Тема: Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с менингеальным синдромом (стр. 4 )

Краснушный менингоэнцефалит встречается очень редко (0,02-0,05% от всех больных краснухой). Признаки менингоэнцефалита появляются вскоре после исчезновения сыпи, реже – на фоне экзантемы. Клиника и течение эн­цефалита и менингоэнцефалита весьма сходны с подобными осложнениями при кори, летальность достигает 10-15%. Распознавание типичных клини­ческих форм краснухи и ее осложнений трудностей не представляет. Харак­терны субфебрильная температура тела, слабо выраженная интоксикация, мелкопятнистая экзантема, лимфаденопатия, особенно увеличение задних шей­ных и затылочных узлов, лейкопения, увеличение числа плазматических клеток в крови. Все это позволяет уверенно ставить клинический диагноз. В сомни­тельных случаях используют реакцию нейтрализации и РТГА, диагностичес­ким является нарастание титров антител в 4 раза и более. Вирусологические методы (выделение вируса из крови и др.) используются редко.

Энтеровирусные серозные менингиты встречаются часто (12-56% от всех серозных менингитов). Значительно реже наблюдаются энцефаломиелиты. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста, среди которых обыч­но возникают небольшие вспышки в коллективах. Характерны летне-осенняя сезонность, высокая контагиозность больных.

Серозный менингит является одной из наиболее частых форм энтеровирусной инфекции. Диагноз не вызывает сомнений, когда менингит сочетается с другими проявлениями инфекции (герпангина, эпидемическая миалгия и др.). Однако в большинстве случаев, как во время эпидемических вспышек, так и при спорадической заболеваемости, серозный менингит развивается как само­стоятельная форма. В течение 2-5 дней до развития менингеального синдрома у больного отмечается ринофарингит, затем состояние ухудшается, температу­ра тела повышается до 39-40°С, появляются сильная головная боль, тошнота, рвота. Характерно наличие у многих больных двух - и трехволновой лихорадки с интервалами между отдельными волнами в 1-5 дней. Ведущие клинические признаки – внутричерепная гипертензия и менингеальный симптомокомплекс. Иногда при тяжелых формах болезни нарушается сознание, возникают судороги. Через 1-2 дня возможно появление мелкопятнистой или макуло-папулезной. экзантемы, а иногда и признаков эпидемической миалгии. При люмбальной пункции отмечается повышенное давление, цитоз до (100-200)•106/л, лимфоцитов более 50%, содержание белка нормальное или снижен­ное.

В некоторых случаях присоединяются признаки энцефалита, обусловлен­ные некротическими изменениями ганглиозных клеток в коре головного мозга и подкорковой области. Могут наблюдаться потеря сознания, судороги, гемипарезы, поражения черепных нервов. При развитии патологического процесса в покрышке ствола мозга появляются расстройства глотания, дыхания, сердеч­но-сосудистой деятельности.

Как правило, энтеровирусные менингиты и энцефалиты имеют благоприят­ное течение и заканчиваются выздоровлением в течение 2-4 нед, обычно без остаточных явлений.

У новорожденных описаны случаи энцефалита в сочетании с тяжелым миокардитом, протекающие с лихорадкой, тахикардией, расширением границ сердца, увеличением печени и селезенки, судорогами, комой и дающие высо­кую летальность (до 60-80%). У детей отмечаются случаи миелита (с пара­личами), напоминающие полиомиелит, но протекающие гораздо легче. Парезы и параличи проходят относительно скоро.

Для диагностики используют выделение вирусов (из СМЖ, крови, слизи зева, кала) и серологические методы (РСК, РТГА, реакции нейтрализации, преципитации в геле). Диагностическим является нарастание антител в пар­ных сыворотках в 4 раза и более.

Ветряночный менингит и менингоэнцефалит являются редким осложнением ветряной оспы. На фоне типичного течения ветряной оспы (лихорадка, поли­морфная везикулезная сыпь, энантема) в разгаре болезни появляются призна­ки менингита, чаще это происходит при тяжелых формах. Температура тела еще более повышается (39-40°С), появляются сильная головная боль, тошно­та, рвота, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Давление СМЖ высокое, лимфоцитарный цитоз до 200•106/л кле­ток. Прогноз при ветряночных менингитах благоприятный, при энцефали­тах серьезный. Клинический диагноз ветряночного менингита обычно не вы­зывает затруднений. При необходимости в содержимом везикул и спинномоз­говой жидкости можно обнаружить вирус с помощью иммунофлюоресцентного метода. С помощью светового микроскопа выявляются специфические вну­триклеточные включения (тельца Арагана), используется РСК со специфичес­ким антигеном.

Герпетические менингиты и менингоэнцефалиты встречаются часто (16-20% от всех серозных вирусных менингитов) и возникают в результате гене­рализации латентной герпетической инфекции под влиянием различных ослаб­ляющих организм факторов. Вначале появляется локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, развиваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возникают неврологические расстройства.

Менингит при опоясывающем лишае развивается на 4-5-й день после появления характерной сыпи. Повышается температура тела до 38-39°С, возникают резкие головные боли, многократная рвота, общая слабость, выра­женные менингеальные симптомы, иногда кратковременные судороги и прехо­дящие очаговые неврологические расстройства. Выявляется умеренное повы­шение давления СМЖ до 250-300 мм вод. ст. (2,45-2,94 кПа). СМЖ бесцвет­ная, прозрачная с лимфоцитарным плеоцитозом (100-200)•106Дл, нормальным содержанием белка, сахара и хлоридов. Санация ликвора происходит в роки до 1 мес, менингеальные симптомы исчезают быстрее. Может отмечаться тяжелое течение некротического геморрагического энцефалита с выраженной очаговой симптоматикой, тяжелым течением, при котором без применения противовирусных препаратов летальность превышает 60%. Этиологическое подтверждение – как и при ветряной оспе.

Менингит и менингоэнцефалит, обусловленные вирусом простого герпеса, начинаются с распространенного герпетического поражения кожи и слизистых оболочек, поражения глаз. На этом фоне появляются признаки серозного менингита, который протекает менее бурно, чем при менингите, вызванном вирусом ветряная оспа-зостер, но с явной тенденцией к затяжному течению. Менингеальный синдром часто оказывается диссоциированным, т. е. отмечают­ся значительная ригидность мышц затылка при нерезко выраженном симптоме Кернига в СМЖ, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное содер­жание белка (в 2-3 раза).

У ряда больных развиваются общие и местные симптомы фокального поражения нервной системы. Характерно преобладающее поражение коры мозга, чаще в височной, лобной и теменных долях и в, коре основания лобной доли. Иногда начальными проявлениями заболевания являются нарушения со стороны психики (спутанно-галлюцинаторное состояние). Могут возникнуть судороги и гемипарезы, сопор и кома. Течение болезни тяжелое, летальность достигает 30%.

У взрослых симптомы энцефалита могут протекать и без первичных кож­ных поражений. Однако в большинстве случаев именно наличие первичных и характерных поражений кожи и слизистых оболочек имеет большое диаг­ностическое значение. Экспресс-диагностика проводится методом иммунофлюоресценции, может применяться выделение вирусов и РСК с герпетическим антигеном в парных сыворотках. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

Бруцеллезные менингиты и менингоэнцефалиты могут развиться при септико-метастатической и хронических формах бруцеллеза, встречаются ред­ко (1-5% больных бруцеллезом). Характерными являются слабая выражен­ность симптомов поражения оболочек и вещества мозга, вялое длительное течение. Наиболее постоянные симптомы менингита – умеренная головная боль, легкая тошнота, изредка рвота, повышение температуры тела. В дальней­шем головная боль усиливается, рвота учащается. Ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига выражены слабо, рефлексы снижены. Сознание не нарушено, отмечаются подавленное настроение, апатия, сонли­вость. СМЖ вытекает под небольшим давлением, прозрачная, цитоз (40-100)•106/л за счет лимфоцитов, содержание белка нормальное или несколь­ко повышенное.

Поражение II и VIII пар черепных нервов может привести к значительно­му снижению зрения и слуха. Поражение подкорковых образований мозга проявляется диэнцефальным синдромом. В случаях тяжелого течения могут наблюдаться менингомиелиты с развитием стойких параличей. Сравнительно тяжелым течением отличаются бруцеллезные арахноидиты. Длительное хро­ническое течение болезни приводит к развитию неврозоподобных состояний, поражению периферических нервов (моно - и полиневриты, радикулиты).

При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические предпосылки (контакт с животными), характерные клинические проявления бруцеллеза (микрополиаденит, гепатолиенальный синдром, поражение опорно-двигательного аппарата, половых желез). Для подтверждения диагноза ис­пользуются специфические методы: серологические реакции (Райта, РСК, РТГА и др.) и аллергическая проба Бюрне.

Сифилитические менингиты встречаются очень редко, обычно во вторич­ном периоде, реже в первичном и третичном. Ранние сифилитические менин­гиты начинаются постепенно на фоне субфебрильной температуры, розеолезной или папулезной экзантемы, через 2-4 мес от начала болезни. Появляются нерезкие головные боли, головокружение, раздражительность, слабость, бессонница. Менингеальные симптомы выражены нерезко, решающее значе­ние для диагностики имеет исследование СМЖ. Она вытекает под слегка повышенным давлением, прозрачная, бесцветная, регистрируется небольшой цитоз, содержание белка может быть увеличено. Заподозрить сифилитическую природу в этих случаях можно по наличию других проявлений сифилиса (твердый шанкр, длительно сохраняющаяся сыпь и др.).

В третичном периоде (через 3-4 года после заражения) могут развивать­ся различные сифилитические поражения нервной системы. Чаще встречается базальный гуммозный менингит. Болезнь развивается при нормальной или субфебрильной температуре, характеризуется сильными головными болями, нарастающими в ночное время, поражением III, IV, VI пар черепных нервов. Патогномоничным является синдром Аргайлла Робертсона. Температура тела нормальная, течение болезни хроническое, менингеальный синдром слабо выражен или отсутствует. В СМЖ – лимфоцитарный цитоз (150-1500)•107/л, увеличенное содержание белка до 1-2 г/л.