Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 14 )

3.  Холецистэктомия + ХДА – 12

4.  Симультантные операции:

–  холецистэктомия + грыжесечение различных локализаций – 18;

–  холецистэктомия + ампутация матки – 6;

–  холецистэктомия + цист - и аднексэктомия – 12;

–  холецистэктомия + венэктомия БПВ – 2

Осложнения:

1.  Внутрибрюшное кровотечение – 5, во время оперативного вмешательства, рана расширена, гемостаз прошиванием.

2.  Желчеистечение по сторожевым дренажам до 250 мл в сутки в течение 3–4 суток – 6 случаев. Наблюдение, консервативная терапия, желчеистечение к 4–5 суткам прекращалось.

3.  Повреждение холедоха – 1 случай, замечено интраоперационно – ушивание раны холедоха.

4.  1 случай – острый панкреонекроз, эмпиема плевры слева, обширная забрю­ширнная флегмона, выписана из стационара через 3 месяца с наружными свищами поджелудочной железы. Оперирована через год – выздоровление.

Летальность: умер 1 больной К. – 78 лет. Диагноз – ЖКБ. Острый гангренозно-перфоративный холецистит, желчный местный перитонит. ИБС. НК - I–II хрониче­ский обструктивный бронхит. Послеоперационная летальность 0,19%

Выводы

1.  Метод холецистэктомии из минидоступа для практических хирургов является сегодня операцией – выбора, а не предметом дискуссии.

2.  Простота исполнения, малая травматичность, минимум затрат, низкий про­цент осложнений, особенно у больных при осложненных деструктивных хо­лециститах, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутст­вующей патологией, а также у тучных больных с ожирением III–IV степени, позволяет оперировать больных в условиях районных больниц и частных медицинских центров.

3.  Увеличивается эффективность работы хирурга, один хирург выполняет ра­боту 2–3 хирургов (в Медицинском центре – один оперирующий хирург).

4.  Появляется реальная возможность для выполнения симультантных опера­ций.

А, ,
Кафедра общей хирургии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», ГКБ № 6, г. Пермь

МАЛЫЕ ДОСТУПЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Целью работы являлось улучшение результатов хирургического лечения острого холецистита (ОХ) и его осложнений за счет дифференцированного подхода к вы­бору хирургической тактики, диагностической программы, вида и обьема опера­тивных вмешательств.

С 1995 года в клинике обследовано и подвергнуто оперативному лечению 2325 больных холелитиазом и его осложнениями. Из 1971 (84,7%) пациентов, посту­пивших в экстренном порядке, по поводу ОХ оперировано 1618 (69,5%) человек. Поздняя госпитализация при ОХ составила в среднем 43%.

По формам холецистита оперированные больные распределились следующим образом: хронический калькулезный холецистит – 423 (18,1%); обострение хрони­ческого калькулезного холецистита – 908(39%); острый флегмонозный калькулез­ный холецистит – 579 (25%); острый гангренозный холецистит – 398 (17,2%). Кроме традиционных методов исследования гепатопанкреатодуоденальной зоны, мы использовали комплексное эндоскопическое и интраоперационное тензомет­рическое исследования, лапароскопическую тетраполярную импедансометрию, интраоперационное УЗИ, биохимическое исследование экссудатов и желчи. Диагностированы следующие осложнения ОХ: холедохолитиаз – 327 (14,1%); РС БДС – 582 (25,0%); холангит – 238 (10,2 %); подпеченочный инфильтрат – 328 (14,1%); перитонит – 135 (5,8%), паравезикальный абсцесс – 39 (1,7%).

Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики при ОХ, осуществляя этапное малоинвазивное лечение только у групп высокого операционного риска. Всем больным выполнены различные варианты холецистэктомий: ОХЭ – 1214 (52,3 %), ЛХЭ – 754 (32,4%), МХЭ – 357 (15,3%). Миниинвазивные вмешательства произведены у 1112 (47,7%) больных.

По поводу острого деструктивного холецистита оперировано 978 (42 %) пациен­тов. Среди этой группы преобладали открытые операции: ОХЭ –706 (72,2%), ЛХЭ – 212 (21,7), МХЭ – 59(6,1%). У 614 (26,4%) человек произведены различные виды операций на гепатикохоледохе и БДС по поводу осложнений холелитиаза, сопровождавшихся механической желтухой и холангитом, 296 (12,7%) больным с холедохолитиазом потребовались этапные эндоскопические вмешательства на БДС.

В послеоперационном периоде специфические осложнения развились у 47 (2,2%) человек. Послеоперационная летальность составила 1,2%, а в группе больных острым деструктивным холециститом – 2,0%. Среди больных ОХ, оперированных с использованием эндовидеохирургических и минилапаротомных технологий, летальных исходов нет.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору сроков, вариантов малых доступов и объема оперативного вмешательства при остром калькулезном холе­цистите и его осложнениях позволяет улучшить непосредственные результаты лечения этой сложной патологии.

, ,
,

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Среди хирургической патологии органов брюшной полости желчнокаменная бо­лезнь занимает одно из ведущих мест, а среди пожилых и стариков частота ее острых форм опережает даже острый аппендицит. Если учесть при этом общие тенденции постарения населения с накоплением в старших возрастных группах «камненосителей», становится понятной все возрастающая актуальность данной проблемы.

В последние десятилетия кардинально изменились хирургические подходы в ле­чении данной патологии. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно в сочетании с экстракцией конкрементов, практически вытеснили из практики хи­рургов тяжелые вмешательства на магистральных желчных протоках, а «малоин­вазивные» вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия и холецистэкто­мия из минидоступа по Прудкову – стали альтернативой традиционной открытой операции из широкого лапаротомного доступа.

Несмотря на эти достижения, лечение острого холецистита остается сложной проблемой. Этот факт подтверждают высокие показатели летальности – 10–15% (, 1987; с соавт., 1992; Schuttle H. et al., 1994), кото­рые значительно ухудшаются в старших возрастных группах.

Одной из основных задач на ранней стадии заболевания, направленной на пато­генез патологического процесса, следует считать прерывание воспалительного процесса в стенке желчного пузыря за счет его деблокирования и снижения внут­рипузырного давления ( с соавт., 1985; , 1989).

Известная ранее лапароскопическая холецистостомия достаточно эффективна у большинства больных, но в условиях выраженного спаечного процесса или нали­чия инфильтрата в подпеченочном пространстве трудновыполнима или даже не­возможна. Кроме того, пневмопернитонеум, необходимый для проведения лапа­роскопии, может оказывать неблагоприятное влияние на гемодинамику и дыхание у пожилых, соматически отягощенных пациентов. Другим недостатком этого ме­тода является необходимость общего обезболивания.

На наш взгляд более целесообразно у этого контингента больных чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования, которое менее травматично, не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пожилых пациентов, выполня­ется под местной анестезией. В дальнейшем, по показаниям, появляется возмож­ность с помощью чресфистульных рентгеноконтрастных исследований уточнить диагноз и скорректировать хирургическую тактику. Выполнение микрохолецисто­стомы под ультразвуковым контролем позволяет своевременно купировать при­ступ острого холецистита, предупредить или приостановить деструкцию стенки желчного пузыря, дообследовать и подготовить больного к оперативному вмеша­тельству в течение 48–72 часов (в первую очередь при тяжелой сопутствующей патологии). Таким образом, холецистэктомия в последующем проводится в наи­более благоприятных условиях: после адекватной предоперационной подготовки, в дневное время, оптимальным составом хирургической бригады, что позволяет до минимума снизить число осложнений и послеоперационную летальность.

В 1994 году в клинике была освоена, а ныне широко используется холецистэкто­мия из минилапаротомного доступа по Прудкову. С 1995 по 2004 год в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии было про­оперировано 3953 больных с желчнокаменной болезнью: 1741 пациент (44%) с хроническим калькулезным холециститом и 2212 (56%) – с острым. В этой группе 1882 больным (47,6%) была произведена холецистэктомия из минилапаротомного доступа: 997 (53%) – с хронической формой заболевания и 885 (47%) – с острым холециститом.

Осложнения после выполнения малоинвазивных вмешательств отмечены у 13 больных (0,7%): у 4 – кровотечение из ложа желчного пузыря, у 3 – диффузный желчный перитонит, у 3 – нагноение послеоперационной раны, у 1 – пристеночное ранение холедоха и у 2 – повреждение стенки кишки. В большинстве случаев ос­ложнения были своевременно диагностированы и больные были повторно опери­рованы. Погибла после операции из минилапаротомного доступа лишь одна больная (0,05%) с ранением стенки кишки. Следует отметить, что большинство осложнений (10 случаев) были отмечены в первые 5 лет использования минила­паротомного доступа в клинике.

За этот же период у 673 больных (17%) в комплексе лечебных мероприятий для купирования приступа острого холецистита была использована чрескожная чрес­печеночная пункция желчного пузыря под контролем ультразвукового исследова­ния с формированием временной микрохолецистостомы. В последующем, у 63 (9,4%) больных этой группы при проведении фистулографии был диагностирован холедохолитиаз, который разрешен у 49 пациентов при проведении эндоскопиче­ской папиллосфинктеротомии, а у 14 – оперативным путем.

При проведении пункции желчного пузыря у 4 больных (0,6%) были отмечены ос­ложнения: у 1 – кровотечение в брюшную полость, у 3 – перфорация стенки желч­ного пузыря. Все эти больные были оперированы из лапаротомного доступа, послеоперационный период у них в дальнейшем протекал без особенностей.

У 294 пациентов с острым холециститом, которым была наложена микрохолеци­стостома, холецистэктомия через 48–96 часов проводилась из минилапаротом­ного доступа. Следует отметить, что во время операции у этой группы больных мы не встретились со значительными техническими трудностями. Больные хо­рошо переносили хирургическое вмешательство, лишь у 1 пациентки (0,3%) в по­слеоперационном периоде развилось нагноение в ране.