Тема: Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с менингеальным синдромом (стр. 6 )

Ведущими по частоте и тяжести являются первичные гнойные менингиты, вызванные менингококком, пневмококком и палочкой Пфейффера.

Менингококковый менингит (менингоэнцефалит) во время повышен­ной заболеваемости составляет до 80-90% от всех гнойных менингитов. Болеют чаще дети и лица молодого возраста, характерна зимне-весенняя сезонность. Заболеваемость повышается через 1-2 мес после формирования коллектива. Воротами инфекции является носоглотка, основной путь распро­странения возбудителя в организме – гематогенный.

Примерно у половины больных возникновению менингита предшествуют в течение 1-5 дней признаки назофарингита с субфебрильной или нормальной температурой тела. Менингит начинается, как правило, остро с резкого озноба и повышения температуры тела до 38-40°С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при их движении, затем головная боль в лобно-височных, реже в затылочной областях. Головная боль быстро нараста­ет, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникают тошнота, повторная рвота, не приносящая боль­ному облегчения, беспокоит жажда. Наблюдается повышенная чувствитель­ность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей, в том числе к световым (светобоязнь) и к звуковым (гиперакузия). Наблюдаются вялость, заторможенность, оглушенность, нарушение сна (бессонница ночью, сонли­вость днем).

В первые часы болезни отмечается вначале оживление, затем понижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномер­ность (анизорефлексия). Через 10-12 ч выявляются выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. К концу 1-х суток отмечается характерная менингеальная поза больного с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Могут наблюдать­ся поражения черепных нервов (чаще VII, III, IV и VI пары, реже – IX, X, VIII и 11 пары). К концу 1-х – началу 2-х суток у лиц молодого возраста нарастают признаки отека-набухания головного мозга: появляются приступы психомо­торного возбуждения, сменяющиеся сопорозным состоянием, затем – комой.

Признаки энцефалита выявляются у 1-1,5% больных. На фоне обще­мозговой симптоматики они выражены нерезко, выступают на первый план по мере уменьшения интоксикации и отека мозга. Определяется очаговая цере­бральная симптоматика, чаще в виде пирамидной недостаточности: парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, спастические геми - и парапарезы, реже – параличи с гипер - или гипестезией, координаторные нарушения. Оча­говые нарушения вещества головного мозга выявляются также в виде пораже­ния черепных нервов. Могут появляться корковые расстройства: расстройства психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или, наоборот, депрессивное состояние. При поздней диагностике и неправильном лечении возможно формирование синдрома эпендиматита или вентрикулита.

Наиболее частым и грозным осложнением менингококкового менингоэнцефалита у лиц молодого возраста является отек-набухание головного мозга (у 6,5%), нередко в сочетании с инфекционно-токсическим шоком. У лиц пожилого возраста отек-набухание мозга развивается позже – к 4-5-му дню болезни при явлениях постепенно нарастающей церебральной гипертензии и инфекционно-токсической энцефалопатии. У детей доминируют клинические признаки менингококкемии и стремительно нарастающей интоксикации. Менингеальный симптомокомплекс менее выражен, важное диагностическое зна­чение у детей раннего возраста имеют симптомы напряжения и выбухания большого родничка и симптом «подвешивания» Лессажа. Тромбогеморрагический синдром и инфекционно-токсический шок могут развиться уже через 10-20 ч от начала болезни. Нередко отмечаются кровоизлияния в надпочеч­ники (синдром Уотерхауса-Фридериксена), сердце (эндокардит, перикардит, миокардит) и другие органы и ткани. У ослабленных детей может развиться субдуральный выпот.

Люмбальная пункция и результаты исследования спинномозговой жидкос­ти не всегда сразу вносят полную ясность в диагноз. В первые часы болезни может выявиться только повышение давления (у 25%) или признаки серозно­го менингита (у 75%). Поэтому при ухудшении состояния больного пункцию необходимо повторить через 6-8 ч. Гнойные изменения СМЖ выявляются че­рез 10-12 ч от начала болезни, ее давление повышено до 500-600 мм вод. ст. (4,9-5,8 кПа). СМЖ мутная, резко увеличен цитоз – (от 1000 до 15000)•106/л и более – с явным преобладанием нейтрофилов (90-100%), повы­шено содержание белка до 1-3 г/л, а в тяжелых случаях до 10-15 г/л и более. В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, со 2-го дня значительно повышается СОЭ.

Существенную роль в клинической диагностике менингококкового менин­гита играет его сочетание с менингококкемией, развивающейся в первые часы генерализации инфекции (у лиц молодого возраста – в 30-45%, у детей – в 70-90% случаев). Решающее значение имеет бактериологическое иссле­дование. Бактериоскопически менингококк выявляется в мазках осадка ликвора при окраске по Грамму у 70-80% больных в виде грамотрицательных бобовидных диплококков, обращенных вогнутостью друг к другу, расположен­ных вне - и внутриклеточно, а также в препаратах мазков крови и в толстой капле крови. Для выделения менингококка делают посев СМЖ крови (при менингококкемии) и слизи с задней стенки глотки на питательные среды. Посевы материала нужно проводить по возможности до начала этиотропной терапии и сразу же после взятия материала, так как менингококки очень нестойки во внешней среде. Хранить СМЖ можно в термостате при 37°С не более 12 ч. При доставке в лабораторию ее необходимо предохранять от охлаждения. Используются и серологические методы для ретроспективной диагностики.

Пневмококковый менингит и менингоэнцефалит встречаются обычно в виде спорадических заболеваний, составляют 20-30% от всех гнойных менин­гитов. Болеют чаще дети раннего возраста и лица старше 40-50 лет. Пневмо­кокковый менингит чаще встречается как первичный; способствуют развитию менингита старые травмы черепа. В этих случаях респираторные заболевания часто даже в отдаленные сроки после травмы приводят к развитию пневмокок­ковых менингитов. Лишь в некоторых случаях диагностируются пневмония, трахеобронхит, гнойный отит, предшествующие менингиту или возникшие од­новременно с ним.

Клиническая картина пневмококкового менингита имеет сходство с прояв­лениями менингококкового менингита. Отличительными особенностями явля­ются большая частота (до 80%) поражения тканей мозга (менингоэнцефа­лит) и отсутствие признаков бактериемии (геморрагической сыпи). Заболева­ние начинается остро, рано, и очень часто – у 60-70% больных – наблюда­ются потеря сознания, клонико-тонические судороги, поражения черепных нервов, моно- и гемипарезы. В отличие от менингококкового менингита очаговые поражения нервной системы появляются уже на 1-2-й день болезни. Кроме типичной острой формы, у детей грудного возраста возникает молние­носная форма. При поздно начатом лечении или неадекватной терапии возмож­но затяжное и рецидивирующее течение болезни. Спинномозговая жидкость очень мутная, часто зеленоватая (при менингококковом менингите она напоминает воду, забеленную молоком), регистрируются нейтрофильный плеоцитоз (500-1500)•106/л и значительное увеличение количества белка (1-10 г/л), снижение уровня сахара.

При бактериологическом исследовании ликвора можно обнаружить пнев­мококки – грамотрицательные диплококки ланцетовидной формы, располо­женные внеклеточно.

Первичный амебный менингоэнцефалит наблюдается очень редко. Болезнь развивается внезапно, вначале появляются признаки фарингита, затем силь­ные головные боли, температура тела повышается до высоких цифр, присое­диняется рвота, появляются и бурно нарастают нарушения сознания (оглу­шенность – сопор – кома). При обследовании выявляются признаки острого гнойного менингита в сочетании с очаговой симптоматикой, связанной с развитием энцефалита. Давление СМЖ повышено незначительно, цитоз до (500-1000)•106/л нейтрофилов, белка 6-12 г/л; по сравнению с бактери­альными менингоэнцефалитами уровень белка выше, а плеоцитоз ниже. При микроскопии ликвора можно обнаружить амеб. При исследовании крови выяв­ляются высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Распознавание затруднено из-за редкости заболевания и малой осведом­ленности о нем врачей. В большинстве описанных случаев диагноз устанавли­вался посмертно. Диагностическое значение имеют эпидемиологические дан­ные (купание больных за 3-7 дней до заболевания в пресноводных водоемах с илистым дном, где обитают свободноживущие амебы, сезонность: июль – август). Без этиотропного лечения амфотерицином В течение болезни бурное с летальным исходом (свыше 90 %) на 2-7-й день болезни.

Для паразитологического подтверждения диагноза необходимо выделение культуры амеб родов Naegleria или Acanthamoeba. С этой целью СМЖ, а также кусочки тканей головного мозга (посмертно) высевают на агар, засе­ленный бактериями. Используются также культуры тканей, применяется метод интрацеребрального заражения мышей. Разработаны серологические методы диагностики (РСК, РФА).

Пфейфферовский менингит (инфлюэнц-менингит). Заболевают, как пра­вило, дети в возрасте до 2-3 лет, редко молодые лица. Болезнь выявляется у 8-30% детей, больных гнойными менингитами. Возбудитель – палочка Пфейффера (Haemophilus influenzae), часто обитает на слизистой оболочке верхних дыхательных путей у здоровых людей и при снижении сопротивляе­мости организма может вызывать различные заболевания – пневмонию, менингит и др.

У детей начало заболевания чаще подострое: постепенно нарастает температура тела, появляются нерезко выраженные оболочечные симптомы, головная боль, тошнота, рвота, определяются очаговые неврологические симп­томы, периодически возникают судороги. Болезнь обычно принимает затяж­ное течение, с волнообразными периодами ухудшения и улучшения, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с туберкулезным ме­нингитом. Могут выявляться признаки обезвоживания, синдром церебральной гипотензии и симптомы субдурального выпота. Изредка у детей наблюдаются острые септические формы инфлюэнц-менингита с летальным исходом на 2-3-й день болезни.