и значение гемодинамического коэффициента существенно отличались: у пациентов, которым выполнялась открытая холецистэктомия, ГК составил 5,9+1,8, лапароскопическая холецистэктомия – 5,0+1,3, холецистэктомия из минидоступа – 3,9+1,4.

Проведенные исследования позволили прийти к следующим выводам:

1.  Изучение результатов интраоперационного холтеровского мониторирования позволяет провести сравнительную оценку влияния операционной травмы на состояние функциональных систем пациентов при различных вариантах выполнения холецистэктомий между группами пациентов.

2.  Среди различных вариантов вмешательств наиболее выраженные изменения сердечного ритма отмечены при открытой холецистэктомии, менее выраженные, но статистически достоверные отличия отмечены при ЛХЭ. При МХЭ изменения показателей были, но они не достигали величины статистической достоверности.

, ,
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА
им. (зав. кафедрой акад. ), Городская клиническая больница № 67 (директор проф. ), г. Москва

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЖКБ

Хирургическое лечение больных с механической желтухой, обусловленной желч­нокаменной болезнью (ЖКБ) – по настоящий день актуальная проблема, что свя­зано не только с ростом числа таких больных и анатомо-патогенетическими вари­антами течения болезни, но также с отсутствием единой доктрины по выбору срочности и способа оперативной коррекции данной патологии. Не случайно за последние годы утвердились приверженцы первично паллиативных методик де­компрессии желчных протоков (чрескожных антеградных декомпрессий, транспа­пиллярных эндоскопических, наружного желчевыведения с использованием желч­ного пузыря и др.) и радикальных одномоментных операций.

С 1995 по 2004 гг. нами пролечено 607 больных с механической желтухой, обу­словленной ЖКБ. За десятилетний промежуток времени тактические подходы к лечению «доброкачественной» механической желтухи в нашей клинике несколько изменились. Так, с 1998 года мы остановили свой выбор на папиллосохраняющих операциях на желчных протоках. Основанием для формирования подобной так­тики послужили физиологические основы пищеварения и изучение работы сфинк­терного аппарата БСДК в норме и патологии. Это, в свою очередь, предопреде­лило сужение показаний к ретроградным эндоскопическим способам разрешения механической желтухи, обусловленной ЖКБ. Эндоскопическую папиллотомию применяли в исключительных случаях (48 больных) при рецидивном или резиду­альном холедохолитиазе, а также при невозможности использования желчного пузыря для наружного желчеотведения у соматически тяжелых больных. Леталь­ность в этой группе составила 8,3%.