Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования (стр. 2 )

Преобладающими были операции из минидоступа с использованием набора ин­струментов «Мини-Ассистент» (МХЭ). Этим способом было оперировано 1232 па­циента при остром холецистите и 665 пациентов при хроническом холецистите (всего 1897 пациентов). Операция из традиционного доступа в правом подреберье (ТХЭ) выполнена у 510 пациентов (430 наблюдений – при остром, 80 – при хрони­ческом). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 408 пациентов: 137 – при остром, 271 – при хроническом.

У 45,33% пациентов, перенесших холецистэктомию из минидоступа, возраст пре­вышал 61 год. В группе пациентов, перенесших ТХЭ, больных старше 61 года было 63,14%, среди оперированных лапароскопическим способом – 16,67% паци­ентов старше 61 года.

При остром калькулезном холецистите применяли активно-выжидательную так­тику, начиная с консервативного лечения. Неэффективная консервативная тера­пия являлась показанием к операции в первые трое суток, остальные больные оперированы после стихания острых явлений. В первые трое суток выполняли преимущественно операции из минидоступа и из традиционного доступа в правом подреберье (466 и 312 операций соответственно). Лапароскопическим способом в первые трое суток выполнено 19 операций.

В анализируемых нами наблюдениях у 186 пациентов холецистолитиаз сочетался с холедохолитиазом. В 154 случаях была выполнена ЭПТ. Эндоскопическая кор­рекция холедохолитиаза оказалась эффективной у 141 больного. У больных, ко­торым разрешить желчную гипертензию малоинвазивным способом не удалась, операцию дополняли вмешательством на холедохе. Всего была выполнена 81 операция на холедохе, из них 22 операции – из минидоступа: в 8 наблюдениях было выполнено дренирование холедоха по Пиковскому, в 8 наблюдениях – хо­ледохолитотомия с дренированием холедоха по Керу, в 4 – холедоходуоденосто­мия.

Операция из минидоступа не требует общего обезболивания. Это особенно важно у лиц пожилого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда нар­коз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Эпидуральная анестезия была применена нами у 1266 больных (44,97%). Из них у 1138 пациентов (60,02%) под эпидуральной анестезией была выполнена холецистэктомия из минидоступа, у 128 пациентов (25,1%) – холецистэктомия из традиционного доступа.

Клинико-экономическое исследование проводили с применением анализа «за­траты/эффективность». Критерием клинической эффективности различных спо­собов операции холецистэктомии было принято число предотвращенных ослож­нений.

Количество интра - и послеоперационных осложнений было неодинаковым при выполнении холецистэктомии различными способами. Так, при применении тра­диционной методики частота осложнений была наибольшая – 45 наблюдений (8,82%), включая общесоматические осложнения и осложнения, связанные с зо­ной операции. Из них у 41 пациента осложнения отмечены при остом холецистите (9,53%), у 4 пациентов – при хроническом (5%). При выполнении МХЭ осложнения отмечены у 34 пациентов (1,79%). В 24 наблюдениях осложнения имели место при остром холецистите (1,95%), в 10 – при хроническом (1,5%). При выполнении ЛХЭ частота осложнений составила 4 наблюдения (0,98%), все осложнения отме­чены при остром холецистите (2,92%).

Сроки пребывания больных в стационаре после операции при применении раз­личных методик существенно отличались. Средний послеоперационный койко-день после ТХЭ составил 12,14 дня: 12,66 дня – при остром холецистите, 11,61 – при хроническом. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациен­тов после МХЭ – 7,08 дня (7,35 дня – при остром, 6,82 дня – при хроническом хо­лецистите). Средний послеоперационный койко-день после ЛХЭ – 6,59 дня (7,04 – при остром, 6,14 – при хроническом).

Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии был проведен в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ № 000 от 01.01.2001 года. Для оценки экономической эффективности раз­личных способов операции холецистэктомии были рассчитаны прямые медицин­ские расходы: стоимость операции, стоимость послеоперационного лечения, оп­лата послеоперационного койко-дня. В расчет стоимости операции включили: стоимость анестезии, расходы на амортизацию оборудования, оплату труда пер­сонала, оплату стоимости расходных материалов. Цены указаны на 31.04.04.

Расходы на проведение эпидуральной анестезии составили 631 руб. 36 коп. Стоимость эндотрахеального наркоза составила 1164 руб. 89 коп. Стоимость обо­рудования, необходимого для выполнения лапароскопической холецистэктомии, и амортизационные отчисления, связанные с использованием этого оборудования, составляют 1605 руб. 77 коп, включая стоимость клипс (287 руб. 30 коп). Себе­стоимость оборудования для выполнения операции из минидоступа составляет 480 рублей 00 копеек. Стоимость расходов на инструменты для выполнения од­ной операции из традиционного доступа составляет 52 рубля 38 копеек. Расходы на оплату труда персонала составили 187 руб. 06 коп. при ТХЭ, 169 руб. 90 коп. при МХЭ, 199 руб. 00 коп. при ЛХЭ. Стоимость обезболивающей терапии в после­операционном периоде наименьшая у больных, перенесших ЛХЭ, – 29 руб. 97 коп. Наиболее дорого лечение больных после ТХЭ – 99 руб. 59 коп. Расходы на аналь­гезию после МХЭ составляют 61 руб. 82 коп. Пребывание больных в стационаре после ТХЭ наиболее продолжительное и, соответственно, наиболее дорого – 4489 руб. 82 коп. Стоимость послеоперационного пребывания после МХЭ – 2565 руб. 61 коп., после ЛХЭ – 2475 руб. 95 коп. Стоимость послеоперационного койко-дня рассчитана по тарифу ОМС для пациентов с калькулезным холецисти­том.

Таким образом, общая стоимость лечения больных с калькулезным холециститом при выполнении операции из традиционного доступа с использование ЭПДА со­ставила 5460 руб. 21 коп. и 5993 руб. 74 коп. с использованием ЭТН, при выпол­нении операции из минилапаротомного доступа под ЭПДА – 3908 руб. 69 коп., под ЭТН – 4442 руб. 22 коп., при применении лапароскопической методики - 5475 руб. 58 коп.

Традиционная холецистэктомия оказывается наиболее затратной и характеризу­ется наименьшей клинической эффективностью (максимальная частота осложне­ний). Лапароскопическая методика характеризуется высокой клинической эффек­тивностью, частота осложнений минимальна, особенно при хроническом холеци­стите, однако применение ее требует больших расходов.

Холецистэктомия из минидоступа представляется эффективным способом опера­ции, в том числе при остром холецистите, характеризуется низкой частотой интра - и послеоперационных осложнений, малой выраженностью болевого синдрома, снижением послеоперационного койко-дня, позволяет выполнять вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Существенным достоинством применения МХЭ является возможность использования регионарного обезболивания. Холе­цистэктомия из минилапаротомного доступа является менее затратным способом оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений при достаточно высокой клинической эффективности.

, ,
,
Городская Клиническая больница № 2,
Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

В нашей клинике с февраля 1996 года по декабрь 2004 года оперировано 2264 больных с калькулезным холециститом по методике Прудкова. Подавляющее большинство больных составили женщины – 1668, мужчин было 596. Возраст па­циентов колебался в пределах от 15 до 98 лет, 60% составили больные, которые были старше 72 лет.

Соотношение хронических и острых форм холецистита было 3 : 1. 830 операций выполнено при острых деструктивных процессах в желчном пузыре. При гистоло­гическом исследовании удаленного желчного пузыря в 321 (39%) случае выявлена гангренозная форма холецистита, в 509 (61%) – флегмонозная. В процессе ин­траоперационного рентгенологического исследования у 64 больных обнаружен холедохолитиаз, у 46 – стеноз БДС. С 1999 года решение этих проблем осущест­вляли сразу в момент вмешательства стандартной трансдуоденальной папил­лосфинктеротомией через культю пузырного протока. Холедохотомии подвергли лишь тех, у кого не удавалось извлечь камни из пузырного протока. 8 пациентам выполнена эндоскопически ассистированная антеградная папиллосфинктерото­мия во время оперативного вмешательства. Стандартный стерильный папилло­том проводили через культю пузырного протока. Адекватность рассечения па­пиллы контролировалась дуоденоскопией, выполняемой в процессе операции. Наружное дренирование холедоха имело место у большинства этих больных. По мере освоения технологии приходилось несколько удлинять разрез передней брюшной стенки до 5–6 см. В последние 3 года вмешательства на протоках вы­полняем без увеличения доступа.

У 25 больных после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии через культю пузырного протока или холедохотомии накладывался микрохирургический преци­зиозный шов на рану ДПК и холедоха. В этих случаях мы не использовали наруж­ное послеоперационное дренирование холедоха. Для наложения шва применялся byosin 5/0 или PDS 5/0. Желчеистечения по страховым дренажам не наблюдалось ни в одном случае. Сроки пребывания больных в стационаре были такими же, как после стандартной холецистэктомии из минидоступа. Транзиторное повышение билирубина и ферментов цитолиза крови в первые сутки послеоперационного пе­риода отмечено у 5 больных. Среди группы больных с наружными дренажами желчных протоков транзиторная билирубинемия отмечалась примерно с той же частотой.

Частота конверсий при деструктивных формах холецистита не превышает 0,9% (8 человек). За последние 4 года была только 1 конверсия. Все остальные при­шлись на период освоения технологии. 90% холецистэктомий с 2000 года выпол­няется по миниинвазивным технологиям. Количество «открытых» вмешательств остается на одном уровне. Это связано с сочетанной патологией (опухоли брюш­ной полости, язвенная болезнь) и экстренными вмешательствами, выполненными хирургами, не владеющими миниинвазивными технологиями.

Интраоперационное рентгенологическое исследование внепеченочных желчных протоков выполнялось практически всем. Продолжительность оперативного вме­шательства составляла от 20 минут до 1,5 часов.