Тема: Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с менингеальным синдромом (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней

Предмет: Инфекционные болезни

ТЕМА:

РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

Учебно-методическая разработка

для преподавателей и студентов лечебного факультета

Ташкент – 2012 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»

проректор по учебной работе

профессор

__________________________

«____»____________2012 г.

Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней

Предмет: Инфекционные болезни

ТЕМА:

РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

Учебно-методическая разработка

для преподавателей и студентов лечебного факультета

«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»

на заседании ЦМК лечебного факультета протокол № ___ от _________ 2012 г. председатель ЦМК, профессор ___________________________

Ташкент – 2012 г.

ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

1. Место проведение занятия, оснащение

- аудитория;

- отделение воздушно-капельных инфекций;

- боксовое отделение;

- поликлиническое отделение;

- диагностическое отделение;

- приёмный покой;

- лаборатории (клиническая; биохимическая, бактериологическая, иммунологическая);

- ТСО: тематические больные с вирусными и бактериальными менингитами; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая программа; методические рекомендации для самоподготовки е практическим занятиям по инфекционным болезням, сценарии методов работы в малых группах; ситуационные задачи.

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов – 5

3. Цель занятия

- выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных заболеваний протекающей с менингеальным синдромом рационального использования лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов;

- при разборе темы как у постели конкретного больного, в лабораториях, так и в учебной аудитории, воспитывать интерес к специальности, стимулировать процесс самообразования, а также развивать чувства ответственности и сострадания к больному;

- на примере разбираемых тематических вопросов развивать научное мышление, стимулировать творческий подход к решению нестандартных клинических задач и возможность самостоятельного принятия решений. Развивать логическое мышление и умение выражать свои мысли на профессиональном языке.

Задачи

Студент должен знать:

- дифференциальную диагностику менингеального синдрома при распространенных инфекционных заболеваний;

- раннюю рациональную лабораторную диагностику инфекционных заболеваний с менингеальным синдромом;

- составление алгоритма диагностического поиска при наличии у больного признаки менингита и менингизма.

Студент должен уметь:

- провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного;

- дать характеристику менингеальному синдрому;

- сформировать предварительный диагноз на основании ранней и дифференциальной диагностики;

- назначить целенаправленное обследование;

- интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования;

- владеть клинической логикой принятия решения (сформировать окончательный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и прогноз);

- диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе;

- принять решение о необходимости отправления больного на консультацию или госпитализацию в соответствующий стационар;

- осуществить реабилитацию реконвалесцентов.

В результате проведенного занятия студент должен овладеть практическими навыками:

Навыки 1го порядка

- осмотр больного;

- определить менингеальные синдромы и признаки;

- взять кровь на серологические исследования;

- взять мазок из зева на бактериологические исследования;

- взять мазок из носа на бактериологические исследования.

Навыки 2го порядка

- интерпретация лабораторных данных;

- оказать необходимую помощь на догоспитальном этапе;

- провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге.

4. Мотивация

Частота встречаемости менингеального синдрома при инфекционных заболеваниях обуславливает необходимость знания врачом ВОП опорных клинико-лабораторных симптомов инфекционных заболеваний, при которых возможно развитие различных осложнений.

5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, патанатомией, патологической физиологией, аллергологией. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин.

6. Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

Синдромальный или этиологические недифференцированный диагноз менин­гита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекцион­ного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характе­ра, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении – психомоторное возбуждение, бред, галлю­цинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением созна­ния (оглушенность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия – повы­шенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым (све­тобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (за­труднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в ко­ленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского – верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автомати­ческим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригид­ность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в та­ком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как прояв­ление внутричерепной гипертензии.

При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловлен­ной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригид­ность мышц затылка. В этих случаях решающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мышц не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах вы­хода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылоч­ных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брю­шных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна проводиться с участием невропатолога. При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекцион­ных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догоспитальном этапе провести диф­ференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом.

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спин­номозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98-0,96 кПа), содержит (2-10)•106/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120-130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50% от уровня в сыворотке крови).

Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диаг­ностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, уровня бел­ка, концентрации сахара и хлоридов является первым этапом в дифферен­циальной диагностике менингитов.

Менингизм – состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой менингеальной симптоматики без воспалительных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до 300-400 мм вод. ст. (2,9-3,9 кПа), часто струей, однако содержание клеток, белка, хлоридов и сахара нормаль­ное. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ, менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и другими бо­лезнями (схема 1).